Warszawa 17-02-2015 Związek Pracodawców Służby Zdrowia Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Szanowny Pan Przemysław Daroszewski O P I N I A P R A W N A na temat: problematyki rozliczania świadczeń specjalistycznych w aspekcie przepisów zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. I. Przedmiot opinii. Przedmiotem niniejszej opinii jest udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy w związku z brzmieniem zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, które mówi o ocenie przedstawionych wyników badań i konieczności wykazania (nie wykonania) procedur można w rozliczeniu uwzględnić diagnostykę (np. radiologiczną) wykonaną przez lekarza POZ przed skierowaniem do specjalisty? Opinia zawiera odpowiedzi na pytania sformułowane na gruncie przedstawionego opiniującemu stanu faktycznego. Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski 00-490 Warszawa; ul Wiejska 12/ IV p., mail: kancelariajaniszewski@iuz.org.pl; www.kancelariajaniszewski.pl
II. Stan faktyczny. Niniejsza opinia została sporządzona w oparciu o stan faktyczny przedstawiony przez Zlecającego sporządzenie opinii. Zlecający sporządzenie opinii wskazał, iż zgodnie z przepisami zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna: świadczenie specjalistyczne jest to świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy lub ocenę przebiegu leczenia, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach, świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe jest to świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych). Zgodnie z Załącznikiem nr 7 konstrukcja budowania porady do rozliczenia np. W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu konieczne jest wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1, konieczne jest wykazanie co najmniej jednej procedury z listy W2, konieczne jest wykazanie do 2 procedur oznaczonych tym samym kodem z listy W5. LOW NFZ stoi na stanowisku, iż w rozliczeniu można posłużyć się wyłącznie tymi wynikami, które zostały przez specjalistę zlecone i opłacone. 2
III. Stan prawny. Niniejsza opinia sporządzona została w oparciu o przepisy następujących aktów prawnych: 1. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027), 2. ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 ze zm.), 3. zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. IV. Analiza prawna i wnioski. Przechodząc do analizy przedstawionego problemu należy wskazać, co następuje. Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust.1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał Zarządzenie nr 79/2014/DSOZ z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Przepisy cytowanego Zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna definiują pojęcia: świadczenia specjalistycznego oraz świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego. Zgodnie z przepisem 2 ust. 1 pkt 28) świadczenie specjalistyczne jest to świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy lub ocenę przebiegu leczenia, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach: a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych), terapeutycznych, rehabilitacyjnych według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub 3
c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy, lub d) wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z art. 32a ustawy. Z kolei, zgodnie z przepisem 2 ust. 1 pkt 29) cytowango Zarządzenia Prezesa NFZ świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe jest to świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące: a) podjęcie decyzji diagnostycznej określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10, oraz b) podjęcie decyzji terapeutycznej w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą, oraz c) wskazanie dalszego trybu opieki, w odniesieniu do podjętej decyzji spośród następujących trybów: - dalsze leczenie w POZ, - pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej, - skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny, - skierowanie do szpitala, albo - zakończenie leczenia specjalistycznego, oraz d) przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/poz, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia, oraz e) w uzasadnionych medycznie przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy. Dodać także należy, iż przepisy cytowanego Zarządzenia Prezesa NFZ definiują także: świadczenie specjalistyczne receptowe jako świadczenie, o którym mowa w art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.) oraz specjalistyczne świadczenie zabiegowe, które zgodnie z 2 ust. 1 pkt 26) Zarządzenia stanowi procedurę zabiegową rozumianą jako czynność realizowaną na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych. 4
Świadczeniem pohospitalizacyjnym nazywamy zgodnie z 2 ust. 1 pkt 27) cytowanego Zarządzenia Prezesa NFZ świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych, uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach: a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych), terapeutycznych według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ust. 1-4 ustawy. Ponadto, zwrócić należy także uwagę na załączniki do ww. zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. Zlecający sporządzenie opinii wskazywał na sformułowania użyte w treści załącznika nr 7 do ww. Zarządzenia. Istotnie, przyznać należy iż w przypadku świadczenia specjaliztycznego 2 go stopnia mowa jest wykazaniu świadczeń, a nie wykonaniu. Dokonując wykładni cytowanych powyżej regulacji, zacząć należy od metody językowej (logiczno językowej), która jak sama nazwa wskazuje opiera się na literalnym brzmieniu analizowanej regulacji i której co do zasady przyznawane jest w judykaturze pierwszeństwo (zob. np. uchwała Sądu Najwyższego z dnia 16 marca 2000 r. (sygn. akt: I KZP 53/99), uchwała Sądu Najwyższego z dnia 15 marca 2006 r. (sygn. akt: II UZP 4/06), wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 maja 1998 r. (sygn. akt: I CKN 664/97), wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 czerwca 2000 r. (sygn. akt: K 25/99). Problem interpretacyjny, jaki zaistniał na gruncie wykładni cytowanych przepisów sprowadza się do rozumienia użytych pojęć posiadane oraz przedstawione. Zlecający sporządzenie opinii zwraca uwagę na to, że w treści ww. zarządzenia posłużono się pojęciami posiadane oraz przedstawione wyniki badań. Zlecający sporządzenie opinii wskazuję, iż zarządzenie nie stanowi wprost, iż mają być to badania wykonane przez świadczeniodawcę. 5
Odnosząc się do tego stanowiska wskazać należy, iż nie sposób uznać je za zasadne. Posłużenie się pojęciami posiadane oraz przedstawione w żadnym razie nie może stanowić o tym, jak należy rozliczać wykonane świadczenia. Wyrażenie te użyte zostały jedynie przy formułowaniu ogólnej definicji świadczenia specjalistycznego, nie uwzględniając przy tym elementów mających wpływ na rozliczenie porady. Oczywistym jest, iż lekarz udzielający świadczenia może podejmować decyzje diagnostyczne oraz terapeutyczne zarówno na podstawie badań wykonanych przez siebie, jak i badań posiadanych i przedstawionych przez pacjenta. Tak też należy rozumieć znaczenie wskazanych wyrażeń w tym kontekście. Zdaniem sporządzającego niniejszą opinię, cytowane przepisy świadczą więc jedynie o tym, iż przy wykonywaniu świadczeń specjalistycznych lekarz może posługiwać się posiadanymi lub przedstawionymi (a więc nie zleconymi przez tego lekarza) wynikami badań. Mając więc na względzie w pierwszej kolejności zasady wykładni metody językowej (logiczno językowej), która jak już wskazano - opiera się na literalnym brzmieniu analizowanej regulacji trzeba stwierdzić iż wykorzystanie w treści cytowanego zarządzenia pojęcia: posiadane i przedstawione w żadnym razie nie wskazują na to, iż możliwym jest uwzględnienie przy rozliczeniu świadczeń wykonanych przed skierowaniem do specjalisty. Analiza językowa tych zapisów wskzuje jedynie na to, iż przy udzielaniu świadczeń badania takie a więc posiadane i przedstawione mogą być wykorzystane. Analogiczne wnioski wyciągnąć można dokonując wykładni przedmiotowego przepisu przy pomocy metody systemowej oraz funkcjonalnej. Wykładnia systemowa polega na ustaleniu znaczenia interpretowanej normy w kontekście obowiązującego systemu prawa. Przyjmuje się, iż znaczenie przepisu nie może być sprzeczne z ogólnymi zasadami danego systemu prawa, a jednocześnie musi być zgodne z regułami danej części (gałęzi) systemu, prawa. Dokonując wykładni funkcjonalnej należy ustalić znaczenie interpretowanej normy w aspekcie jej kontekstu funkcjonalnego. Kierować należy się przede wszystkim celem, który przyświecał ustanowieniu danej normy prawnej koncentrując się na zbadaniu kontekstu, w jakim została ona wydana. Interpretując daną normę, trzeba przede wszystkim ustalić, jaki cel chciał osiągnąć ustawodawca, wprowadzając ją w życie. 6
Analizując przedmiotową normę w tym aspekcie, trzeba zacząć od wskazania, iż nauka prawa wykształciła pewną kategorię dyrektyw wykładni, tzw. domniemania interpretacyjne. Jednym z najczęściej przywoływanych domniemań jest domniemanie racjonalności prawodawcy i wynikające z niego - domniemanie, że prawodawca nie stanowi norm sprzecznych. Istota wskazanej dyrektywy interpretacyjnej opisana została w postanowieniu Sądu Najwyższego z dnia 22 czerwca 1999 r. (sygn. akt: I KZP 19/99) w którym Sąd stwierdził, że fundamentalne reguły wykładni przepisów prawnych za punkt wyjścia przyjmują założenie - rzecz jasna idealizujące - o racjonalnym prawodawcy, a więc takim ustawodawcy, który tworzy przepisy w sposób sensowny, racjonalny i celowy, znając cały system prawny i nadając poszczególnym słowom i zwrotom zawsze takie same znaczenie, nie zamieszczając jednocześnie zbędnych sformułowań. Z domniemania racjonalności orzecznictwo i doktryna wyprowadzają cały szereg bardziej szczegółowych reguł, takich jak założenie, że prawodawca nie stanowi norm sprzecznych, norm zawierających luki lub zbędnych, dąży do społecznie aprobowanych celów, liczy się z konsekwencjami empirycznymi podejmowanych decyzji. (Analogiczne stanowisko zajmuje Trybunał Konstytucyjny, por. np. orzeczenie TK z dnia 25 lutego 1992 r., (sygn. akt: K. 3/91), uchwała TK z dnia 25 stycznia 1995 r. (sygn. akt: W 14/94). Przyjmując domniemanie racjonalności prawodawcy i wynikające z niego - domniemanie, że prawodawca nie stanowi norm sprzecznych, a także mając na uwadze wykładnie systemową przedmiotowych regulacji wskazać należy, iż gdyby przyjąć rozumienie przedmiotowych regulacji proponowane przez zlecającego sporządzenie opinii doprowadziłoby to do wewnętrznej sprzecznośći przepisów Zarządzenia a nadto sprzeczności regulacji Zarządzenia z przepisami rangi ustawowej. W tym zakresie warto w pierwszej kolejności wskazać na przepis 15 ust. 9 cytowanego powyżej zarządzenia, zgodnie z którym w raporcie statystycznym nie wykazuje się procedur (badań), które nie zostały zlecone i sfinansowane przez świadczeniodawcę w ramach świadczenia. Podobnie, możliwość rozliczenia wykonanych wcześniej badań nie wynika z załącznika nr 7 do cytowanego zarządzenia Prezesa NFZ. Pojęcie wykazanie nie może być przeciwstawiane pojęciu wykonania. Biorąc pod uwagę reguły wykładni językowej, należy to tłumaczyć jako wykazanie wykonanych świadczeń (a nie jakichkolwiek). Pojęcie wykazanie w tym przypadku odnosi się do konieczności wskazania (sprawozdania) danych procedur medycznych, określonych w katalogu, w raporcie sprawozdawczym do NFZ. 7
Zgodnie z tą interpretacją, nie jest możliwym przedstawienie w raporcie rozliczeniowym procedur (badań), które nie zostały przez świadczeniodawcę zlecone i sfinansowane. Zasada ta wynika z ogólnych regulacji systemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wydaje się, iż jest oczywistym i nie wymaga szerszych tłumaczeń to, że świadczeniodawca ma prawo do sprawozdania wykazania jedynie świadczeń, które wykonał. Posłużenie się przez prawodawcę pojęciem wykazanie wynika z reguł techniki legislacyjnej. Żaden z przepisów przedmiotowego zarządzenia Prezesa NFZ, bądź też obowiązujacych ustaw nie prowadzi do konstatacji, ab pojęcie wykazania można było przeciwstawiać pojęciu wykonania. V. Podsumowanie i wnioski końcowe opinii. Odpowiadając wprost na zadane pytanie, wskazać należy iż w przedstawionym sporze rację przyznać należy OW NFZ. Z Cytowanych przepisów zarządzenia Prezesa NFZ w żadnym razie nie wynika, iż w rozliczeniu świadczeniodawca może uwzględnić diagnostykę (np. radiologiczną) wykonaną przez lekarza POZ przed skierowaniem do specjalisty, a nie przez świadczeniodawcę. Opinię sporządził mec. Patryk Starosławski 8