FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

Dane uczestnika. Dane kontaktowe uczestnika

Imię i nazwisko Adres zamieszkania Tel.. WNIOSEK o przyjęcie do Domu Dziennego Pobytu w Wolsztynie SENIOR+

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

Dane uczestnika. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/KI DO PROJEKTU. Nazwa projektodawcy: Miasto Kalisz/Centrum Kształcenia Ustawicznego i Praktycznego w Kaliszu

Dane kontaktowe uczestnika

Projekt "Program rozwoju PWSZ w Nysie etap II - doskonalenie jakości kształcenia "

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki/kandydata

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA DO PROJEKTU. Nazwa projektodawcy: Gmina Lądek

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

OŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCE STATUS NA RYNKU PRACY projekt Biznes na START!

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kompetencje kluczowe kluczem do sukcesu! Bezpłatne szkolenia językowe i komputerowe.

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH Projekt pn.: Kierunek -> PRACA II. Wsparcie aktywizacyjne dla biernych zawodowo mieszkańców województwa zachodniopomorskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kompetencje językowe przepustką na rynek pracy. nr projektu: RPPK /16

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

MINIMALNY ZAKRES DANYCH KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO CENTRALNEGO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO (SL2014) W ZAKRESIE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW

Formularz zgłoszeniowy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Językowe bariery do pokonania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PRACA BEZ BARIER AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU. Akademia Kwalifikacji. nr projektu: RPDS /16

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DZIECKO DANE UCZESTNIKA DZIECKO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Lubelskie Kompetencje ICT

MINIMALNY ZAKRES DANYCH KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO CENTRALNEGO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO (SL2014) W ZAKRESIE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW

IV. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ APLIKACYJNY

7 wyższe licencjackie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych

Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DOBRY START DLA MŁODYCH. Nr Projektu POWR /15

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU W RAMACH PROJEKTU Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start!

Formularz rekrutacyjny Do Projektu Z ICT za pan brat

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WYSOKIE KWALIFIKACJE - GWARANCJĄ SUKCESU ZAWODOWEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU OPIEKUN FAKTYCZNY. Dane uczestnika

Formularz zgłoszeniowy Projektu Postaw na Siebie! nr RPPM /16

Dane kontaktowe uczestnika

DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA DO PROJEKTU

Wspólne wskaźniki produktu i rezultatu dotyczące inwestycji EFS

Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA NAUCZYCIELI SZKÓŁ PROWDZONYCH PRZEZ POWIAT WRZESIŃSKI DANE WSPÓLNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Akademia aktywności nr umowy o dofinansowanie: RPLD /16

DANE ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ (NGO)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla osoby ubiegającej się o udział w projekcie Przepis na sukces wsparcie osób z niepełnosprawnościami

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU EDU-AKCJA!"

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla osoby ubiegającej się o udział w projekcie Z bierności do aktywności!

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do projektu Kursy z prawa jazdy szansą rozwoju zawodowego (RPMA a068/17-00) Dane uczestnika:

Formularz zgłoszeniowy

MINIMALNY ZAKRES DANYCH KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO CENTRALNEGO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO (SL2014) W ZAKRESIE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

MINIMALNY ZAKRES DANYCH KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO CENTRALNEGO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO (SL2014) W ZAKRESIE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Ucznia/Uczennicy Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie do udziału w projekcje Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych

DANE OSOBOWE KONTAKTOWE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWE PERSPEKTYWY W WOJ. ŁÓDZKIM! nr projektu RPLD /16

Formularz zgłoszenia Rozwój sektora MSP i ich pracowników z subregionu pilskiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKÓW ZAMIERZAJĄCYCH PODJĄĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W RAMACH PROJEKTU PT.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Włączamy Lubelskie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/REKRUTACYJNY nr:... Nazwa projektodawcy: SPÓŁDZIELNIA SOCJALNA OPEN TECHNOLOGIES. Tytuł projektu:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU. Kluczowe kompetencje kluczem do sukcesu. nr projektu: RPMA /16

MINIMALNY ZAKRES DANYCH KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO LOKALNEGO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO (LSI RPO WSL ) W ZAKRESIE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Pracuj bezpiecznie i dbaj o zdrowie Nr projektu: Nr RPKP /17

ul. Gajowicka , Wrocław, tel ,

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DZIECKO. pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno. nr projektu RPSL /18 DANE UCZESTNIKA DZIECKO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU ( OPIEKUN FAKTYCZNY ) Dane uczestnika

Oświadczenie o posiadanym statusie osoby na rynku pracy RE: start w przyszłość nr POWR /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU LAJK - Lubelska Akademia Językowych Kompetencji

Numer ewidencyjny. (UWAGA: wypełnia Organizator) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Profesjonalne kadry Nowoczesnych Usług dla Biznesu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z DEKLARACJĄ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Lubelski Związek Lekarzy Rodzinnych - Pracodawców

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZNIA/UCZENNICY I. INFORMACJE PODSTAWOWE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRACA I TY

WSTĘPNY FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

AKTYWIZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA DROGĄ DO INTEGRACJI I ZATRUDNIENIA nr projektu: RPMP IP /16

Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie uczestników projektów.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie uczestników projektów.

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydatów ubiegającego się o udział w projekcie: UMOwieni na Odkrywanie PWSZ 2

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Dojrzała aktywność-projekt dla osób 50+

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (wypełnić drukowanymi literami) Nazwa projektodawcy: Fundacja Wspierania i Rozwoju Edukacji Tytuł projektu: Lepszy start, lepsze jutro, RPWP.08.01.02-30-0214/16 Zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze: (właściwy wybór proszę Forma wsparcia - z matematyki (dotyczy SP kl. IV-VIII, GIM kl. II-III, LO kl. I-III) - z przyrody (dotyczy SP kl. IV-VI) - z biologii/chemii (dotyczy SP kl. VII-VIII, GIM kl. II-III, LO kl. I-III) - z geografii/fizyki (dotyczy SP kl. VII-VIII, GIM kl. II-III, LO kl. I-III) Wyjazdy edukacyjne - zgodnie z 3 pkt 2 ust 5) regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i załącznikiem nr 1 do ww. regulaminu (właściwy wybór proszę zaznaczyć X ) Doradztwo edukacyjno-zawodowe dla uczniów - zgodnie z 3 pkt 2 ust 6) regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i załącznikiem nr 1 do ww. regulaminu; w przypadku wzięcia udziału w zajęciach dydaktyczno-wyrównawczych i/lub kółkach zainteresowań i/lub projektach edukacyjnych, uczestnik bierze udział w doradztwie edukacyjno-zawodowym jednokrotnie. (właściwy wybór proszę zaznaczyć X ) Dane kandydata Czy jesteś uczniem (właściwą odpowiedz proszę Imię Szkoła Podstawowa PORKOM im. I.Sendlerowej w Gnieźnie Gimnazjum PORKOM im. I.Sendlerowej w Gnieźnie Liceum Ogólnokształcące PORKOM im. I.Sendlerowej w Gnieźnie Nazwisko Wiek (ukończony na dzień składania formularza) urodzenia 1

Płeć (właściwą odpowiedz proszę Wykształcenie obecnie realizowane (właściwą odpowiedz proszę Kobieta Mężczyzna Podstawowe Gimnazjalne Średnie PESEL zaznaczyć X w przypadku braku numeru PESEL Dane kontaktowe kandydata (adres zamieszkania) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu (odmowa udzielenia w przypadku danych wrażliwych nie skutkuje odmową udzielenia wsparcia, jeżeli projekt nie jest kierowany do danej grupy docelowej) Osoba, należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia * Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań * 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/ karne/ szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) 3. zabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. odpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Osoba z niepełnosprawnościami * Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 2

Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym, bez osób pracujących * Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu * (Należy wypełnić tylko w przypadku gdy powyżej zaznaczono odpowiedź: ) Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem/rodzicami. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu * Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat. Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) * Osoby pochodzące z obszarów wiejskich (DEGURBA 3), byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomnie lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby zagrożone wykluczeniem społecznym, których powód zagrożenia nie został oznaczony w pozostałych polach formularza, osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0. ( dotyczy tylko danych wrażliwych tj.: stanu zdrowia) PYTANIA REKRUTACYJNE 1. Jaką ocenę na koniec poprzedniego roku szkolnego kandydat otrzymał z następujących przedmiotów:** (pytanie nie dotyczy klas IV) - matematyka - przyroda - geografia - biologia - fizyka - chemia *Proszę zaznaczyć właściwa odpowiedź wpisując znak X **Proszę wpisać ocenę używając następujących skrótów: ndst-ocena niedostateczna, dop dopuszczająca/mierna, dstdostateczna, db dobra, bdb - bardzo dobra, cel. celująca, ND nie dotyczy Potwierdzam poprawność i aktualność przedstawionych danych Podpis kandydata 3 _ Podpis rodzica/opiekuna prawnego

Wypełnianie przez Koordynatora Merytorycznego i/lub Wychowawcę kandydata Ocena motywacji kandydata: Lp. Ocena motywacji Skala punktowa Zaznaczyć właściwą odpowiedź wpisując znak X wyłącznie w jednym wierszu dla Lp. 1-6 1 Motywacja bardzo silna 5 2 Motywacja silna 4 3 Umiarkowana motywacja 3 4 Niska motywacja 2 5 Brak większej motywacji 1 6 Brak motywacji 0 7 Osoba ambitna/wyróżniająca się Zaznaczyć właściwą odpowiedź wpisując znak X TAK NIE Krótkie uzasadnienie: Podpis Koordynatora Merytorycznego i/lub Wychowawcy 4

Wypełniane przez Pedagoga Szkolnego, tylko w przypadku uzyskania takiej samej liczby punktów: Opinia Pedagoga Szkolnego: Podpis Pedagoga Szkolnego 5