Państwowa Szkoła Muzyczna I i II stopnia im. Fryderyka Chopina 96-500 Sochaczew, ul. Głowackiego 2 Tel. 46 8622962, fax. 468622970 e-mail: psmsochaczew@pro.onet.pl www.psmsochaczew.weebly.com WNIOSEK KANDYDATA O PRZYJĘCIE DO PAŃSTWOWEJ SZKOŁY MUZYCZNEJ I STOPNIA W SOCHACZEWIE na rok szkolny 2019/2020 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy... cyklu...-letniego w Państwowej Szkole Muzycznej I st. w Sochaczewie. Deklaruję chęć nauki dziecka na... lub... (nazwa instrumentu) (nazwa instrumentu alternatywnego) Czy kandydat wcześniej uczył się gry na instrumencie muzycznym? na jakim? jak długo? gdzie? KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH KANDYDATA Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami w kratkach) Imiona (proszę wpisać drukowanymi literami w kratkach) PESEL (w przypadku braku numeru pesel numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) Data urodzenia......... miejsce urodzenia...... dzień miesiąc wpisać słownie rok Obywatelstwo... Adres zamieszkania: kod pocztowy... miejscowość... KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego........ telefon... e-mail... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż dziecka): kod pocztowy... miejscowość... Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej... telefon... e-mail... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż dziecka): kod pocztowy... miejscowość............ (jeżeli władz rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych wymagane są oba czytelne podpisy) Do wniosku, należy dołączyć: 1)zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w szkole muzycznej I st., wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
zał. nr 1 Kryteria uwzględniane podczas II etapu rekrutacji w przypadku uzyskania przez kandydatów wyników równorzędnych (zgodnie z art.131 pkt. 2 Ustawy z dnia 14.XII.2016 r. Prawo Oświatowe poz. 59) we właściwej rubryce przy każdym z 7 kryteriów należy odpowiednio wstawić znak X L.p. Kryterium Niezbędny dokument potwierdzający spełnianie kryterium TAK NIE Wielodzietność 1 rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o 2 niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 3 4 5 6 7 jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135 z późn. zm.) UWAGA!: dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów od pkt. 2 do 7 mogą być składane także w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez pełnoletniego lub rodzica (opiekuna prawnego) (jeżeli władz rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych wymagane są oba czytelne podpisy)
zał. nr 2 Klauzula informacyjna Zgodnie z art.13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) informuję, iż: 1. Administratorem Danych Osobowych kandydatów do szkoły (a w przypadku przyjęcia do szkoły - uczniów) oraz ich rodziców (opiekunów prawnych) ujawnionych w dokumentach rekrutacyjnych, a także danych zebranych w czasie procesu kształcenia, jest Państwowa Szkoła Muzyczna I i II st. im. Fryderyka Chopina w Sochaczewie, z siedzibą w 96-500 Sochaczew, ul. Głowackiego 2, tel. 46/8622962 2. Z inspektorem ochrony danych w Państwowej Szkole Muzycznej I i II st. im. Fryderyka Chopina w Sochaczewie można kontaktować się pisemnie na adres 96-500 Sochaczew, ul Głowackiego 2 lub przez email: iod.psmsochaczew@onet.pl 3. Dane osobowe kandydatów do szkoły i rodziców/opiekunów prawnych będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) w celu realizacji zadań ustawowych, określonych w Ustawie Prawo oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. (Dz. U.z 2017 r., poz. 59) oraz Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z 2017 r., poz. 2198) i będą przechowywane do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z wynikającego z przepisów prawa a w szczególności z w/w ustaw. 4. Dane osobowe ucznia i jego rodziców/opiekunów prawnych będą - zgodnie z w/w ustawą przetwarzane w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych i zgodnie z w/w ustawą będą przechowywane do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, a w szczególności Ustawy Prawo oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. (Dz. U.z 2017 r., poz. 59) oraz Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z 2017 r., poz. 2198). 6. Odbiorcami danych osobowych uczniów będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 7. Posiadacie Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych osobowych, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej cofnięciem w granicach określonych przez przepisy prawa, wniesienia skargi do organu nadzorczego którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. Zapoznałam/em się z powyższą informacją (1)... data i czytelny podpis (1) oświadczenie podpisuje czytelnie uczeń jeżeli jest pełnoletni, jeżeli władza rodzicielska jest sprawowana przez oboje rodziców/opiekunów prawnych wymagane są oba czytelne podpisy.
zał. nr 3 1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH (imię i nazwisko dziecka kandydującego do PSM I st. w Sochaczewie) w badaniu predyspozycji do kształcenia muzycznego. 2. Podanie przez Panią / Pana danych osobowych wskazanych we wniosku o przyjęcie do szkoły jest wymogiem ustawowym i warunkiem koniecznym do przeprowadzenia rekrutacji. Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Fryderyka Chopina w Sochaczewie, w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz w związku z funkcjonowaniem szkoły, na podstawie przepisów odnoszących się bezpośrednio do funkcjonowania oświaty, m.in. ustawy z dnia 7 września 1991 r. o Systemie oświaty, ustawy z dnia 16 grudnia 2017r. Prawo oświatowe, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej oraz rozporządzeń do ww. ustaw, co jest zgodne z Ogólnym Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 3. Potwierdzam prawdziwość zamieszczonych w przedłożonych dokumentach danych. 4. W razie przyjęcia mojego dziecka do PSM I st. w Sochaczewie zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., wyrażam zgodę na publikowanie informacji o sukcesach szkolnych mojego dziecka na stronie internetowej szkoły. 5. W razie przyjęcia mojego dziecka do PSM I st. w Sochaczewie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na, wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka, utrwalonego jakąkolwiek techniką na wszelkich nośnikach (w tym w postaci fotografii i dokumentacji filmowej) przez Państwową Szkołę Muzyczna I i II st. im. Fryderyka Chopina w Sochaczewie z siedzibą 96-500 Sochaczew, ul. Głowackiego 2, na potrzeby promocji Państwowej Szkoły Muzycznej I i II st. im Fr. Chopina w Sochaczewie. Niniejsza zgoda jest nieodpłatna, nie jest ograniczona czasowo. Dla potrzeb informacji i promocji szkoły wizerunek mojego dziecka może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania, kadrowania i retuszowania, może być uzupełniony towarzyszącym komentarzem, w celach informacyjnych. Niniejsza zgoda obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności rozpowszechnianie na stronie internetowej szkoły. Jest mi wiadome że zgoda na wykorzystanie wizerunku jest dobrowolna. *Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE do Państwowej Szkoły Muzycznej I st. w Sochaczewie...... Nazwisko i imiona dziecka wybrany instrument Adnotacja lekarza rodzinnego o ogólnym stanie zdrowia dziecka i braku przeciwwskazań do podjęcia nauki w szkole muzycznej i gry na wybranym instrumencie.... Data, podpis i pieczęć lekarza Zgodnie z art. 142 pkt. 2 Ustawy z 14.XII.2016 r. Prawo Oświatowe Dz.U. z 2017r. poz.59 z późn. zm., (które brzmi: Do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego dopuszcza się kandydatów, którzy do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły lub publicznej placówki artystycznej dołączyli zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danej publicznej szkole lub publicznej placówce artystycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej )