UCHWAŁA NR XXIX/145/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIX/145/16 RADY GMINY ŚWIESZYNO z dnia 27 października 2016 r. zmieniająca uchwałę w sprawie kreślenia wzrów frmularzy infrmacji i deklaracji pdatkwych Na pdstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. samrządzie gminnym ( Dz.U. z 2016 r. pz. 446 i 1579 ) w związku z art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. pdatkach i płatach lkalnych ( Dz.U. z 2016 r. pz. 716 i 1579 ) art. 6a ust.11 ustawy z dnia 15 listpada 1984 r. pdatku rlnym ( Dz. U. z 2016 r. pz. 617 i 1579) raz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. pdatku leśnym (Dz.U. z 2016 r. pz. 374 i 1579 ) uchwala się c następuje: 1. W uchwale Nr XVII/81/15 Rady Gminy Świeszyn z dnia 26 listpada 2015 r. w sprawie kreślenia wzrów frmularzy infrmacji i deklaracji pdatkwych (Dz. Urz. Wj. Zachdnipmrskieg pz. 5443) wprwadza się następujące zmiany: 1) w 1 lit. a) załącznik Nr 1 trzymuje brzmienie jak załącznik Nr 1 d niniejszej uchwały ; 2) w 1 lit. b) załącznik Nr 2 trzymuje brzmienie jak załącznik Nr 2 d niniejszej uchwały ; 3) w 2 lit. a) załącznik Nr 5 trzymuje brzmienie jak załącznik Nr 3 d niniejszej uchwały; 4) w 2 lit. b) załącznik Nr 6 trzymuje brzmienie jak załącznik Nr 4 d niniejszej uchwały ; 5) w 3 lit. a) załącznik Nr 9 trzymuje brzmienie jak załącznik Nr 5 d niniejszej uchwały ; 6) w 3 lit. b) załącznik Nr 10 trzymuje brzmienie jak załącznik Nr 6 d niniejszej uchwały ; 2. Uchwała pdlega głszeniu w Dzienniku Urzędwym Wjewództwa Zachdnipmrskieg i wchdzi w życie p upływie czternastu dni d dnia głszenia. Przewdniczący Rady Gminy Świeszyn Stanisław Kmar Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 1

1. Numer Identyfikacji Pdatkwej Pesel lub NIP pdatnika (prwadząceg działalnść gspdarczą ) IN-1 1a. Numer Identyfikacji Pdatkwe- Pesel lub NIP współmałżnka (prwadząceg działalnść gspdarczą) 2. Nr dkumentu INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rk Załącznik Nr 1 d Uchwały Nr XXIX/146/16 Rady Gminy Świeszyn z dnia 27-10-2016r. Pdstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. pdatkach i płatach lkalnych (Dz. U. z 2016 r. pz. 716 ze zm.). Frmularz przeznaczny dla sób fizycznych będących właścicielami nieruchmści lub biektów budwlanych psiadaczami samistnymi nieruchmści lub biektów budwlanych użytkwnikami wieczystymi gruntów psiadaczami nieruchmści lub ich części alb biektów budwlanych lub ich części stanwiących własnść Skarbu Państwa lub jednstki samrządu terytrialneg. W terminie 14 dni d zaistnienia klicznści mających wpływ na pwstanie (wygaśnięcie) bwiązku pdatkweg lub wyskść pdatkwania. Organ pdatkwy właściwy ze względu na miejsce płżenia przedmitu pdatkwania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby rganu pdatkweg Wójt Gminy Świeszyn 76-024 Świeszyn 71 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Oklicznści pwdujące bwiązek złżenia infrmacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. infrmacja składana p raz pierwszy 2. krekta uprzedni złżnej infrmacji Data nabycia:. (akt ntarialnypstanwienie sądwe) Data zmiany (np. zmiana właścicielazmiana C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rdzaj pdmitu (zaznaczyć właściwy kwadrat pdkreślić właściwy pdmit): spsbu użytkwania przedmitów pdatkwania) 1. właściciel użytkwnik wieczysty lub psiadacz zależny (np. dzierżawca najemca) psiadacz samistny 2. współwłaściciel współużytkwnik wieczysty lub współpsiadacz zależny ( np. dzierżawca najemca ) współpsiadacz samistny D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisk (pdatnika) 7a. Nazwisk (współmałżnka) 8. Pierwsze imię drugie imię (pdatnika) 8a. Pierwsz imię drugie imię (współmałżnka) 9. Identyfikatr REGON 10. Numer PESEL (pdatnika) 10a. Numer PESEL (współmałżnka) 11. Data urdzenia (pdatnika) 12. Imię jca (pdatnika) 13. Imię matki (pdatnika) 11a. Data urdzenia (współmałżnka) 12a. Imię jca (współmałżnka) 13a. Imię matki (współmałżnka) D.2. ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli adres współmałżónka jest inny należy wpisać g w adresie krespndencyjnym) 14. Kraj 15. Wjewództw 16. Pwiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr dmu 20. Nr lkalu 21. Miejscwść 22. Kd pcztwy 23. Pczta D.3. ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania) 24. Kraj 25. Wjewództw 26. Pwiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr dmu 30. Nr lkalu 31. Miejscwść 32. Kd pcztwy 33. Pczta IN-1(1) 1/3 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 2

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związanych z prwadzeniem działalnści gspdarczej bez względu na spsób zakwalifikwania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pd wdami pwierzchniwymi stjącymi lub wdami pwierzchniwymi płynącymi jezir i zbirników sztucznych 1 3. Pzstałe grunty w tym: - zajęte na prwadzenie dpłatnej statutwej działalnści pżytku publiczneg przez rganizacje pżytku publiczneg 34. 35. 36. Pdstawa pdatkwania w m2 (ha) z dkładnścią d 1 ha m² 4. Niezabudwanych bjętych bszarem rewitalizacji którym mwa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. rewitalizacji ( Dz.U. pz.1777) i płżnych na terenach dla których miejscwy plan zagspdarwania przestrzenneg przewiduje przeznaczenia pd zabudwę mieszkaniwą usługwą alb zabudwę przeznaczeniu mieszanym bejmującym wyłącznie te rdzaje zabudwy jeżeli d dnia wejścia w życie teg planu w dniesieniu d tych gruntów upłynął kres 4 lat a w tym czasie nie zakńczn budwy zgdnie z przepisami prawa budwlaneg 2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 2 37. m² 1. Mieszkalne - gółem w tym kndygnacji wyskści: - d 140 d 220 m (zaliczyć 50% pwierzchni uzytkwej) - pwyżej 220 m 40. 2. Związane z prwadzeniem działalnści gspdarczej raz części budynków mieszkalnych zajęte na prwadzenie działalnści gspdarczej - gółem w tym kndygnacji - d 140 d 220 m (zaliczyć 50% pwierzchni użytkwej) - pwyżej 220 m 43. 44. 3. Zajęte na prwadzenie działalnści gspdarczej w zakresie brtu kwalifikwanym materiałem siewnym - gółem - d 140 d 220 m 45. (zaliczyć 50% pwierzchni użytkwej) w tym kndygnacji - pwyżej 220 m 46. 47. 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrwtnych w rzumieniu przepisów działalnści leczniczej zajętych przez pdmity udzielające tych świadczeń - gółem w tym kndygnacji - d 140 d 220 m (zaliczyć 50% pwierzchni użytkwej) - pwyżej 220 m 49. 5. Pzstałe w tym zajętych na prwadzenie dpłatnej statutwej działalnści pżytku publiczneg przez rganizacje pżytku publiczneg gółem w tym kndygnacji wyskści: - d 140 d 220 m (zaliczyć 50% pwierzchni uzytkwej) - pwyżej 220 m 52. 38. 39. 41. 42. Pdstawa pdatkwania w E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Budwle 53. 48. 50. 51. Pdstawa pdatkwania w zł z dkładnścią d 1 zł 32 zł F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (d niniejszej infrmacji dłączn) IN-1(1) 2/3 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 3

54. Liczba załączników ZN-1/A 55. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie G. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 56. Imię I Nazwisk (pdatnika) 57. Imię I Nazwisk (współmałżónka) 58. Data wypełnienia infrmacji (dzień - miesiąc - rk) raz pdpis (pieczęć) pdatnika/sby reprezentujacej pdatnika* 59. Data wypełnienia infrmacji (dzień - miesiąc - rk) raz pdpis (pieczęć) pdatnika/sby reprezentujacej pdatnika* (dzień - miesiąc - rk) (czytelny pdpis) (dzień - miesiąc - rk) (czytelny pdpis) H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 60. Uwagi rganu pdatkweg 61. Data (dzień - miesiąc - rk) 62. Pdpis przyjmująceg frmularz 1 Należy pdać z dkładnścią d czterech miejsc p przecinku. 2 Użyte w ustawie kreślenia znaczają: 1) budynek - biekt budwlany w rzumieniu przepisów prawa budwlaneg który jest trwale związany z gruntem wydzielny z przestrzeni za pmcą przegród budwlanych raz psiada fundamenty i dach; 2) budwla - biekt budwlany w rzumieniu przepisów prawa budwlaneg niebędący budynkiem lub biektem małej architektury a także urządzenie budwlane w rzumieniu przepisów prawa budwlaneg związane z biektem budwlanym które zapewnia mżliwść użytkwania biektu zgdnie z jeg przeznaczeniem; 3) grunty budynki i budwle związane z prwadzeniem działalnści gspdarczej - grunty budynki i budwle będące w psiadaniu przedsiębircy lub inneg pdmitu prwadząceg działalnść gspdarczą. D gruntów budynków i budwli związanych z prwadzeniem działalnści gspdarczej nie zalicza się: budynków mieszkalnych raz gruntów związanych z tymi budynkami; gruntów których mwa w art. 5 ust. 1 pkt 1 lit.b; budynków budwli lub ich części w dniesieniu d których zstała wydana decyzja stateczna rganu nadzru budwlaneg której mwa w art. 67 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Praw budwlane ( Dz.U. z 2013 r. pz. 1409 ze zm.) lub decyzja stateczna rganu nadzru górniczeg na pdstawie której trwale wyłączn budynek budwlę lub ich części z użytkwania. 4) działalnść gspdarcza - działalnść której mwa w ustawie z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej ( Dz.U. z 2015 r. pz. 584 i 699 ) z zastrzeżeniem ust.2 5) pwierzchnia użytkwa budynku lub jeg części - pwierzchnię mierzną p wewnętrznej długści ścian na wszystkich kndygnacjach z wyjątkiem pwierzchni klatek schdwych raz szybów dźwigwych; za kndygnację uważa się również garaże pdziemne piwnice sutereny i pddasza użytkwe; pwierzchnie pmieszczeń lub ich części raz części kndygnacji wyskści w świetle d 140 m d 220 m zalicza się d pwierzchni użytkwej budynku w 50 % a jeżeli wyskść jest mniejsza niż 140 m pwierzchnie tę pmija się. 6) działalnść rlnicza - prdukcję rślinną i zwierzęcą w tym również prdukcję materiału siewneg szkółkarskieg hdwlaneg raz reprdukcyjneg prdukcję warzywniczą rślin zdbnych grzybów uprawnych sadwnictw hdwlę i prdukcję materiału zardweg zwierząt ptactwa i wadów użytkwych prdukcję zwierzęcą typu przemysłweg fermweg raz chów i hdwlę ryb; 7) działalnść leśna - działalnść właścicieli psiadaczy lub zarządców lasów w zakresie urządzania chrny i zagspdarwania lasu utrzymywania i pwiększania zasbów i upraw leśnych gspdarwania zwierzyną pzyskiwania - z wyjątkiem skupu - drewna żywicy chinek karpiny kry igliwia zwierzyny raz płdów runa leśneg a także sprzedaż tych prduktów w stanie nieprzerbinym. 8) Za działalnść gspdarczą w rzumieniu ustawy pdatkach i płatach lkalnych nie uważa się: - działalnści rlniczej lub leśnej; - wynajmu turystm pki gścinnych w budynkach mieszkalnych znajdujących się na bszarach wiejskich przez sby ze stałym miejscem pbytu w gminie płżnej na tym terenie jeżeli liczba pki przeznacznych d wynajęcia nie przekracza 5 - działalnści której mwa w art. 3 pkt 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. swbdzie działalnści gspdarczej (Dz.U. z 2015 r. pz. 584 i 669) * nieptrzebne skreślić Puczenie: Zgdnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1995r. zasadach ewidencji i identyfikacji pdatników i płatników (Dz. U. z 2004r. Nr 269 pz. 2681 z późn. zm.) identyfikatrem pdatkwym jest numer PESEL w przypadku pdatników będących sbami fizycznymi bjętymi rejestrem PESEL nieprwadzących działalnści gspdarczej lub niebędących zarejestrwanymi pdatnikami pdatku d twarów i usług a numer NIP- w przypadku pzstałych pdmitów pdlegających bwiązkwi ewidencyjnemu którym mwa w art. 2.tejże ustawy. W przypadku pdpisania infrmacji przez pełnmcnika zgdnie z art. 80a ustawy Ordynacja pdatkwa ( Dz. U. z 2015 r. pz.613 ze zm.) pełnmcnictw składa się wraz z infrmacją. IN-1(1) 3/3 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 4

1. Numer Identyfikatra Pdatkweg składająceg Deklarację ( NIP lub Pesel) DN-1 2. Nr dkumentu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rk Załącznik Nr 2 d Uchwały Nr XXIX/145/16 Rady Gminy Świeszyn z dnia 27-10-2016r. Pdstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. pdatkach i płatach lkalnych (Dz. U. z 2016 r. pz. 716 ze zm.). Frmularz przeznaczny dla sób prawnych jednstek rganizacyjnych raz spółek niemających sbwści prawnej będących właścicielami nieruchmści lub biektów budwlanych psiadaczami samistnymi nieruchmści lub biektów budwlanych użytkwnikami wieczystymi gruntów psiadaczami nieruchmści lub ich części alb biektów budwlanych lub ich części stanwiących własnść Skarbu Państwa lub jednstki samrządu terytrialneg raz dla sób fizycznych będących współwłaścicielami lub współpsiadaczami z sbami prawnymi bądź z innymi jednstkami rganizacyjnymi niepsiadającymi sbwści prawnej lub ze spółkami niepsiadającymi sbwści prawnej z wyjątkiem sób fizycznych twrzących wspólntę mieszkaniwą. D 31 stycznia każdeg rku pdatkweg lub w terminie 14 dni d zaistnienia klicznści mających wpływ na pwstanie (wygaśnięcie) bwiązku pdatkweg lub wyskść pdatkwania. Organ pdatkwy właściwy ze względu na miejsce płżenia przedmitów pdatkwania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby rganu pdatkweg Wójt Gminy Świeszyn 76-024 Świeszyn 71 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Oklicznści pwdujące bwiązek złżenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja rczna (miesiąc - rk 1 ) 2. krekta deklaracji rcznej (dzień - miesiąc rk) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rdzaj pdmitu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkwnik lub psiadacz 2. współwłaściciel współużytkwnik lub współpsiadacz D. DANE PODATNIKA * - dtyczy pdatnika niebędąceg sbą fizyczną ** - dtyczy pdatnika będąceg sbą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rdzaj pdatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. sba fizyczna 2. sba prawna 3. jednstka rganizacyjna w tym spółka niepsiadająca sbwści prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisk ** 9. Nazwa skrócna * / Pierwsze Imię drugie imię ** 10. Identyfikatr REGON 11. Numer PESEL ** Pla 12 13 14 wypełnia sba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie zstał nadany. 12. Data urdzenia (dzień - miesiąc - rk) 13. Imię jca 14. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Wjewództw 17. Pwiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr dmu 21. Nr lkalu 22. Miejscwść 23. Kd pcztwy 24. Pczta D.3. ADRES KORESPONDENCYJNY 25. Kraj 26. Wjewództw 27. Pwiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr dmu 31. Nr lkalu 32. Miejscwść 33. Kd pcztwy 34. Pczta DN-1(1) 1/3 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 5

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Pdstawa pdatkwania w (ha) z dkładnścią d 1 Stawka pdatku wynikająca z uchwały Nr... Rady Gminy Świeszyn z dnia... Kwta pdatku zł gr E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związanych z prwadzeniem działalnści gspdarczej bez względu na spsób zakwalifikwania w ewidencji gruntów i budynków 35. 36. 37. 2. Pd wdami pwierzchniwymi stjącymi lub wdami pwierzchniwymi płynącymi jezir i zbirników sztucznych 2 3. Pzstałe grunty w tym zajęte na prwadzenie dpłatnej statutwej działalnści pżytku publiczneg przez rganizacje pżytku publiczneg 4.. Niezabudwanych bjętych bszarem rewitalizacji którym mwa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. rewitalizacji ( Dz.U. pz.1777) i płżnych na terenach dla których miejscwy plan zagspdarwania przestrzenneg przewiduje przeznaczenia pd zabudwę mieszkaniwą usługwą alb zabudwę przeznaczeniu mieszanym bejmującym wyłącznie te rdzaje zabudwy jeżeli d dnia wejścia w życie teg planu w dniesieniu d tych gruntów upłynął kres 4 lat a w tym czasie nie zakńczn budwy zgdnie z przepisami prawa budwlaneg 38. 41. 44. ha 39. 42. 45. 40. 43. 46. E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 3 Pdstawa pdatkwania w 1. Budynki mieszkalne - gółem 47. 48. 49. - d 140 d 220 m 50. (zaliczyć 50% pwierzchni w tym użytkwej) kndygnacji - pwyżej 220 m 51. wyskści: 2. Związane z prwadzeniem działalnści 52. gspdarczej raz części budynków mieszkalnych zajęte na prwadzenie działalnści gspdarczej - gółem: - d 140 d 220 m 55. (zaliczyć 50% pwierzchni w tym użytkwej) kndygnacji - pwyżej 220 m 56. wyskści: 3. Zajęte na prwadzenie działalnści gspdarczej 57. w zakresie brtu kwalifikwanym materiałem siewnym - gółem - d 140 d 220 m 60. (zaliczyć 50% pwierzchni w tym uzytkwej) kndygnacji - pwyżej 220 m 61. wyskści: 4. Związanych z udzielaniem świadczeń 62 zdrwtnych w rzumieniu przepisów działalnści leczniczejzajętych przez pdmity udzielające tych świadczeń - gółem - d 140 d 220 m 65. w tym (zaliczyć 50% pwierzchni uzytkwej) kndygnacji - pwyżej 220 m 66. m wyskści: 5. Pzstałe w tym zajęte na prwadzenie 67. 68. 69. dpłatnej statutwej działalnści pżytku publiczneg przez rganizacje pżytku publiczneg gółem* 6.Emerytów i rencistów* - d 140 d 220 m 70. w tym (zaliczyć 50% pwierzchni użytkwej) kndygnacji - pwyżej 220 m 71. wyskści: 53. 58. 63. 54. 59. 64. Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 6 DN-1(1) 2/3

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Budwle 72. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwta pdatku (p zakrągleniu d pełnych złtych) ***) Pdstawa pdatkwania w zł z dkładnścią d 1 zł zł zł Stawka pdatku wynikająca z Uchwały Nr... Rady Gminy Świeszyn z dnia... 73. % Suma kwt z części E.1 E.2 i E.3. 76. Kwta w wyskści 1/12 zadeklarwaneg zbwiązania rczneg. Kwtę miesięcznych rat należy zakrąglić d pełnych złtch. I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 74. 75. Kwta pdatku zł gr zł G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (d niniejszej deklaracji dłączn) 77. Liczba załączników ZN-1/A 78. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 79. Imię 80. Nazwisk 81. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rk) 82. Pdpis (pieczęć) pdatnika / sby reprezentującej pdatnika 4 I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 83. Uwagi rganu pdatkweg 84. Data (dzień - miesiąc - rk) 85. Pdpis przyjmująceg frmularz ***) Puczenie W przypadku niewpłacenia w kreślnych ustaww terminach kwty należneg pdatku lub wpłacenia jej w niepełnej wyskści niniejsza deklaracja stanwi pdstawę d wystawienia tytułu wyknawczeg zgdnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. pstępwaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U. z 2016 r. pz. 599 ze zm.). 1 Pdać w przypadku pwstania bwiązku pdatkweg w trakcie rku. 2 Należy pdać z dkładnścią d czterech miejsc p przecinku 3 D pwierzchni użytkwej budynku lub jeg części należy zaliczyć pwierzchnię mierzną p wewnętrznej długści ścian na wszystkich kndygnacjach z wyjątkiem pwierzchni klatek schdwych raz szybów dźwigwych. Za kndygnację uważa się również garaże pdziemne piwnice sutereny i pddasza użytkwe. Pwierzchnie pmieszczeń lub ich części raz części kndygnacji wyskści w świetle d 140 m d 220 m zalicza się d pwierzchni użytkwej budynku w 50 % a jeżeli wyskść jest mniejsza niż 140 m pwierzchnie tę pmija się. 4 Nieptrzebne skreślić * Nieptrzebne skreślić Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 7 DN-1(1) 3/3

1. Numer Identyfikacji Pdatkwej pdatnika 2. Nr dkumentu DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rk Załącznik Nr 4 d Uchwały Nr XXIX/145/16 Rady Gminy Świeszyn z dnia.27-10-2016r Pdstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listpada 1984r. pdatku rlnym (Dz. U. z 2016 r. pz. 617 ) Składający: Frmularz przeznaczny dla sób prawnych jednstek rganizacyjnych raz spółek niepsiadających sbwści prawnej będących właścicielami gruntów psiadaczami samistnymi gruntów użytkwnikami wieczystymi gruntów psiadaczami gruntów stanwiących własnść Skarbu Państwa lub jednstki samrządu terytrialneg raz dla sób fizycznych będących współwłaścicielami lub współpsiadaczami z sbami prawnymi lub z jednstkami rganizacyjnymi w tym spółkami Termin składania: niepsiadającymi D 15 stycznia każdeg sbwści rku prawnej. pdatkweg lub w terminie 14 dni d zaistnienia klicznści mających wpływ na pwstanie (wygaśnięcie) bwiązku pdatkweg lub wyskść pdatkwania. Miejsce składania: Organ pdatkwy właściwy ze względu na miejsce płżenia nieruchmści. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby rganu pdatkweg Wójt Gminy Świeszyn 76-024 Świeszyn 71 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Oklicznści pwdujące bwiązek złżenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja rczna (miesiąc - rk 1 ) 2. krekta deklaracji rcznej (miesiąc rk) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rdzaj pdmitu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkwnik lub psiadacz 2. współwłaściciel współużytkwnik lub współpsiadacz D. DANE PODATNIKA * - dtyczy pdatnika niebędąceg sbą fizyczną ** - dtyczy pdatnika będąceg sbą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rdzaj pdatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. sba fizyczna 2. sba prawna 3. jednstka rganizacyjna w tym spółka niepsiadająca sbwści prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisk ** 9. Nazwa skrócna * / Pierwsze Imię drugie imię ** 10. Identyfikatr REGON 11. Numer PESEL ** 12. Data urdzenia (dzień - miesiąc - rk) 13. Imię jca 14. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Wjewództw 17. Pwiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr dmu 21. Nr lkalu 22. Miejscwść 23. Kd pcztwy 24. Pczta D.3. ADRES KORESPONDENCYJNY 25. Kraj 26. Wjewództw 27. Pwiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr dmu 31. Nr lkalu 32. Miejscwść 33. Kd pcztwy 34. Pczta DR-1(1) 1/4 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 8

E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. GRUNTY ORNE Klasa Pwierzchnia w ha Przelicznik Pwierzchnia w ha przeliczeniwych 2 a 2 b c 35. 36. 37. 38. 39. 40. I II IIIa IIIb IVa IVb E.2. ŁĄKI I PASTWISKA I II III IV E.3. SADY I II III IIIa 59. IIIb IV IVa 63. IVb 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 60. 61. 62. 64. 65. 66. E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI ( bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg ) Pwierzchnia w ha 67. 020 68. E.5. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE ( Br )- ( bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg ) 69. Pwierzchnia w ha 100 E.6. GRUNTY POD ROWAMI ( W )- ( bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg ) 70. 71. 020 Pwierzchnia w ha 72. E.7. GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH ( Lzr )- ( bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg ) 73. Pwierzchnia w ha 020 74. DR-1(1) 2/4 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 9

E.8. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łssiem trcią głwacicą palią i pstrągiem - ( bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg ) 75. E.9. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb - ( bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg ) 77. E.10. GRUNTY DLA KTÓRYCH NIE MOŻNA USTALIĆ PRZELICZNIKA POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH -( bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg ) 10 020 76. 78. Pwierzchnia w ha 79. 100 80. E.11. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 81.Pwierzchnia w ha (Suma z części d E.1 d E.10 kl.a) 82. Pwierzchnia w ha przeliczeniwych (Suma z części d E.1 d E.10 kl.c) F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łącznie pwierzchnia w ha przeliczeniwych stanwiących pdstawę d naliczania pdatku rlneg ( bez gruntów zwlninych ) Stawka pdatku 84. 83. Kwta pdatku (p zakrągleniu d pełnych złtych) ***) 85. zł gr zł G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 86. Pwierzchnia w ha fizycznych (wpisać pwierzchnię z pzycji 81) 87. Stawka pdatku zł gr 88. Kwta pdatku (p zakrągleniu d pełnych złtych) ***) H. DEKLAROWANA KWOTA CZTERECH RAT ZOBOWIĄZANIA ROCZNEGO (z pz. 85 lub 88). Kwty rat należy zakrąglić d pełnych złtych. I II III IV zł I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (d niniejszej deklaracji dłączn) 89. Liczba załączników ZR-1/A 90. Załącznik ZR-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie J. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 91. Imię 92. Nazwisk 93. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rk) 94. Pdpis (pieczęć) pdatnika / sby reprezentującej pdatnika 3 K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 95. Uwagi rganu pdatkweg 96. Data (dzień - miesiąc - rk) 97. Pdpis przyjmująceg frmularz DR-1(1) 3/4 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 10

***) Puczenie W przypadku nie wpłacenia w bwiązujących terminach i ratach kwty pdatku z pz. 135 i 138 lub wpłacenia jej w niepełnej wyskści niniejsza deklaracja stanwi pdstawę d wystawienia tytułu wyknawczeg zgdnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. pstępwaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. 2016 r. pz. 599 ze zm.). 1 Pdać w przypadku pwstania bwiązku pdatkweg w trakcie rku. 2 Należy pdać z dkładnścią d czterech miejsc p przecinku. 3 Nieptrzebne skreślić. DR-1(1) 4/4 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 11

1. Numer Identyfikacji Pdatkwej Pesel pdatnika lub NIP -pdatnika pdatnika prwadząceg działalnść gspdarczą) IR-1 1a. Numer Identyfikacji Pdatkwej Pesel współmałżnka pdanika lub NIP współmałżnka 2. Nr dkumentu INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO 3. Rk Załącznik Nr 3 d Uchwały Nr XXXIX/145/16 Rady Gminy Świeszyn z dnia 27-10-2016r Pdstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listpada 1984r. pdatku rlnym (Dz. U. z 2016 r. pz. 617 ze zm.). Frmularz przeznaczny dla sób fizycznych będących właścicielami gruntów psiadaczami samistnymi gruntów użytkwnikami wieczystymi gruntówpsiadaczami gruntów na pdstawie umwy zawartej stswnie W terminie 14 dni d zaistnienia klicznści mających wpływ na pwstanie (wygaśnięcie) bwiązku Organ pdatkwy właściwy ze względu na miejsce płżenia nieruchmści. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby rganu pdatkweg Wójt Gminy Świeszyn 76-024 Świeszyn 71 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Oklicznści pwdujące bwiązek złżenia infrmacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. infrmacja składana p raz pierwszydata nabycia:. (akt ntarialnyumwapstanwienie sądwe) 2. krekta uprzedni złżnej infrmacji data zmiany:..(np. zmiana właścicielaprzedmitów pdatkwaniaitp.) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rdzaj pdmitu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkwnik lub psiadacz nieruchmści 2. współwłaściciel współużytkwnik lub współpsiadacz nieruchmści D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisk (pdatnika) 7a. Nazwisk (współmałżnka) 8. Pierwsze imię drugie imię (pdatnika) 8a. Pierwsze imię drugie imię (współmałżónka) 9. Identyfikatr REGON 10. Numer PESEL (pdatnika) 10a. Numer PESEL(współmałżónka) 11. Data urdzenia (pdatnika) 12. Imię jca (pdatnika) 13. Imię matki (pdatnika) 11a. Data urdzenia (współmałżnka) 12a. Imię jca (współmałżnka) 13a. Imię matki (współmałżnka) D.2. ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli adres współmałżónka jest inny należy wpisać g w adresie krespndencyjnym) 14. Kraj 15. Wjewództw 16. Pwiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr dmu 20. Nr lkalu 21. Miejscwść 22. Kd pcztwy 23. Pczta D.3. ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania) 24. Kraj 25. Wjewództw 26. Pwiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr dmu 30. Nr lkalu 31. Miejscwść 32. Kd pcztwy 33. Pczta E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH (pwierzchnia w ha fizycznych) E.1. GRUNTY ORNE Klasa użytków rlnych I II IIIa IIIb IVa IVb Pwierzchnia w ha 34. 35. 36. 37. 38. 39. IR-1(1) 1/3 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 12

E.2. ŁĄKI I PASTWISKA Klasa użytków rlnych I II III IV Pwierzchnia w ha E.3. SADY Klasa użytków 40. 41. rlnych I II III IIIa IIIb IV IVa IVb Pwierzchnia w ha 44. 45. 46. E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - (bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg) 42. 47. 48. 43. 49. Pwierzchnia w ha 50. E.5. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (Br) - (bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg) Pwierzchnia w ha 51. E.6. GRUNTY POD ROWAMI ( W )- (bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg) Pwierzchnia w ha 52. E.7. GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH ( Lzr )- (bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg) Pwierzchnia w ha 53. E.8. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łssiem trcią głwacicą palią i pstrągiem- (bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg) Pwierzchnia w ha 54. E.9. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb (bez względu na zaliczenie d kręgu pdatkweg) Pwierzchnia w ha 55. E.10. GRUNTYDLA KTÓRYCH NIE MOŻNA USTALIĆ PRZELICZNIKA POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH Pwierzchnia w ha 56. F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH (suma z części E.1 d E.10)-* 57. Pwierzchnia w ha (grunty stanwiące gspdarstw rlne) 58.Pwierzchnia w ha (grunty niestanwiące gspdarstwa rlneg) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (d niniejszej infrmacji dłączn) 59. Liczba załączników ZR-1/A 60. Załącznik ZR-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 61. Imię I Nazwisk (pdatnika) 62. Imię i Nazwisk (współmałżnka) 63. Data wypełnienia infrmacji (dzień - miesiąc - rk) raz pdpis (pieczęć) pdatnika/sby reprezentujacej pdatnika** 64. Data wypełnienia infrmacji (dzień - miesiąc - rk) raz pdpis (pieczęć) pdatnika/sby reprezentujacej pdatnika** (dzień - miesiąc - rk) (czytelny pdpis) (dzień - miesiąc - rk) (czytelny pdpis) IR-1 (1) 2/3 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 13

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 65. Uwagi rganu pdatkweg 66. Data (dzień - miesiąc - rk) 67. Pdpis przyjmująceg frmularz * Należy pdać z dkładnścią d czterech miejsc p przecinku. Pwierzchnię należy pdać z dkładnścią d 1 ** Nieptrzebne skreślić. Puczenie Zgdnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1995r. zasadach ewidencji i identyfikacji pdatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269 pz. 2681 z późn. zm.) identyfikatrem pdatkwym jest numer PESEL w przypadku pdatników będących sbami fizycznymi bjętymi rejestrem PESEL nieprwadzących działalnści gspdarczej lub niebędących zarejestrwanymi pdatnikami pdatku d twarów i usług a numer NIP- w przypadku pzstałych pdmitów pdlegających bwiązkwi ewidencyjnemu którym mwa w art. 2.tejże ustawy. W przypadku pdpisania infrmacji przez pełnmcnika zgdnie z art. 80a ustawy Ordynacja pdatkwa ( Dz. U. z 2015 r. pz.. 613 ze zm.) pełnmcnictw składa się wraz z infrmacją. IR-1 (1) 3/3 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 14

1. Numer Identyfikacji Pdatkwej Pesel pdatnika lub NIP pdatnika prwadząceg działalnść gspdarczą IL-1 1a. Numer Identyfikacji Pdatkwej -Pesel współmałżnka pdatnika lub NIP prwadząceg działalnść gspdarczą 2. Nr dkumentu INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO 3. Rk Załącznik Nr 5 d Uchwały Nr XXIX/145/16 Rady Gminy Świeszyn z dnia 27-10-2016r Pdstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. pdatku leśnym (Dz. U. z 2016 r. pz.374 ze zm.). Frmularz przeznaczny dla sób fizycznych będących właścicielami lasów psiadaczami samistnymi lasów użytkwnikami wieczystymi lasów psiadaczami lasów stanwiących własnść Skarbu Państwa lub jednstki samrządu terytrialneg. W terminie 14 dni d zaistnienia klicznści mających wpływ na pwstanie (wygaśnięcie) bwiązku pdatkweg lub wyskść pdatkwania. Organ pdatkwy właściwy ze względu na miejsce płżenia nieruchmści. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby rganu pdatkweg B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Wójt Gminy Świeszyn 76-024 Świeszyn 5. Oklicznści pwdujące bwiązek złżenia infrmacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. infrmacja składana p raz pierwszy 2. krekta uprzedni złżnej infrmacji (miesiąc rk) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 6. Rdzaj pdmitu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkwnik lub psiadacz 2. współwłaściciel współużytkwnik lub współpsiadacz D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisk (pdatnika) 7a. Nazwisk (współmałżnka) 8. Pierwsze imię drugie imię (pdatnika) 8a. Pierwsze imię drugie imię (współmałżnka) 9. Identyfikatr REGON 10. Numer PESEL( pdatnika) 10a. Numer PESEL (współmałżnka) 11. Data urdzenia (pdatnika) 12. Imię jca (pdatnika) 13. Imię matki (pdatnika) 11a. Data urdzeniaa (współmałżnka). 12a. Imię jca (współmałżnka) 13a. Imię matki (współmałżnka) D.2. ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli adres współmałżónka jest inny należy wpisać g w adresie krespndencyjnym) 14. Kraj 15. Wjewództw 16. Pwiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr dmu 20. Nr lkalu 21. Miejscwść 22. Kd pcztwy 23. Pczta D.3. ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania) 24. Kraj 25. Wjewództw 26. Pwiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr dmu 30. Nr lkalu IL-1(1) 1/2 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 15

31. Miejscwść 32. Kd pcztwy 33. Pczta E. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rdzaj lasu 1. Lasy 34. 2. Lasy wchdzące w skład rezerwatów przyrdy 35. 3. Lasy wchdzące w skład parków nardwych 36. Pwierzchnia w ha z dkładnścią d 1 1 ) F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (d niniejszej infrmacji dłączn) 37. Liczba załączników ZL-1/A 38. Załącznik ZL-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie G. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 39. Imię I Nazwisk (pdatnika) 40. Imię I Nazwisk (współmałżónka) 41. Data wypełnienia infrmacji (dzień - miesiąc - rk) raz pdpis (pieczęć) pdatnika/sby reprezentujacej pdatnika* 42. Data wypełnienia infrmacji (dzień - miesiąc - rk) raz pdpis (pieczęć) pdatnika/sby reprezentujacej pdatnika* (dzień - miesiąc - rk) (czytelny pdpis) (dzień - miesiąc - rk) (czytelny pdpis) H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 43. Uwagi rganu pdatkweg 44. Data (dzień - miesiąc - rk) 45. Pdpis przyjmująceg frmularz 1 Należy pdać z dkładnścią d czterech miejsc p przecinku. Pwierzchnię należy pdać z dkładnścią d 1 IL-1(1) 2/2 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 16

1. Numer Identyfikacji Pdatkwej pdatnika 2. Nr dkumentu DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 3. Rk Załącznik Nr 6 d Uchwały Nr XXIX/145/16 Rady Gminy Świeszyn z dnia 27-10-2016r Pdstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. pdatku leśnym (Dz. U.z 2016 r. pz.374 ze zm.). Frmularz przeznaczny dla sób prawnych jednstek rganizacyjnych raz spółek niepsiadających sbwści prawnej będących właścicielami lasów psiadaczami samistnymi lasów użytkwnikami wieczystymi lasów psiadaczami lasów stanwiących własnść Skarbu Państwa lub jednstki samrządu terytrialneg raz dla sób fizycznych będących współwłaścicielami lub współpsiadaczami z sbami prawnymi lub z jednstkami rganizacyjnymi w tym spółkami niepsiadającymi sbwści prawnej. D 15 stycznia każdeg rku pdatkweg lub w terminie 14 dni d zaistnienia klicznści mających wpływ na pwstanie (wygaśnięcie) bwiązku pdatkweg lub wyskść pdatkwania. Organ pdatkwy właściwy ze względu na miejsce płżenia nieruchmści. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby rganu pdatkweg Wójt Gminy Świeszyn 76-024 Świeszyn 71 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Oklicznści pwdujące bwiązek złżenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja rczna (miesiąc-rk 1 ) 2. krekta deklaracji rcznej (miesiąc rk) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rdzaj pdmitu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkwnik lub psiadacz 2. współwłaściciel współużytkwnik lub współpsiadacz D. DANE PODATNIKA * - dtyczy pdatnika niebędąceg sbą fizyczną ** - dtyczy pdatnika będąceg sbą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rdzaj pdatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. sba fizyczna 2. sba prawna 3. jednstka rganizacyjna w tym spółka niepsiadająca sbwści prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisk ** 9. Nazwa skrócna * / Pierwsze Imię drugie imię ** 10. Identyfikatr REGON 11. Numer PESEL ** Pla 12 13 14 wypełnia sba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie zstał nadany. 12. Data urdzenia (dzień - miesiąc - rk) 13. Imię jca 14. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Wjewództw 17. Pwiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr dmu 21. Nr lkalu 22. Miejscwść 23. Kd pcztwy 24. Pczta D.3. ADRES KORESPONDENCYJNY 25. Kraj 26. Wjewództw 27. Pwiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr dmu 31. Nr lkalu 32. Miejscwść 33. Kd pcztwy 34. Pczta DL-1(1) 1/2 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 17

E. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rdzaj gruntów leśnych 1. Lasy 35. Pwierzchnia w ha z dkładnścią d 1 2 36. Stawka pdatku zł gr 37. Kwta pdatku zł gr 3. Lasy wchdzące w skład rezerwatów przyrdy 4. Lasy wchdzące w skład parków nardwych 38. 41. 39. 42. 40. 43. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwta pdatku (p zakrągleniu d pełnych złtych) ***) 44. Suma kwt z pz 37 40 43. zł 45. Kwta w wyskści 1/12 zadeklarwaneg zbwiązania rczneg. Kwtę miesięcznych rat należy zakrąglić d pełnych złtch. I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (d niniejszej deklaracji dłączn) 46. Liczba załączników ZL-1/A 47. Załącznik ZL-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 48. Imię 49. Nazwisk 50. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rk) 51. Pdpis (pieczęć) pdatnika / sby reprezentującej pdatnika 3 I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 52. Uwagi rganu pdatkweg 53. Data (dzień - miesiąc - rk) 54. Pdpis przyjmująceg frmularz ***) Puczenie W przypadku niewpłacenia w kreślnych ustaww terminach kwty należneg pdatku lub wpłacenia jej w niepełnej wyskści niniejsza deklaracja stanwi pdstawę d wystawienia tytułu wyknawczeg zgdnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. pstępwaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2016 r. pz. 599 ze zm.). 1 Pdać w przypadku pwstania bwiązku pdatkweg w trakcie rku. 2 Należy pdać z dkładnścią d czterech miejsc p przecinku. 3 Nieptrzebne skreślić. DL-1(1) 2/2 Id: 5450AF07-1370-45A5-B4D1-C2B85368C51C. Pdpisany Strna 18