roszczeń deliktowych

Status Przedawnienie prawny samodzielnego roszczeń publicznego zakładu deliktowych opieki zdrowotnej i jego prywatyzacja Przemysław Sobolewski Michał Warciński

Dozór Policji jako środek zapobiegawczy w polskim procesie karnym Status prawny samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej i jego prywatyzacja Jacek Kosonoga Agnieszka Zemke-Górecka Warszawa 2010

Stan prawny na dzień 28 lutego 2010 r. Recenzent: Prof. dr hab. Stanisław Prutis Wydawca: Izabella Małecka Redaktor prowadzący: Joanna Maź Opracowanie redakcyjne: Elżbieta Jóźwiak Korekta: Aneta Smolarek Skład, łamanie: JustLuk, Justyna Szumieł, Łukasz Drzewiecki Copyright by Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o., 2010 ISBN: 978-83-264-0161-9 ISSN: 1897-4392 Wydane przez: Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o. Redakcja Książek 01-231 Warszawa, ul. Płocka 5a tel. (022) 535 80 00, (022) 535 82 00 31-156 Kraków, ul. Zacisze 7 tel. (012) 630 46 00 e-mail: ksiazki@wolterskluwer.pl www.wolterskluwer.pl Księgarnia internetowa www.profinfo.pl

Pamięci mojego najdroższego Ojca 5

6

Spis treści Spis treści Wykaz skrótów... 11 Wstęp... 15 Rozdział 1 Zakład opieki zdrowotnej w systemie zdrowotnym w Polsce... 21 1.1. Wprowadzenie... 21 1.2. Tworzenie systemu zdrowotnego w Polsce po odzyskaniu niepodległości... 23 1.3. Konstrukcja systemu zdrowotnego w latach 1945 1991... 29 1.4. Zmiany instytucjonalno-organizacyjne systemu zdrowotnego po 1989 r... 35 1.5. Zmiana modelu służby zdrowia na ubezpieczenie zdrowotne... 43 1.6. Publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej w roli instytucjonalnych partnerów kas chorych... 49 1.7. Nowa wersja ubezpieczenia zdrowotnego... 55 1.8. System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego po orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego K 14/03... 58 1.9. Wnioski... 61 Rozdział 2 Relacje SPZOZ i organu założycielskiego... 67 2.1. Przekształcenia organizacyjno-prawne zakładów opieki zdrowotnej w związku z reformą systemu zdrowotnego w 1999 r.... 67 2.2. Uprawnienia organu założycielskiego w procesie tworzenia, przekształcenia oraz likwidacji SPZOZ... 70 7

Spis treści 2.2.1. Utworzenie zakładu publicznego oraz uzyskanie osobowości prawnej przez SPZOZ... 70 2.2.2. Likwidacja zakładu... 76 2.2.3. Przekształcenia organizacyjno-prawne zakładu... 84 2.3. Kreowanie organów zakładu... 91 2.3.1. Umocowanie prawne kierownika SPZOZ... 91 2.3.2. Powołanie rady społecznej... 99 2.4. Nadzór nad działalnością SPZOZ... 100 Rozdział 3 Samodzielność organizacyjna SPZOZ... 110 3.1. Osobowość prawna SPZOZ... 110 3.2. Istota i uprawnienia organów SPZOZ... 115 3.2.1. Uprawnienia kierownika zakładu... 118 3.2.2. Zadania rady społecznej... 124 3.2.3. Personel zakładu... 126 3.3. Normy statutowe i regulaminowe w działalności SPZOZ... 130 Rozdział 4 Relacje SPZOZ z pacjentem... 144 4.1. SPZOZ w roli zakładu publicznego... 144 4.2. Źródła powstania stosunku zakładowego... 145 4.3. Istota władztwa zakładowego w SPZOZ... 155 4.4. Istota świadczenia zakładowego w SPZOZ... 158 4.5. Ochrona praw pacjenta użytkownika zakładu... 162 Rozdział 5 Samodzielność majątkowa SPZOZ... 187 5.1. Własność i inne prawa majątkowe SPZOZ... 187 5.2. Zasady gospodarowania majątkiem... 192 5.3. Odpowiedzialność odszkodowawcza SPZOZ... 196 5.3.1. Ewolucja odpowiedzialności odszkodowawczej z tytułu czynów niedozwolonych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej... 197 5.3.2. Determinanty i podstawy prawne odpowiedzialności odszkodowawczej SPZOZ w świetle obowiązującego stanu prawnego... 203 5.3.3. Odpowiedzialność deliktowa a odpowiedzialność kontraktowa. Zbieg podstaw odpowiedzialności (art. 443 k.c.).206 8

Spis treści 5.3.4. Przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej... 210 5.3.5. Roszczenia odszkodowawcze... 220 Rozdział 6 Relacje SPZOZ z podmiotem finansującym świadczenia zdrowotne ze środków publicznych... 230 6.1. Podmioty finansujące świadczenia zdrowotne. ze środków publicznych... 230 6.2. Status SPZOZ jako świadczeniodawcy... 232 6.3. SPZOZ w roli administratora kolejki ubezpieczonych... 235 6.4. Umowa o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej... 237 6.4.1. Treść umowy... 238 6.4.2. Zasady zawierania umów... 241 6.4.3. Sposoby zawierania umowy o udzielenie. świadczenia opieki zdrowotnej... 242 6.5.4. Środki odwoławcze w postępowaniu o zawarcie umowy o świadczenia opieki zdrowotnej... 245 Rozdział 7 Samodzielność finansowa SPZOZ... 247 7.1. Zasady autonomiczności finansowej SPZOZ... 247 7.2. Źródła pozyskiwania środków finansowych i ich wydatkowanie w SPZOZ... 253 7.3. Postulaty de lege ferenda... 255 Rozdział 8 Prywatyzacja samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej... 258 8.1. Pojęcie prywatyzacji w ochronie zdrowia... 258 8.2. Prywatyzacja organizacyjna modele... 265 8.3. Wnioski... 275 Zakończenie... 277 Bibliografia... 287 Wykaz aktów prawnych... 303 Orzecznictwo... 309 9

10

Wykaz skrótów Wykaz skrótów Źródła prawa k.c. Konstytucja RP k.p. k.p.a. k.p.k. k.s.h. u.f.p. u.p.p. u.p.u.n.f.z. ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.) ustawa z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037 z późn. zm.) ustawa z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) 11

Wykaz skrótów u.p.u.z. u.r. u.s.g. u.s.p. u.s.w. u.ś.o.z. u.z.l.l.d. u.z.o.z. ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223 z późn. zm.) ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.) ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590 z późn. zm.) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.) ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) Organy orzekające ETPC NSA SA SN SO TK WSA Europejski Trybunał Praw Człowieka w Strasburgu Naczelny Sąd Administracyjny Sąd Apelacyjny Sąd Najwyższy Sąd Okręgowy Trybunał Konstytucyjny Wojewódzki Sąd Administracyjny 12

Wykaz skrótów Czasopisma GP KPP NP ONSA OSA OSNAP OSNC OSNP OSP OwSS OTK PiM PiP PiZS PS PUG Sam. Teryt. SC St. Praw. Gazeta Prawna Kwartalnik Prawa Prywatnego Nowe Prawo Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego Orzecznictwo Sądów Apelacyjnych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Administracyjna, Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Cywilna Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izba Pracy,. Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych Orzecznictwo Sądów Polskich Orzecznictwo w Sprawach Samorządowych Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego Prawo i Medycyna Państwo i Prawo Praca i Zabezpieczenie Społeczne Przegląd Sądowy Przegląd Ustawodawstwa Gospodarczego Samorząd Terytorialny Studia Cywilistyczne Studia Prawnicze Inne NFZ KRUS SPZOZ ZOZ ZUS Narodowy Fundusz Zdrowia Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej zakład opieki zdrowotnej Zakład Ubezpieczeń Społecznych 13

Wykaz skrótów 14

Wstęp Wstęp Dnia 30 sierpnia 1991 r. uchwalono ustawę o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), która stała się podstawą zmian w państwowym i prywatnym sektorze ochrony zdrowia. Jednak określenie zakład opieki zdrowotnej, pomimo że normatywnie funkcjonowało w u.z.o.z., nie było ani znane, ani też używane przez społeczeństwo w celu określenia miejsca, w którym uzyskuje się świadczenie zdrowotne. Pacjent chodził do przychodni, szpitala, spółdzielni lekarskiej. Społeczeństwo korzystało ze służby zdrowia. Tymczasem w środowiskach reformatorskich zaczęto coraz częściej używać pojęcia ochrona zdrowia. Przepis art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) nawiązuje do prawa do ochrony zdrowia, a zatem, czy można traktować pojęcia: służba zdrowia i ochrona zdrowia jako synonimy? Myślę, że nie, albowiem pierwsze z nich określa pewną podległość, obowiązek. Ochrona zdrowia jest zgoła czymś innym. W wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1, TK stwierdził między innymi: z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP należy wywieść podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia. Treścią prawa do ochrony zdrowia nie jest naturalnie jakiś abstrakcyjnie określony (i w gruncie rzeczy niedefiniowalny [...]) stan «zdrowia» poszczególnych jednostek, ale możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności. Przepis art. 68 ust. 2 Konstytucji RP nakłada na władze publiczne, a w szczególności na ustawodawcę, obowiązek określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w miarę dostępnych funduszy. 15

Wstęp Nie sposób nie podzielić zdania J. Leowskiego, który uważa, że aktualny kierunek reform pociąga za sobą uznanie zdrowia za towar 1. W 1999 r. podjęto próbę urynkowienia świadczeń medycznych poprzez zmianę zasad ich finansowania i wprowadzenie do systemu takich kategorii jak cena, popyt i podaż. Polska reforma systemu ochrony zdrowia miała zbliżyć nas do systemów zachodnioeuropejskich. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) wprowadziła ubezpieczeniowy system finansowania świadczeń zdrowotnych. Z uwagi na brak rzeczywistego rynku usług medycznych powołano kasy chorych, które przejęły funkcję płatnika usług medycznych. Publiczny sektor ochrony zdrowia i jego pacjenci nie zostali przygotowani na zmiany. Jak pokazuje doświadczenie, publiczne zakłady opieki zdrowotnej znalazły się w nowej, postrzeganej jako wroga, rzeczywistości, uzależnionej od monopolistycznego płatnika. Nowopowstałym samorządom: powiatowemu i wojewódzkiemu przypięto przysłowiowy kwiatek do kożucha, nakładając na nie obowiązki założycieli SPZOZ. Jakież to nieuzasadnione zachwianie łańcucha zdarzeń, w których nie zakładam, a staję się podmiotem, który utworzył. Samorządy nieposiadające własnych struktur zmuszone były nadzorować SPZOZ, nie mając w tym zakresie ani doświadczenia, ani też niezbędnej wiedzy. W słowniku pacjenta pojawiły się pojęcia: SPZOZ, niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, kasa chorych, ubezpieczenie zdrowotne. Myślę, że wielu obywateli zaczęło gubić się w instytucjach, prawach i obowiązkach w ochronie zdrowia. Pacjent stanął w obliczu niezrozumiałej dla niego sytuacji, w której może uzyskać świadczenie zdrowotne w SPZOZ i niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej. Wydawać się mogło, że jest lepiej. Tymczasem okazało się, że spotyka się z czymś, czego nie znał wcześniej, a mianowicie z limitem świadczeń zdrowotnych. Kto wie, ile razy personel medyczny usłyszał, że konkretnemu pacjentowi należy się świadczenie zdrowotne, bo przecież tyle lat płaci bądź płacił na ubezpieczenie. Myślę, iż omawiając status organizacyjno-prawny SPZOZ, należy mieć na względzie, że nie jest on tylko podmiotem administracji publicznej, ale posiada też szereg cech charakterystycznych dla podmiotu prawa prywatnego. Status prawny SPZOZ jest zagadnieniem trudnym i złożonym, na co wskazuje choćby orzecznictwo SN i TK. Tytułem przykładu można przy- 16 1 J. Leowski, Polityka zdrowotna dylematy i wyzwania reformy ochrony zdrowia w Polsce i na świecie, PiM 1999, nr 2, s. 14.

Wstęp toczyć tezę zawartą w wyroku SN z dnia 22 września 2004 r., I PZP 6/04, OSNP 2005, nr 1, poz. 1, zgodnie z którą: Spółka z o.o. utworzona przez jednostkę samorządu terytorialnego ma w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia status samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, choćby działalność tę prowadziła przez wewnętrzną jednostkę organizacyjną nazwaną niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej [...]. Sąd Najwyższy stanął na stanowisku, że w celu ustalenia charakteru zakładu opieki zdrowotnej (publiczny albo niepubliczny) konieczne jest [...] uwzględnienie nie tylko formy organizacyjnoprawnej podmiotu powołującego zakład, ale również faktycznej pozycji podmiotu dominującego, od którego woli zależy utworzenie zakładu. Jest to twierdzenie rzeczywiście wskazujące na wymiar osoby prawnej prawa publicznego, lecz moim zdaniem nieuprawnione jest nazwanie SPZOZ zakładu, który został powołany przez spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością ze 100% udziałem gminy w świetle regulacji art. 8 u.z.o.z. J. Jończyk w glosie 2 aprobującej stanowisko SN przyjął, że system ochrony zdrowia składa się z trzech części: administracyjnej, powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz prywatnej ochrony zdrowia. Zakłady opieki zdrowotnej wchodzą w zakres uregulowań w pierwszej i drugiej materii, a zatem z podmiotu publicznego, jakim jest samorząd, nie można wyłonić podmiotu o innym charakterze niż samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. Moim zdaniem słuszne jest stanowisko zawarte w uchwale SN z dnia 22 lutego 2006 r., II PZP 10/05, OSNP 2006, nr 21 22, poz. 314, zgodnie z którą zakład opieki zdrowotnej utworzony przez spółkę, w której większość akcji ma samorząd terytorialny, nie jest samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej [...]. Zarówno powstanie, jak i byt prawny samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej utworzonego w drodze aktu wydanego przez organy administracji publicznej określa u.z.o.z. Zakład ten podlega podwójnej rejestracji, zarówno administracyjnej (związanej z koncepcją zakładu publicznego), jak też sądowej (związanej z atrybutem osobowości prawnej). Zasady działania dla niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej utworzonego w drodze uchwały organu spółki kapitałowej w niewielkiej mierze zostały opisane w u.z.o.z. Zauważyć należy, że niepubliczny zakład opieki zdrowotnej utworzony przez spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, wcześniej zarejestrowaną w rejestrze przed- poz. 67. 2 J. Jończyk, glosa do wyroku SN z dnia 22 września 2004 r., I PZP 6/04, OSP 2005, z. 5, 17

Wstęp siębiorców, na innych zasadach prowadzi rozrachunek swojej działalności, podlega jednej rejestracji administracyjnej, nie posiada osobowości prawnej, a zatem nie może być odrębnym podmiotem prawa cywilnego, jakim jest SPZOZ. Uważam, że zapisy zawarte w ustawie z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 1997 r. Nr 9, poz. 43 z późn. zm.) pozwalają na ich wykorzystanie w sektorze ochrony zdrowia przez jednostki samorządu terytorialnego i dzięki nim mogą powstawać spółki prawa handlowego, które z kolei założą niepubliczny zakład opieki zdrowotnej. W tym miejscu warto zwrócić uwagę na orzecznictwo TK, które przeszło swoistą ewolucję w zakresie określenia statusu prawnego SPZOZ. Do niedawna utrzymywany był pogląd, że SPZOZ jest podmiotem publicznoprawnym, ściśle powiązanym z systemem organów administracji publicznej 3 i w związku z tym odmawiano mu zdolności bycia podmiotem konstytucyjnej ochrony. Trybunał Konstytucyjny uważał, że SPZOZ mają odmienny charakter niż osoby prawne tworzone w sposób swobodny przez obywateli dla realizacji określonych celów politycznych, gospodarczych czy osobistych, w tym celów związanych z ochroną zdrowia. Wskazał jednocześnie, że osobowość prawna oraz związane z nią prawa podmiotowe SPZOZ mają służyć tylko i wyłącznie do realizacji zadań publicznych. Odmienne stanowisko przyjmuje TK w orzeczeniu z dnia 4 kwietnia 2005 r., SK 7/03, OTK-A 2005, nr 4, poz. 34, uznając, że SPZOZ korzystający ze statusu osoby prawnej jest odrębnym podmiotem własności oraz innych praw majątkowych i może złożyć skargę konstytucyjną. Uznano, że ma on zdolność bycia podmiotem konstytucyjnego prawa do równej dla wszystkich ochrony własności i innych praw majątkowych gwarantowanych w przepisie art. 64 ust. 2 Konstytucji RP, ale w niektórych przypadkach nie korzysta z możliwości ochrony konstytucyjnej swoich praw określonych na płaszczyźnie ustawowej. Przedstawione przykładowo problemy sporne i wątpliwe, odnoszące się do statusu prawnego SPZOZ, uzasadniają potrzebę podjęcia kompleksowych badań dotyczących SPZOZ jako złożonej konstrukcji prawnej regulowanej przepisami wielu dyscyplin prawnych. Uważam, że łączy ona w sobie elementy charakterystyczne zarówno dla prawa publicznego, jak i prywatnego. Myślę, że hybrydalna (publiczno-prywatnoprawna) konstrukcja SPZOZ jest w stanie sprostać różnym strategiom finansowania 3 Postanowienie TK z dnia 6 lutego 2001 r., Ts 148/00, OTK 2001, nr 3, poz. 72; wyrok TK z dnia 27 czerwca 2000 r., K 20/99, OTK 2000, nr 5, poz. 140; postanowienie TK z dnia 12 października 2004 r., Ts 35/04, OTK-B 2005, nr 1, poz. 25. 18

Wstęp świadczeń zdrowotnych. Jednakże wyraźne zaniechanie ustawodawcy, który nie dokonuje podstawowych zmian w celu dostosowania zakładu do ubezpieczeniowej koncepcji ochrony zdrowia, niekorzystnie wpływa na sytuację prawną SPZOZ i jego pacjentów. Określając status prawny zakładu opieki zdrowotnej, należy odnieść się do uwarunkowań organizacyjno-prawnych w układzie instytucjonalnym, który czerpie swe źródło albo z prawa prywatnego (w przypadku niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej), albo też kumulatywnie z tym pierwszym publicznego (w przypadku SPZOZ). Przyjęte regulacje prawne obligują do stosowania określonych procedur kreowania, likwidacji, a nawet uzyskiwania źródeł finansowania, które okazują się być niekorzystnie ograniczone w sektorze publicznym. Myślę, że od kilku lat władza publiczna stoi przed dylematem związanym z obowiązkiem powszechnej partycypacji pacjenta w koszcie świadczeń zdrowotnych. Warto w tym miejscu zauważyć, że obowiązujące zakazy powodują marnotrawstwo oraz szarą strefę usług medycznych świadczoną przez personel medyczny w ramach swego zatrudnienia w SPZOZ. Prywatny sektor ochrony zdrowia czyni oszczędności kosztem SPZOZ. Pracownicy, za których publiczne zakłady opieki zdrowotnej ponoszą koszty związane z ich zatrudnieniem, np. składki na ZUS, wykonują swoje usługi w prywatnych klinikach, które są wolne od wskazywanych obciążeń. W związku z wolą utrzymania status quo, która leży w interesie wielu podmiotów propagandowo wskazuje się, że SPZOZ jako osoba prawna prawa publicznego nie może pobierać opłat od ubezpieczonych. Bezsprzecznie brak innych ubezpieczycieli zdrowotnych, poza NFZ, powoduje niedobory finansowe w systemie publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Uważam, że ceny i stawki świadczeń ustalane są uznaniowo i nie mają nic wspólnego ani z poziomem kosztów, ani też z jakością usług świadczonych przez SPZOZ. Moim zdaniem nierówny status publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej opierający się na zakazie pobierania opłat od pacjentów przez SPZOZ, który po wyczerpaniu limitu określonego przez NFZ (np. dziennego w liczbie ośmiu osób do lekarza reumatologa zatrudnionego na cały etat przez SPZOZ) nie może odpłatnie udzielać świadczeń zdrowotnych, pogłębia zadłużenie publicznego sektora ochrony zdrowia i rodzi pozytywne skutki finansowe w bilansach podmiotów prywatnych. Uważam, że dopiero wówczas, gdy SPZOZ w pełni wykorzysta własny potencjał osobowy i rzeczowy, pozwoli to na zrównoważenie przychodów i wydatków. Nie podzielam powszechnego poglądu, że SPZOZ to jednost- 19

Wstęp ka non profit. Jedyną ucieczką od hipokryzji bezpłatnej służby zdrowia i dalszego zadłużania się zakładów wydaje się być komercjalizacja przy utrzymaniu 100% udziałów lub akcji przez samorząd albo partycypacja pacjenta w kosztach świadczeń (osobiście lub za pośrednictwem swego ubezpieczyciela). 20

1.1. Wprowadzenie Rozdział 1. Zakład opieki zdrowotnej w systemie zdrowotnym w Polsce 1.1. Wprowadzenie Zgodnie z raportem WHO, pojęcie systemu zdrowotnego (zwanego systemem ochrony zdrowia) obejmuje swoim zakresem wszelkie organizacje, instytucje i zasoby, które są przeznaczone na działania zdrowotne 1, a więc między innymi podmioty organizujące udzielanie świadczeń zdrowotnych i ich finansowanie czy też świadczeniodawców tychże usług. System zdrowotny opiera się na normach prawnych, które organizują i regulują działanie poszczególnych jego elementów skierowanych na realizację konkretnego celu polegającego na ochronie zdrowia społeczeństwa. W literaturze przedmiotu wskazuje się, że system ochrony zdrowia obejmuje wszystkie czynniki warunkujące zdrowie, natomiast system służby zdrowia to pojęcie węższe, obejmujące udzielających świadczenia i podmioty nimi administrujące 2. Nie sposób w tym miejscu pominąć samej definicji pojęcia zdrowie, które zgodnie z Konstytucją Światowej Organizacji Zdrowia, Porozumieniem zawartym przez Rządy reprezentowane na Międzynarodowej Konferencji Zdrowia i Protokołem dotyczącym Międzynarodowego Urzędu Higieny Publicznej podpisanym w Nowym Jorku dnia 22 lipca 1946 r. (Dz. U. z 1948 r. Nr 61, poz. 477 z późn. zm.) jest stanem zupełnej pomyślności fizycznej, umysłowej i społecznej, a nie jedynie brakiem choroby lub ułomności. 1 The Health World Report 2000, Health s Systems Improving Performance WHO 2000, s. XI. 2 C. Włodarczyk, S. Poździoch, Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Kraków 2001, s. 15. 21

Rozdział 1. Zakład opieki zdrowotnej w systemie zdrowotnym w Polsce Zauważyć należy, iż system zdrowotny jak piszą C. Włodarczyk i S. Poździoch 3 jest pewną całością, zespołem współzależnych części, które są powiązane wspólnym celem. Autorzy podkreślają również, iż by zrozumieć system, w pierwszej kolejności konieczna jest wiedza o jego celu, jak też rozpoznanie jego współzależnych części. Funkcja celu jak podnoszą M. Kautsch i J. Klich 4 polega na wskazaniu podmiotom zainteresowanym kierunku przyszłych działań, mobilizowaniu wysiłków członków systemu organizacyjnego, by podążali w tym kierunku, a nadto dostarcza kryteriów, dzięki którym możliwa jest ocena stopnia osiąganego postępu. System zdrowotny w Polsce obejmuje zespół instytucji, których celem jest zorganizowanie, finansowanie oraz przede wszystkim udzielanie świadczeń zdrowotnych i promocja zdrowia 5. Należy w tym miejscu wskazać NFZ, administrację rządową i samorządową. Fundamentalne znaczenie wśród instytucji systemu zdrowotnego mają zakłady opieki zdrowotnej, które występują w różnych formach organizacyjno-prawnych. Należy zauważyć, że do ich scharakteryzowania nie wystarczy posłużenie się tylko i wyłącznie u.z.o.z. Źródła prawa regulujące system ochrony zdrowia obejmują Konstytucję RP, gdzie w szczególności przepis art. 68 zapewnia każdemu prawo do ochrony zdrowia i zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia obywatelom prawa równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych 6. Nie bez znaczenia w tym zakresie jest art. 30 Konstytucji RP wskazujący na godność osoby ludzkiej, która powinna być ważkim elementem celu, dla jakiego tworzy się system ochrony zdrowia. System źródeł prawa dotyczący SPZOZ zawiera zarówno podstawową u.z.o.z., jak i z uwagi na posiadanie osobowości prawnej przez zakład ustawę z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). Istotne znaczenie należy przypisać również ustawom samorządowym z uwagi na powiązania funkcjonalno-. -instytucjonalne SPZOZ z organem założycielskim. Ponadto nie sposób 3 Tamże, s. 14. 4 M. Kautsch, J. Klich, Organizacja polskiego rynku zdrowotnego i kierunki zmian w sektorze świadczeniodawców (w:) Zarządzanie opieką zdrowotną ogólnopolski program szkoleniowy 2000/2001 dla lokalnych polityków zdrowotnych, Białystok 2001, s. 5. 5 Obejmuje on również inne działania, których celem jest zabezpieczenie i poprawa stanu zdrowia społeczeństwa. 6 Uważam, iż słuszną uwagę sformułował A. Zoll, pisząc, iż niepokojące jest, że warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej nie zostały do dziś określone ustawowo, co stanowi wyraźne naruszenie art. 236 w zw. z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP, zob. A. Zoll, Prywatyzacja zadań publicznych, Rzeczposp. z dnia 13 listopada 2000 r. 22

1.2. Tworzenie systemu zdrowotnego w Polsce po odzyskaniu niepodległości pominąć także ustawodawstwa dotyczącego zawodów medycznych i ich samorządów zawodowych. 1.2. Tworzenie systemu zdrowotnego w Polsce po odzyskaniu niepodległości W związku z tym, iż Polska znajdowała się pod zaborami, do 1918 r. na ziemiach polskich nie było jednolitego systemu zdrowotnego pod względem organizacyjnym i prawnym. Z chwilą odzyskania niepodległości pojawiły się dwie koncepcje organizacji opieki zdrowotnej. Pierwszą z nich opracował docent T. Janiszewski, który podkreślał konieczność jednolitego, państwowego systemu zarządzania sprawami zdrowia 7. Uważał, że powołane w 1918 r. Ministerstwo Zdrowia Publicznego powinno zapewnić administracji rządowej niezbędną samodzielność organizacyjną i finansową w sprawach zdrowia. Druga koncepcja, opracowana przez doktora J. Polaka, zakładała alternatywnie zdecentralizowaną administrację służby zdrowia, której kierownictwo miał sprawować jeden z departamentów Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i innych resortów 8 albo samorządowy nadzór nad sprawami zdrowia wykonywany przez Ministerstwo Samorządów. Argumentem przemawiającym za wskazywanym modelem była rola przypisywana samorządom, które będąc bliżej społeczeństwa, lepiej oceniają jego potrzeby, a tym samym skuteczniej samorząd może sprostać zadaniom sektora zdrowotnego. Zarówno T. Janiszewski, jak i J. Polak uwzględniali zasadę przewagi sektora publicznego w lecznictwie. Zwyciężyła pierwsza koncepcja, która ukształtowała państwową, publiczną służbę zdrowia. Ministerstwo Zdrowia Publicznego sprawowało zwierzchni nadzór nad sprawami zdrowotnymi oraz higieną społeczną. Podlegało mu również samorządowe lecznictwo miejskie oraz samorządowe lecznictwo ubezpieczeniowe. Minister Zdrowia Publicznego 9 realizował swoje zadania także poprzez wojewódzkie wydziały zdrowia publicznego oraz stanowiska urzędowych lekarzy w powiatach i starostwach. W okresie międzywojennym powołano również organy opiniodawcze, wśród nich Rady 7 J. Fijałek, J. Machalski, Publiczna opieka zdrowotna u początków Polski Niepodległej, Archiwum Historii Medycyny 1978, XLI, 4, s. 399. 8 Tamże. 9 Ministerstwo uległo likwidacji w 1924 r., a jego zadania przejął Departament Zdrowia w Ministerstwie Opieki Społecznej. 23

Rozdział 1. Zakład opieki zdrowotnej w systemie zdrowotnym w Polsce Zdrowia na szczeblu naczelnym, wojewódzkim i powiatowym. Nadzór sprawowany był nad podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych oraz towarzystwami medycznymi i fundacjami. Obejmował on także opiekę sanitarno-lekarską nad dzieckiem i macierzyństwem, chorymi psychicznie, inwalidami i kalekami. Ministerstwo sprawowało nadzór nad środkami spożywczymi i przedmiotami użytku oraz higieną komunalną i przemysłową. W 1927 r. powstał Państwowy Zakład Higieny. Dnia 19 lipca 1919 r. wydano również zasadniczą ustawę sanitarną (Dz. U. Nr 63, poz. 371 z późn. zm.), która określała obowiązki samorządów miejskich i wiejskich w zakresie zwalczania chorób zakaźnych oraz innych chorób występujących nagminnie. Wydano także akty prawne 10, które wprowadzały powszechne, obowiązkowe, bezpłatne szczepienia ochronne. Zadania państwa i samorządów terytorialnych w zakresie zdrowia publicznego zostały określone szczegółowo i precyzyjnie. Administracja państwowa wykonywała funkcje legislacyjne i kontrolne w stosunku do samorządowej służby zdrowia 11. Samorządy terytorialne były bezpośrednio odpowiedzialne za organizację instytucji ochrony zdrowia w celu zapewnienia odpowiedniej pieczy nad zdrowiem ludności zamieszkałej na ich terenie. Zadania te wykonywano pod nadzorem i opieką władz państwowych. Samorząd zobowiązany był współdziałać z administracją rządową w zakresie zwalczania chorób zakaźnych i wenerycznych oraz sprawowania opieki nad chorymi psychicznie. Samorząd samodzielnie ponosił wydatki na ochronę zdrowia publicznego, poza kosztami zwalczania chorób zakaźnych i wenerycznych. Gminy mogły ubiegać się o dofinansowanie z budżetu centralnego w razie ewentualnych niedoborów. Administracja rządowa była zobowiązana pełnić nadzór epidemiologiczny nad działaniami samorządów, jak też zakładać i utrzymywać szpitale, przychodnie, domy izolacyjne, domy pomocy społecznej, a także utrzymywać etatowych lekarzy sanitarnych, położne gminne, pielęgniarki i inny niezbędny personel. System zdrowotny, jeżeli chodzi o jego finansowanie, miał charakter budżetowo-ubezpieczeniowo-samorządowy. Lecznictwo ubezpieczeniowe opierało się początkowo na dekrecie Naczelnika Państwa z dnia 11 stycz- 10 Tytułem przykładu można wskazać dekret z dnia 7 lutego 1919 r. w przedmiocie przymusowego szczepienia ochronnego przeciwko ospie (Dz. U. Nr 14, poz. 180), a następnie ustawę z dnia 19 lipca 1919 r. o przymusowem szczepieniu ochronnem przeciwko ospie (tekst jedn.: Dz. U. z 1934 r. Nr 13, poz. 113). 11 D. Karkowska, Prawa pacjenta, Warszawa 2004, s. 137. 24

1.2. Tworzenie systemu zdrowotnego w Polsce po odzyskaniu niepodległości nia 1919 r. o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby (Dz. U. Nr 9, poz. 122), który został zastąpiony ustawą z dnia 19 maja 1920 r. o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby (Dz. U. Nr 44, poz. 272 z późn. zm.). Ustawa o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby określiła zasady pomocy lekarskiej dla ludności pracującej. Obowiązkiem ubezpieczenia zostali objęci na równych prawach kobiety i mężczyźni zatrudnieni na podstawie stosunku służbowego lub roboczego. Ustawa o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby nie miała charakteru powszechnego. Nie obejmowała ona rolników, pracowników rolnych i robotników, zwalniała od obowiązku ubezpieczenia pracowników umysłowych o wyższych zarobkach. Członkami kas chorych mogli być zarówno obywatele polscy, jak i cudzoziemcy. Kasy chorych w celu zapewnienia świadczeń leczniczych mogły tworzyć własną sieć zakładów leczniczych o charakterze podstawowym i stacjonarnym, jak też prowadzić ambulatoria, apteki, sanatoria, domy dla ozdrowieńców, zakłady leczenia fizykalnego, instytuty diagnostyczne. Ubezpieczeni mogli ponadto korzystać ze szpitali publicznych i prywatnej służby zdrowia, o ile jednostki te miały zawartą umowę z kasą chorych. Osoby ubezpieczone korzystały z bezpłatnej pomocy lekarskiej, nie było wówczas określonego koszyka świadczeń zdrowotnych, jednakże bezpłatna pomoc lekarska miała na celu przywrócenie zdrowia i zdolności zarobkowania lub jedynie utrzymanie zdolności zarobkowania. Leczenie szpitalne (w odróżnieniu od pomocy lekarskiej) nie było bezpłatne. Kasa chorych pokrywała jedynie połowę kosztów w najniższej klasie świadczenia i standardzie, drugą część musiał pokryć sam ubezpieczony. Jedynie w przypadkach, gdy kasa chorych wystąpiła z umieszczeniem chorego w wyższej klasie leczenia, musiała pokryć pełen koszt pobytu. Natomiast wówczas gdy ubezpieczony zgłosił się do szpitala ze skierowaniem wskazującym na najniższą taryfę opłat i sam zażądał podwyższonego standardu usług, szpital musiał uwzględniać to żądanie, jednakże chory w chwili przyjęcia musiał zapłacić różnicę pomiędzy połową najniższej taryfy opłat i taksą klasy wyższej 12. Ustawa o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby obowiązywała na obszarze II Rzeczpospolitej z wyjątkiem Górnego Śląska, gdzie uchwalono odrębną ustawę ubezpieczeniową. Działalnością kasy kierowała rada. Spośród jej członków wybierano zarząd oraz komisję re- 12 Okólnik w sprawie przyjmowania do szpitala, Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej, Departament Ubezpieczeń Społecznych z 1921 r., nr 19. 25

Rozdział 1. Zakład opieki zdrowotnej w systemie zdrowotnym w Polsce wizyjną i rozjemczą. Kasy chorych tworzyły związki okręgowe, które przeprowadzały kontrolę działalności poszczególnych kas, zawierały umowy z lekarzami, zakładami leczniczymi, organizacjami lekarskimi, zakładały i utrzymywały apteki oraz szpitale, jak również koordynowały działania w zakresie profilaktyki. Nadzór nad realizacją zadań wykonywanych przez kasy chorych sprawował Urząd Ubezpieczeń. Wskutek reform powstało lecznictwo społeczno-samorządowe. Kasy chorych, dzięki jasno określonemu terytorium z własnym aparatem leczniczym, z czasem stawały się agendą administracyjno-finansową opieki zdrowotnej, która wypierała drogi sektor prywatny, jak też tańszy, lecz o niskim standardzie sektor miejski 13. Jak podkreśla J. Fijałek, samorządność w lecznictwie spełniała trzy podstawowe idee: państwo dopuszczało pracowników do organów władzy w sektorze zdrowotnym, pozwalało na możliwość wybierania tych organów i podejmowania decyzji w granicach określonych przez prawo 14. Jednak budziło to niezadowolenie oponentów lecznictwa samorządowego, kryzys ekonomiczny stał się ich sprzymierzeńcem. W 1933 r. zniesiono kasy chorych i powołano w ich miejsce ubezpieczalnie społeczne na mocy ustawy z dnia 28 marca 1933 r. o ubezpieczeniu społecznem (Dz. U. Nr 51, poz. 396 z późn. zm.), zwanej ustawą scaleniową. Zmiana systemu spowodowała centralizację i podporządkowanie ubezpieczalni społecznych Ministerstwu Opieki Społecznej. Ubezpieczalnie społeczne zobowiązane były do ustalania obowiązku ubezpieczenia, wymierzania i pobierania składek ubezpieczeniowych, kontroli pracodawców w zakresie uiszczania składek, przyznawania i udzielania świadczeń z zakresu ubezpieczenia na wypadek choroby i macierzyństwa. Ustawa scaleniowa nie objęła wszystkich obywateli. Wprowadzono zmiany w lecznictwie podstawowym poprzez wprowadzenie systemu lekarza domowego, który miał zapewnić całokształt świadczeń leczniczych, a w przypadku wymagającym dodatkowego leczenia, uprawnionym był do skierowania do lekarza specjalisty lub szpitala. Ustawa scaleniowa odstępowała od bezpłatności pomocy leczniczej i wprowadziła dopłaty za poszczególne świadczenia. Ubezpieczony miał prawo do bezpłatnego leczenia szpitalnego jedynie w najniższej klasie szpitalnej. Struktura opieki zdrowotnej opierała się na lecznictwie ubezpieczeniowym i pozaubezpieczeniowym. Wśród aktów prawnych okresu międzywojennego należy zauważyć ustawę z dnia 15 czerwca 1939 r. 13 J. Fijałek, Kasa Chorych pierwowzór społecznego, samorządowego lecznictwa pracowniczego w Polsce, Archiwum Historii Medycyny 1984, nr 47, s. 1. 14 Tamże, s. 103. 26

1.2. Tworzenie systemu zdrowotnego w Polsce po odzyskaniu niepodległości o publicznej służbie zdrowia (Dz. U. Nr 54, poz. 342 z późn. zm.), która dała podstawy dla tworzenia administracji służby zdrowia, ale ze względu na wybuch II wojny światowej wykorzystana została po jej zakończeniu. Status prawny publicznych i prywatnych zakładów opieki zdrowotnej (wówczas nazywanych zakładami leczniczymi) oraz kompetencje organów nimi zarządzających określało rozporządzenie z mocą ustawy wydane przez Prezydenta Rzeczypospolitej dnia 22 marca 1928 r. o zakładach leczniczych (Dz. U. Nr 38, poz. 382 z późn. zm.). W publicznych zakładach działały tzw. rady szpitalne. Nadzór nad zakładami został powierzony Ministrowi Zdrowia Publicznego. Zakłady lecznicze podzielono na dwie grupy: zakłady lecznicze dla osób potrzebujących stałego pomieszczenia w celu leczenia i pielęgnowania względnie obserwacji i porady lekarskiej (które można było również podzielić na szpitale i lecznice) oraz zakłady lecznicze dla osób przychodzących (przychodnie). W świetle rozporządzenia o zakładach leczniczych szpitale były prowadzone bez zamiaru osiągania zysku, natomiast lecznice zakładały osiąganie zysku, a prowadzone były przez indywidualnych lekarzy bądź przez spółdzielnie pracy lekarzy, lekarzy dentystów lub techników dentystycznych. Rozporządzenie o zakładach leczniczych przewidywało zarówno status publiczności, jak i prywatności zakładu (tzw. szpitale bez prawa publiczności). W przypadku szpitala bez prawa publiczności chorzy mieli prawo do takiej opieki zdrowotnej, która w minimalnym zakresie odpowiadała świadczeniom oferowanym w szpitalach publicznych. W przypadku lecznic ustawodawca pozostawił dowolność w zakresie standardu, ale wydano stosowne rozporządzenia, które określały minimalny standard techniczny i sanitarny budynków oraz urządzeń leczniczych warunkujących możliwość funkcjonowania zakładu leczniczego. Lecznictwo obejmowało cztery sektory: publiczny, państwowy, społeczny i prywatny. Sektor publiczny stanowiło przede wszystkim lecznictwo miejskie. Gminy w ramach wykonywania zadania publicznego, jakim jest ochrona zdrowia publicznego, zakładały i utrzymywały szpitale oraz urządzenia sanitarne. W miastach powyżej 25 000 ludności tworzono zakłady lecznicze i szpitale dla chorych zakaźnie, a także domy izolacyjne i zakłady dezynfekcyjne. Wśród obowiązków gmin należy wyróżnić również opiekę nad psychicznie chorymi oraz zapewnienie chorym, którzy nie byli objęci ubezpieczeniem społecznym i nie posiadali wystarczających środków finansowych opieki lekarskiej. Do sektora państwowego należało lecznictwo wojskowe, które obejmowało policję państwową, urzędników 27

Rozdział 1. Zakład opieki zdrowotnej w systemie zdrowotnym w Polsce państwowych oraz rodziny funkcjonariuszy. Były to grupy najbardziej uprzywilejowane. Funkcjonariusze policji państwowej oraz urzędnicy państwowi wraz z rodzinami mogli leczyć się w szpitalach i poradniach innych sektorów na zasadzie pełnej refundacji kosztów. W sektorze społecznym placówki szpitalne i ambulatoria prowadzone były przez towarzystwa dobroczynne, gminy wyznaniowe, instytucje społeczne. Sektor prywatny rozwinął działalność przede wszystkim w zakresie poradnictwa medycznego, lekarzy wolnopraktykujących oraz lecznic. W sektorze pozaubezpieczeniowym leczenie było odpłatne, chyba że pacjent na mocy przepisów szczególnych zwolniony był od ponoszenia opłat. Wówczas gdy lekarz musiał udzielić pomocy nieubezpieczonemu, mógł żądać honorarium wedle cennika ustalonego w rozporządzeniu o zakładach leczniczych, a jeżeli nie uzyskiwał go, to obowiązek taki spoczywał na związku komunalnym 15. Koszty leczenia szpitalnego obliczano na podstawie opłaty dziennej, która uzależniona była od klasy, do której chory został przyjęty. Chory, który nie posiadał środków finansowych na leczenie szpitalne zobowiązany był uzyskać z urzędu komunalnego świadectwo ubóstwa i na jego podstawie był przyjmowany do szpitala. W razie nagłego zachorowania wskazywany dokument mógł być dostarczony później. Świadectwo ubóstwa nie uprawniało chorego do pokrycia kosztów przewozu do i ze szpitala oraz kosztów pomocniczych przyrządów leczniczych. Zakłady lecznicze prowadzone przez podmioty administracji publicznej w okresie dwudziestolecia międzywojennego możemy zaliczyć do kategorii zakładów publicznych. T. Bigo 16 wskazywał, iż jest to kompleks środków osobowych i materialnych należących do państwa, względnie innego podmiotu administracji publicznej, a wydzielony pod względem organizacyjnym w jedną całość i służący celom administracji publicznej. W. Klonowiecki sformułował zbieżną definicję, przyjmując, że jest to zespół osób, rzeczy i praw zorganizowany przez administrację publiczną i trwale z nią związany, przeznaczony do indywidualnego użytkowania przez inne osoby uprawnione lub zobowiązane 17. W okresie międzywojennym istniała koncepcja podziału zakładów administracyjnych na samoistne i niesamoistne. Podział ten uzależniony był od przymiotu posiadania osobowości prawnej. W. Klonowiecki uważał, że [...] zakłady publiczne sa- 28 15 D. Karkowska, Prawa pacjenta, Warszawa 2004, s. 141. 16 T. Bigo, Związki publiczno-prawne w świetle ustawodawstwa polskiego, Warszawa 1928, s. 178. 17 W. Klonowiecki, Zakład publiczny w prawie polski. Studium prawno administracyjne w prawie polskim, Lublin 1933, s. 121.

1.3. Konstrukcja systemu zdrowotnego w latach 1945 1991 moistne są podmiotami administracji publicznej, będąc osobami prawnymi sprawują funkcje administracji publicznej samodzielnie, nie podlegają władzy hierarchicznej organów administracji rządowej, są zatem jedną z form decentralizacji 18. 1.3. Konstrukcja systemu zdrowotnego w latach 1945 1991 W 1944 r. w manifeście PKWN wskazano, że służba zdrowia ma zapewnić opiekę lekarską masom pracującym. Po II wojnie światowej, początkowo wykorzystywano i modyfikowano akty prawne okresu międzywojennego. Szczególne znaczenie należy przypisać ustawie scaleniowej. Wówczas spowodowała ona centralizację i podporządkowanie ubezpieczalni społecznych Ministerstwu Opieki Społecznej. Ustawa scaleniowa nie objęła wszystkich obywateli. Wprowadzono zmiany w lecznictwie podstawowym poprzez wprowadzenie systemu lekarza domowego, który miał zapewnić całokształt świadczeń leczniczych, a w przypadku wymagającym dodatkowego leczenia, uprawniony był do skierowania do lekarza specjalisty lub szpitala. Ustawa scaleniowa odstępowała od bezpłatności pomocy leczniczej i wprowadzała dopłaty za poszczególne świadczenia. Ubezpieczony miał prawo do bezpłatnego leczenia szpitalnego jedynie w najniższej klasie szpitalnej. Struktura opieki zdrowotnej opierała się na lecznictwie ubezpieczeniowym i pozaubezpieczeniowym. Wśród aktów prawnych wykorzystywanych po II wojnie światowej należy wskazać ustawę z dnia 15 czerwca 1939 r. o publicznej służbie zdrowia, która dała podstawy do tworzenia administracji służby zdrowia. Zmiany ustawodawcze Polski powojennej doprowadziły do odrzucenia podziału na zdrowie publiczne i prywatne. Jak wskazuje się w literaturze przedmiotu społeczna służba zdrowia w przeciwieństwie do publicznej służby zdrowia znosiła podział na sprawy zdrowia publicznego i sprawy zdrowia pozostawione staraniom jednostki 19. Państwo miało zostać jedynym organizatorem opieki zdrowotnej i tym samym przejąć odpowiedzialność za zdrowie całego społeczeństwa. W 1944 r. utworzono Ministerstwo Zdrowia Polski Ludowej, w następnym roku utworzono urząd Ministra Zdrowia. W 1946 r. przyjęto usta- 18 Tamże, s. 221. 19 L. Krotkiewska, Rola prawa w rozwoju służby zdrowia PRL, Zdrowie Publiczne 1969, nr 35, s. 6. 29