Załącznik nr 6 do Regulaminu konkursu nr RPWM.06.0.03-IZ.00-8-00/6 ( ) z 7 grudnia 06 r. Wzór Listy sprawdzającej do weryfikacji wymogów formalnych wyboru projektów w ramach Działania 6. Infrastruktura kultury, Poddziałania 6..3 Instytucje kultury ZIT bis Ełk Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko- Mazurskiego na lata 04-00 Lista sprawdzająca do weryfikacji wymogów formalnych wyboru projektów Numer wniosku: Wnioskodawca: Tytuł projektu: Pytania w liście sprawdzającej zostały dopasowane do wymogów formalnych. Lista sprawdzająca, w oparciu o którą wynik zapisywany jest w Karcie weryfikacji wymogów formalnych wyboru projektów określa pytania, które podlegają poprawie/uzupełniu. W przypadku spełnia pytań w zakresie wymogów formalnych wyboru projektów, wniosek będzie pozostawiony bez rozpatrzenia, a w liście sprawdzającej oraz Karcie weryfikacji wymogów formalnych zaznaczone zosta pole "NIE". L.p. Kompletność wniosku tak dotyczy numer wymogu Czy wniosek został złożony w formie wskazanej w Regulami konkursu/naboru: papierowej i elektronicznej? Czy suma kontrolna w wersji elektronicznej i papierowej jest tożsama? 3 Czy wydruk wersji papierowej wniosku zawiera wszystkie strony? 4 Czy wniosek złożony w wersji papierowej jest złożony w oryginale i jednej kopii lub w dwóch oryginałach? 5 Czy wniosek został sporządzony w języku polskim? 6 Czy oryginał wniosku złożonego na piśmie jest czytel podpisany lub parafowany wraz z imienną pieczątką pod Oświadczeniami pod koc wniosku o dofinansowa projektu przez osoby wymienione w pkt.3 upoważnione do podpisania umowy o dofinansowa projektu zgod z Regulaminem konkursu/naboru oraz Instrukcją wypełniania wniosku? Czy wniosek jest kontrasygnowany przez właściwą osobę zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? 7 8 Czy kopia wniosku złożonego w wersji papierowej jest potwierdzona za zgodność z oryginałem zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? 9 Czy Punkt.9 wniosku wypełniono zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? Czy Punkt.0 wniosku wypełniono zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? 0 Czy Punkt. wniosku wypełniono zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? Czy Punkt. wniosku "Nazwa Wnioskodawcy" wypełniono zgod z wpisem do rejestru lub ewidencji właściwych dla formy organizacyjnej Wnioskodawcy? Czy w Punkcie. wniosku wskazano typ właściwy dla Wnioskodawcy? 3 4 Czy w Punkcie.3 wniosku wybrano właściwą formę prawną Wnioskodawcy? 5 Czy w Punkcie.4 wniosku wybrano właściwą dla Wnioskodawcy formę własności? 6 Czy dane określone w Punkcie.5 wniosku dotyczące PKD są spójne z numerami wpisanymi w KRS/CEiDG oraz innymi ewidencjami? Czy Punkt.6 wniosku wypełniono zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? 7 8 Czy dane w Punkcie.7 wniosku są spójne z załącznikiem nr 9 Oświadcze VAT? 9 Czy Punkt.8 wniosku wypełniono zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? 0 Czy Punkt.9 wniosku uzupełniono o nr REGON? Czy Punkt.0 wniosku uzupełniono o nazwę i numer dokumentu rejestrowego (np. KRS)? Czy w Punkcie. wniosku wskazano adres siedziby Wnioskodawcy? 3 4 Czy w Punkcie. wniosku wskazano adres do korespondencji (w przypadku gdy jest on inny niż adres siedziby Wnioskodawcy)? Czy prawidłowo wypełniono Punkt.3 wniosku dotyczący osób praw upoważnionych do podpisania umowy o dofinansowa projektu? Czy w Punkcie.4 wniosku wpisano dane osoby/osób upoważnionych do kontaktów w ramach projektu? 5 Czy dla projektów, które będą realizowane przez inny podmiot niż Wnioskodawca prawidłowo wypełniono Punkt.5 6 wniosku?
Czy wypełniono Punkt.6 wniosku w przypadku, gdy projekt realizowany jest w formule partnerstwa? 7 8 Czy w części III wniosku prawidłowo wypełniono pola dotyczące: 9 30 3 3 33 34 35 36 37 38 39 40 4 4 43 44 45 46 47 48 49 - tytułu projektu (Punkt 3.)? - okresu realizacji projektu (Punkt 3.)? - opisu projektu (Punkt 3.3)? - celów projektu w odsieniu do celów RPO WiM na lata 04-00 (Punkt 3.4)? - funkcjonowania projektu w okresie trwałości (Punkt 3.5)? - powiązań ze strategiami (Punkt 3.6)? - typu projektu (Punkt 3.7)? - pomocy publicznej (Punkt 3.8)? - programu pomocowego, w jakim ma być realizowany projekt (Punkt 3.9)? - instrumentów finansowych (Punkt 3.0)? - zakresu interwencji (dominującego) (Punkt 3.)? - zakresu interwencji (uzupełniającego) (Punkt 3.)? - formy finansowania (Punkt 3.3)? - typu obszaru realizacji (Punkt 3.4)? - terytorialnych mechanizmów wdrażania (Punkt 3.5)? - grup projektów (Punkt 3.6)? - rodzaju działalności gospodarczej (Punkt 3.7)? - realizacji projektu w ramach inteligentnych specjalizacji (Punkt 3.8)? - PKD wiodącego projektu ( Punkt 3.9)? - komplementarności oraz powiązań z innymi projektami (Punkt 3.0)? - zezwoleń na realizację inwestycji drogowej/pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy (Punkt 3.)? Czy daty wymaganych zezwoleń/pozwoleń/zgłoszeń budowy są zgodne z załączonymi dokumentami? Czy w częsci IV wniosku wypełniono pola dotyczące miejsca realizacji projektu? 50 Czy w części V wniosku wybrano wszystkie możliwe do realizacji wskaźniki zgodne z typami przedsiewzięć określonymi w Szczegółowym Opisie Osi Priorytetowych RPO WiM w danym działaniu/poddziałaniu oraz Regulami 5 konkursu/naboru? - Czy popraw określono rok bazowy oraz kolejne lata? 5 - Czy podano wartości wskaźników wg stanu istjącego w każdym roku realizacji (narastająco lub malejąco 53 w zależności od charakteru wskaźnika)? - Czy wartości wskaźników produktu i rezultatu podano tylko dla lat realizacji projektu (najdalej do roku zakończenia 54 realizacji rzeczowej projektu)? - Czy w przypadku, gdy wskaźnik rezultatu może być podany wyłącz dla lat realizacji projektu, wpisano wartość wskaźników w kolum przypadającej na rok po zakończeniu realizacji projektu oraz czy w takiej sytuacji w polu Opis wskaźnika oraz metodologia jego pomiaru" znalazło się odpowied uzasad? 55 - Czy w przypadku zaistnia powyższej sytuacji, dla pozostałych wskaźników, w tych latach, powtórzono wartości z 56 roku zakończenia realizacji rzeczowej projektu? - Czy podano prawidłowe źródło pozyskania informacji o wskaźnikach ( może to być Studium wykonalności/ Biznes 57 plan)? 58 59 60 6 6 Czy część V "Lista mierzalnych wskaźników projektu" wniosku jest spójna z Punktem: "3. Okres realizacji projektu" (poza projektami, w których z uzasadnionych przyczyn ma możliwości wykazania wskaźników rezultatu w roku zakończenia realizacji projektu)? Czy w części VI wniosku wypełniono pola dotyczące zakresu rzeczowo - finansowego zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? Czy w części VII wniosku wypełniono pola dotyczące źródeł finansowania projektu zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? Czy w części VIII wniosku wypełniono pola dotyczące zgodności projektu z politykami horyzontalnymi UE zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? Czy w części IX wniosku wypełniono pola dotyczące przystosowania się do zmian klimatu i łagodzenia zmiany klimatu zgod z Instrukcją wypełniania wniosku? Czy w części X wniosku wypełniono pola dotyczące postępowań/zamówień publicznych zgod z Instrukcją wypełniania 63 wniosku? Czy w Oświadczeniach Wnioskodawcy: 64 65 66 - Zawarto podpisy osoby lub osób zgod z punktem.3 i Instrukcją wypełniania wniosku? - Czy data pod oświadczeniami Wnioskodawcy jest sprzed dnia lub z dnia złożenia wniosku/uzupełnia wniosku o dofinansowa projektu? Zał. Nr Studium wykonalności Kompletność załączników tak dotyczy numer wymogu
Czy zostało załączone Studium Wykonalności? 67 68 Czy Studium Wykonalności zostało przygotowane zgod z Instrukcją wypełniania załączników oraz Instrukcją sporządzania studium wykonalności? Zał. nr. Formularz w zakresie oceny oddziaływania na środowisko Czy dołączono formularz/ formularze do wniosku o dofinansowa w zakresie OOŚ? 69 70 Czy dołączono dokumenty wskazane w formularzu/ formularzach do wniosku o dofinansowa w zakresie OOŚ z postępowania OOŚ (jeżeli dotyczy)? Czy formularz dotyczy właściwego projektu? 7 7 Czy dołączono dokumenty dotyczące przeprowadzenia strategicznej oceny oddziaływania na środowisko (dotyczy LPR, strategii niskoemisyjnej lub innych dokumentów spełniających jej wymogi)? Zał. nr. Deklaracja organu odpowiedzialnego za monitorowa obszarów Natura 000 Czy dołączono Zaświadcze organu odpowiedzialnego za monitorowa obszarów Natura 000? 73 Czy Zaświadcze zostało wydane przez uprawniony organ? 74 Czy Zaświadcze dotyczy właściwego projektu? 75 76 Czy dołączono mapę dotycząca obszarów Natura 000 opatrzoną pieczątką RDOŚ? Zał. nr.3 Deklaracja właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną 77 Czy dołączono deklarację właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną? 78 Czy formularz dotyczy właściwego projektu? Zał. nr.4 Tabela dotycząca przestrzegania przez aglomeracje będące przedmiotem Wniosku przepisów dyrektywy dotyczącej oczyszczania ścieków komunalnych 79 Czy Wnioskodawca realizujący projekt w sektorze usług zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków komunalnych przedłożył prawidłowo sporządzony załącznik? Zał. nr.5 Oświadcze o zaleganiu z informacją wobec rejestrów prowadzonych w Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska 80 Czy dołączono Oświadcze o zaleganiu z informacją wobec rejestrów prowadzonych w Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska, sporządzone zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. nr 3. Kopia decyzji o warunkach zabudowy 8 Czy dołączono kopię decyzji o warunkach zabudowy, czy dotyczy ona zakresu projektu? Zał. nr 3. Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego 8 Czy dołączono kopię decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego, czy dotyczy ona zakresu projektu? Zał. nr 3.3 Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Czy dołączono kopię wypisu (dopuszczalne jest dołącze uchwały)? 83 84 Czy dołączono wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego pozwalający ustalić miejsce realizacji projektu oraz numery działki/działek na których realizowany ma być projekt? Zał. nr 4. Kopia decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej Czy dołączono kopię decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej? 85 86 Czy załączone decyzja/je są starsze niż trzy lata, chyba że prace zostały już rozpoczęte, czy dotyczą zakresu projektu? Czy załączona decyzja dotyczy zakresu projektu? 87 Czy załączona decyzja jest spójna z wyciągiem z dokumentacji technicznej i oświadczem o prawie do dysponowania 88 ruchomością na cele budowlane? Zał. nr 4. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy 89 Czy załączone pozwolenia/e na budowę są starsze niż trzy lata, chyba że prace budowlane zostały już rozpoczęte, czy dotyczą zakresu projektu? Czy dołączono zgłosze budowy? 90 Zał. nr 5 Wyciąg z dokumentacji technicznej 9 9 93 Czy dla projektów infrastrukturalnych załączono wyciąg z projektu budowlanego w postaci kopii stron dokumentacji technicznej zawierającej: numery tomów (jeżeli dotyczy), tytuły, autorów opracowań wraz z numerami uprawń i podpisami oraz opis techniczny z dokumentacji? Czy w przypadku projektów drogowych załączono dodatkowo plan sytuacyjny drogi oraz przekroje poprzeczne i podłużne? Czy w przypadku projektów polegających na zakupie środków trwałych dołączono plan, na którym określono w sposób przybliżony (pomieszcze, kondygnacja) rozmieszcze sprzętu? Zał. nr 6 Oświadcze o prawie dysponowania ruchomością na cele budowlane 94 Czy załączono oświadcze o prawie dysponowania ruchomością na cele budowlane? 95 Czy numery działek i obrębów wymienione w oświadczeniu są zgodne z numerami wymienionymi w pozostałych załącznikach? Czy dołączono dokumenty potwierdzające prawo Beneficjenta do ruchomości w okresie trwałości projektu? 96
Zał. nr 7 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role partnerów w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków RPO WiM 04-00 (jeżeli dotyczy) 97 Czy dołączono umowę/porozumie zawartą przez wszystkich partnerów projektu? 98 Czy dokument określający role podmiotów w realizacji projektu jest podpisany przez wszystkich partnerów? Zał. nr 8 Dokument określający status prawny Wnioskodawcy, tj. dokument rejestrowy. 99 Czy dołączony dokument rejestrowy: 00 0 0 03 - dotyczy Wnioskodawcy? - jest aktualny (tzn. starszy niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku)? - czy jest spójny z częścią II wniosku? - czy dołączono dokumenty rejestrowe partnerów (jeśli dotyczy)? Zał. nr 9 Oświadcze VAT 04 05 Czy oświadcze o posiadaniu/posiadaniu statusu podatnika VAT jest zgodne ze wzorem, zostało prawidłowo wypełnione i zawiera wszystkie zbędne dane? Czy oświadcze zostało złożone przez wszystkie podmioty realizujące projekt oraz podmioty zaangażowane w realizację projektu na podstawie umowy partnerskiej, porozumienia administracyjnego itp.? Zał. 0 Harmonogram rzeczowo - finansowy realizacji projektu 06 Czy załączono harmonogram rzeczowo - finansowy realizacji projektu? 07 08 Czy kategorie kosztów są zgodne z zasadami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 04-00 oraz Wytycznych Programowych dla danego Działania/Poddziałania? Czy suma podkategorii w ramach danego kosztu jest spójna z poszczególnymi zadaniami (kategoriami kosztów wskazanymi w części VI wniosku)? 09 Czy wydatki wykraczają poza terminy realizacji projektu wskazane w punkcie 3. wniosku? Zał. nr Kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, że Wnioskodawca działa w celu osiągania zysku ( dotyczy przedsiębiorców) 0 Czy została dołączona poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca że Wnioskodawca/Partner działa w celu osiągnięcia zysku lub przeznacza zysk na cele statutowe? Czy w przypadku realizacji projektu przez kilka podmiotów działających w celu osiągnięcia zysku lub przeznaczających zysk na cele statutowe, złożono właściwe dokumenty dotyczące wszystkich podmiotów? Zał. nr Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie bądź Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Czy dołączony został właściwy formularz przez Wnioskodawcę? Czy formularz jest wypełniony prawidłowo i czy zawiera wszystkie zbędne dane? 3 Zał. nr 3 Oświadcze o otrzymaniu/otrzymaniu pomocy de minimis 4 5 Czy oświadcze o wielkości otrzymanej pomocy de minimis obejmuje okres bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych oraz czy jest zgodne ze wzorem, zostało prawidłowo wypełnione i zawiera wszystkie zbędne dane? Zał. nr 4. Bilans, rachunek zysków i strat lub inne Czy dołączono odpowied dokumenty zbędne do finansowej oceny Wnioskodawcy i partnerów (jeśli dotyczy) zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. nr 4. Kopia odpowiedgo PIT/CIT 6 7 8 9 0 Czy dołączono kopie odpowiednich PIT/CIT zbędne do finansowej oceny Wnioskodawcy i partnerów ( jeśli dotyczy) zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. nr 4.3 Opinia składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z wykonania budżetu za ostatni rok lub Uchwała RIO bądź Oświadcze w sprawie dostarczenia sprawozdania z RIO Czy załączona została opinia składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z wykonania budżetu za poprzedni rok lub Uchwałę RIO (dla każdego z podmiotów partycypujących finansowo) i czy jest to opinia pozytywna? Czy w przypadku gdy Wnioskodawca posiada opinii lub uchwały RIO, zostało złożone oświadcze o dostarczeniu właściwego dokumentu IOK? Zał. Nr 5 Promesa kredytowa/umowa kredytowa//promesa leasingu, w przypadku przedsiębiorców, którzy realizację projektu finansować będą z kredytu lub leasingu Czy w przypadku Wnioskodawców finansujących realizację inwestycji, w tym wkładu własnego, ze środków pochodzących z kredytu/leasingu dołączono promesę/umowę kredytową/promesę leasingu w wysokości spójnej ze źródłami finansowania podanymi w studium wykonalności? Zał. nr 6 Oświadcze Wnioskodawcy dotyczące zakazu podwójnego finansowania inwestycji. Czy oświadcze jest zgodne ze wzorem, zostało prawidłowo wypełnione i zawiera wszystkie zbędne dane, zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. nr 7 Oświadcze o wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowa Czy Oświadcze dotyczy właściwego podmiotu, jest zgodne ze wzorem, zostało prawidłowo wypełnione i zawiera wszystkie zbędne dane, zgod z Instrukcją wypełniania załączników?
Zał. nr 8 Oświadcze o spełnianiu kryteriów MŚP Czy Oświadcze dotyczy właściwego podmiotu, jest zgodne ze wzorem, zostało prawidłowo wypełnione i zawiera wszystkie zbędne dane, zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. nr 9 Oświadcze dotyczące danych osobowych 3 4 Czy Wnioskodawca przedłożył Oświadcze dotyczące danych osobowych, wypełnione zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. Nr 0 Oświadcze Wnioskodawcy dotyczące wyboru partnerów spoza sektora finansów publicznych Czy Wnioskodawca przedłożył Oświadcze dotyczące wyboru partnerów spoza sektora finansów publicznych, wypełnione zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. nr Oświadcze dotyczące odprowadzania podatków na tere województwa warmińsko-mazurskiego 5 6 7 8 9 Czy Wnioskodawca przedłożył Oświadcze dotyczące odprowadzania podatków na tere województwa warmińskomazurskiego, wypełnione zgod z Instrukcją wypełniania załączników? Zał. Nr Oświadcze Wnioskodawcy dotyczące stosowania klauzul społecznych w zamówieniach Czy Wnioskodawca przedłożył Oświadcze dotyczące stosowania klauzul społecznych w zamówieniach, wypełnione zgod z Instrukcją wypełniania załączników? ZAŁ. INNE Czy Wnioskodawca dołączył wyciąg z programu rewitalizacji (tj. kopię aktualnej uchwały przyjmującej program rewitalizacji, kopię listy planowanych, podstawowych projektów i przedsięwzięć rewitalizacyjnych wraz z ich opisami)? Czy Wnioskodawca dołączył oświadcze gminy potwierdzające wpisa się projektu w założenia programu rewitalizacji? Czy Wnioskodawca przedłożył Rekomendację dla projektu wydaną przez Związek Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Ełk/Elbląg (ZIT MOF Ełk/Elbląg)? 30 Czy każdy załącznik do oryginału wniosku zawiera: 3 3 czytelne podpisy (lub parafy z imienną pieczątką) na pierwszej stro przez osobę upoważnioną do podpisania umowy o dofinansowa realizacji projektu (określoną w punkcie.3 wniosku)? gdy załącznik stanowi kserokopia dokumentu, np. pozwolenia na budowę, załącznik jest poświadczony za zgodność z oryginałem przez osobę określoną w punkcie.3 wniosku o dofinansowa realizacji projektu na pierwszej stro, zgod z opisem zawartym w instrukcji? 33 Czy każdy załącznik do kopii wniosku zawiera: 34 35 36 poświadcze za zgodność z oryginałem (pieczątka za zgodność z oryginałem, oraz czytelny podpis lub pieczątka imienna i parafa) na pierwszej stro przez jedną z osób upoważnionych do podpisania umowy o dofinansowa realizacji projektu (określone w punkcie.3 wniosku) lub osobę podpisującą wniosek lub inną osobę posiadającą upoważ do potwierdzania zgodności dokumentów z oryginałem lub parafować dokument na każdej stro (parafka wraz z imienną pieczątką i datą poświadczenia). gdy załącznikiem do kopii wniosku jest oryginalny dokument; czytel podpisany (lub parafę z imienną pieczątką) na pierwszej stro przez osobę upoważnioną do podpisania umowy o dofinansowa realizacji projektu (określoną w punkcie.3 wniosku lub osobę podpisującą wniosek). Czy dodatkowy/e załącznik/i został/y przygotowany/e zgod z Instrukcją wypełniania załączników do wniosku o dofinansowa projektu? 37 Czy dołączono płytę CD lub inny nośnik elektroniczny zawierający wniosek o dofinansowa wraz załącznikami? 38 Czy wraz z wnioskiem złożono wszystkie wymagane załączniki zgod z Regulaminem konkursu/naboru oraz Instrukcją wypełniania załączników? 39 Czy wniosek o dofinansowa projektu oraz załączniki są spójne? osoba sprawdzająca : data: podpis: