Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Podobne dokumenty
Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5 projekt umowy. UMOWA nr..

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 6 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 5. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy U MO WA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 5 projekt umowy

Załącznik nr 3 projekt umowy. UMOWA nr...

Załącznik nr 3 projekt umowy. UMOWA nr...

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 4 Projekt umowy. UMOWA nr.

Załącznik nr 5. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Wzór UMOWA Nr.. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 6. projekt umowy U MO WA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 7. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Projekt umowy UMOWA nr..

U M O W A nr.. Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej:

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 4 do pisma nr OE z dnia r. UMOWA nr..

zwanym w dalszej treści umowy Wykonawcą lub Stroną

UMOWA nr KB/ /OE/.-W/2018

U M O W A nr.. Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego

Załącznik nr 5 wzór umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

U M O W A nr.. Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej:

Projekt Energia Kompetencji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. UMOWA WZÓR

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

UMOWA WZÓR. Posiadającą/ym nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

WYKONAWCĄ:, REGON:.., reprezentowanym przez :

reprezentowanym przez: działającym jako Zamawiający / Zleceniodawca reprezentowaną przez:

Załącznik nr 6 projekt umowy. U MO WA nr..

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA ZLECENIA WZÓR. posiadającą nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Załącznik nr 5. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:... 1 Przedmiot umowy

Gminą Miasto Szczecin - Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie w Szczecinie NIP , REGON reprezentowanym przez

Załącznik nr 4. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

WZÓR UMOWA Nr 271-5/2016

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

WZÓR UMOWY dot. świadczenia usług edukacyjnych

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA. 1. reprezentowany przy zawieraniu niniejszej umowy przez:... działającego na podstawie pełnomocnictwa dalszego z dnia udzielonego przez

Załącznik nr 4. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy. zawarta w Gdyni w dniu r.

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

Wzór UMOWA nr. Do niniejszej umowy nie stosuje się ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych na podstawie art. 4 pkt.

UMOWA nr. zawarta w dniu.. pomiędzy Uniwersytetem Wrocławskim, pl. Uniwersytecki 1, Wrocław, NIP , REGON

Umowa nr PN-20/2016/MOPS - wzór

FORMULARZ OFERTY. 2. Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z kosztorysem ofertowym za cenę: Netto... Podatek VAT... Cena brutto... Słownie brutto...

Do obowiązków Zamawiającego należy: 1) przekazanie Wykonawcy listy osób biorących udział w szkoleniu; 2) zapłata wynagrodzenia Wykonawcy.

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Umowa zlecenie. zawarta w dniu.2013r. w Myszkowie,

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6 projekt umowy. U MO WA nr..

WZÓR UMOWA Nr /2016

Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO..

UMOWA Nr 3/POKL/7.2.1./2014

Umowa nr.. na przeprowadzenie..

W wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z zasadą konkurencyjności została zawarta umowa następującej treści:

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

WZÓR UMOWY ZLECENIA Nr

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

POWIATOWY URZĄD PRACY W NIDZICY ul. Traugutta 23, NIDZICA, , fax ,

UMOWA NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG NA WARUNKACH ZLECENIA

WZÓR UMOWY DZI /16 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:

Załącznik nr 5 do SIWZ (projekt umowy)

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

UMOWA REALIZACYJNA. nr NIP, zwanym dalej Wykonawcą", reprezentowanym przez:...

Umowa nr. zawarta w dniu... pomiędzy: 1... z siedzibą w..., zwaną dalej Zamawiającym, reprezentowanym

Oznaczenie sprawy: DPR-I Załącznik nr 5. UMOWA Nr DPR-I

Projekt Czas na działanie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

UMOWA Nr... Przedmiotem zamówienia jest: wykonanie operatów szacunkowych nieruchomości dla potrzeb Gminy Skarżysko-Kamienna dla następujących zadań:

UMOWA ZLECENIA nr z obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego realizowana w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

UMOWA Nr... projekt ... a... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: ...

Wzór umowy Nr / 14. reprezentowaną przez.. zwaną dalej Wykonawcą.

UMOWA (wzór) 1 Przedmiot umowy

UMOWA NR ZP (wzór)

UMOWA WZÓR (część nr..)

Projekt. UMOWA Nr...

UMOWA ZLECENIE nr../pr/zsk/2014

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY UMOWA ZLECENIE NR./2015/PN/DZP/

Transkrypt:

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu... 2019 r. pomiędzy Gminą Miasta Gdyni z siedzibą w Gdyni (81-382), Aleja Marszałka Piłsudskiego 52/54, NIP 586 231 23 26, zwaną dalej Zamawiającym lub Stroną reprezentowaną przez Bartosza Bartoszewicza wiceprezydenta Miasta Gdyni a.. zwaną dalej Wykonawcą lub Stroną Zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 ze zm.) zwaną dalej ustawą, po rozstrzygnięciu postępowania przeprowadzonego na podstawie art. 138o ww. ustawy, na przeprowadzenie szkoleń dla nauczycieli w ramach projektu Laboratorium Edukacji Przyszłości - Etap I/2019 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020, Strony zawierają niniejszą umowę o treści następującej: 1 1. Umowa jest zawarta w związku z realizacją projektu pn. Laboratorium Edukacji Przyszłości w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014 2020. 2. Wykonawca zobowiązuje się do przeprowadzenia szkolenia dla nauczycieli z zakresu:. /nazwa szkolenia/, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy - w zakresie części../nr części/. 1. Umowa zostaje zawarta na czas określony do dnia 30 września 2019 r. 2. Szkolenia nie będą prowadzone w okresie od 10 lipca do 20 sierpnia 2019 r. 2

3 1. Do obowiązków Wykonawcy należy: 1) opracowanie szczegółowego programu szkolenia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, 2) opracowanie w uzgodnieniu z Zamawiającym szczegółowego harmonogramu każdego szkolenia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, 3) dostarczenie zaakceptowanego programu i harmonogramu najpóźniej 7 dni przed rozpoczęciem pierwszych zajęć, 4) poinformowanie uczestników na pierwszym spotkaniu o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 5) stosowanie zasad promocji i informacji, zgodnie z wytycznymi dla projektów dofinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, 6) zapewnienie odpowiedniego wyposażenia w sprzęt i materiały umożliwiające prawidłowy przebieg szkolenia, w tym: rzutnik z komputerem, ekran, flipchart, komputery wraz z niezbędnym oprogramowaniem, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy 7) wystawienie uczestnikom odpowiednich zaświadczeń potwierdzających ukończenie szkolenia, 8) przekazanie Zamawiającemu, w terminie 14 dni od dnia zakończenia realizacji umowy kompletu następujących dokumentów: a) listy obecności uczestników, b) karty czasu pracy (dziennik zajęć) z uwzględnieniem daty, liczby godzin oraz tematyki odbytych zajęć, c) potwierdzenie odbioru zaświadczeń uzyskanych przez uczestników, d) kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem wydanych zaświadczeń o ukończeniu szkolenia, 9) zapewnienie bezpieczeństwa uczestnikom podczas realizacji szkolenia, zgodnie z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy; 10) przekazywanie bieżących informacji o przypadkach nieobecności uczestników na szkoleniu; 11) wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wytycznymi w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020, 12) realizacja szkolenia w oparciu o nowoczesne metody i techniki dydaktyczno pedagogiczne, w tym wykorzystanie metod aktywizujących. 2

2. Wykonawca obowiązany jest do zapewnienia realizacji zajęć przez osobę, która była wskazana w jego ofercie, zgodnie z wymaganiami zawartymi w opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 3. Wykonawca za zgodą Zamawiającego może zapewnić zastępstwo w przypadku nieobecności osoby prowadzącej zajęcia, z zastrzeżeniem że wskazana osoba posiada niezbędne doświadczenie do wykonania przedmiotu umowy. 4. Wykonawca zobowiązany jest umożliwić osobom wskazanym przez Zamawiającego do przeprowadzenia w każdym czasie kontroli realizacji szkoleń w tym w szczególności ich przebiegu, treści, wykorzystywanych materiałów. 5. Wykonawca zobowiązany jest do zabezpieczenia i przechowywania wszelkich dokumentów związanych z realizacją umowy w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo, oraz udostępnienia ich instytucjom krajowym i Unii Europejskiej upoważnionym do kontroli. 4 1. Strony ustalają cenę jednostkową za jedną godzinę szkolenia /nazwa/ w kwocie.. zł (słownie.. zł 00/100) brutto. 2. Wynagrodzenie należne Wykonawcy będzie stanowiło iloczyn liczby godzin szkolenia i ceny jednostkowej brutto za godzinę szkolenia. 3. Wynagrodzenie, z tytułu wykonania niniejszej umowy wyniesie nie więcej niż.. zł (słownie.. zł 00/100) brutto, w tym za przeprowadzenie szkolenia: 1)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 2)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 3)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 4)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 5)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 6)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 7)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 8)... /nazwa kursu/ - zł (słownie:..) brutto, 5 1. Podstawą do wystawienia faktury będzie podpisany przez Wykonawcę oraz Zamawiającego protokół potwierdzający wykonanie usługi, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do umowy. 2. Niedoszacowanie, pominięcie lub brak rozpoznania zakresu przedmiotu umowy przez Wykonawcę, nie może być podstawą do żądania zmiany wysokości wynagrodzenia określonego w 4. 3

3. Wynagrodzenie będzie płatne przelewem na rachunek bankowy wskazany na fakturze, w terminie do 30 dni od dnia doręczenia Odbiorcy wskazanemu w ust. 8 prawidłowo wystawionej faktury. 4. Zamawiający ma prawo weryfikacji wysokości należnego wynagrodzenia. 5. Dniem zapłaty będzie dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 6. Zapłata wynagrodzenia stanowi całość świadczenia wzajemnego Zamawiającego należnego na rzecz Wykonawcy z tytułu wykonania przez Wykonawcę wszystkich zobowiązań wynikających z umowy. 7. Zobowiązanie Zamawiającego zostanie zatem wykonane z chwilą zapłaty całości wynagrodzenia, a Wykonawca nie otrzyma żadnych dodatkowych świadczeń od Zamawiającego tytułem wynagrodzenia, zwrotu kosztów, wydatków lub nakładów. 8. Fakturę należy wystawić w następujący sposób: NABYWCA: Gmina Miasta Gdyni Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54, Gdynia 81-382 NIP 586 231 23 26 ODBIORCA: 17 LO ul. 10-Lutego 26, 81-364 Gdynia 9. Wykonawca będący osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej zobowiązany jest do złożenia wraz z rachunkiem (załącznik nr 3) miesięczną ewidencję godzin wykonywania umowy (załącznik nr 4) oraz oświadczenie o zatrudnieniu, sporządzonego zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 5 do umowy. 10. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 9 będzie wykorzystane do prawidłowego naliczania wynagrodzenia, zgodnie z obowiązującym prawem. 6 Zamawiający ma prawo kontroli prawidłowości wykonywania umowy, w ramach której jest uprawniony do: 1) niezapowiedzianej wizyty na szkoleniu, 2) żądania informacji dotyczących wykonywania umowy, 3) żądania usunięcia nieprawidłowości stwierdzonych w wyniku kontroli. 7 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w przypadku rozwiązania lub odstąpienia od niniejszej umowy z winy Wykonawcy w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto, określonego w 4 ust. 3 pkt 1-8. 4

2. Zamawiający zastrzega możliwość potrącenia naliczonej kary umownej z wynagrodzenia należnego Wykonawcy. 3. Zamawiający ma prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego w przypadku gdy wysokość poniesionej szkody przewyższy wysokość kary umownej. 8 1. Zamawiający może odstąpić od umowy w przypadku, gdy Wykonawca nie wywiązuje się z warunków umowy. 2. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy Zamawiający ma prawo odstąpienia od umowy w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o tych okolicznościach, a Wykonawca ma prawo żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonanej części umowy. 9 Dopuszczalne są następujące rodzaje i warunki zmiany treści umowy: 1) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wprowadzonych w umowach pomiędzy Zamawiającym a inną niż Wykonawca stroną, w szczególności Instytucją Zarządzającą, a także innymi instytucjami, które na podstawie przepisów prawa mogą wpływać na realizację zamówienia; 2) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wytycznych dotyczących Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego lub wytycznych i zaleceń, Instytucji Zarządzającej, w szczególności w zakresie sprawozdawczości; 3) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem działania siły wyższej lub wystąpienia obiektywnych czynników niezależnych od Zamawiającego i Wykonawcy. 10 1. W celu realizacji umowy Zamawiający powierzy Wykonawcy przetwarzanie niezbędnych danych osobowych nauczycieli. 2. Powierzenie danych osobowych do przetwarzania nastąpi na podstawie odrębnie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych. 11 1. Osobą upoważnioną do kontaktów w sprawie realizacji umowy ze strony Zamawiającego jest Aneta Grygiel-Dorszewska tel. 58 761 77 26, e mail: a.grygiel-dorszewska@gdynia.pl 2. Osobami upoważnionymi do kontroli wykonania umowy ze strony Zamawiającego są: 5

1) Marta Burkiewicz tel. 58 761 77 24, e-mail: m.burkiewicz@gdynia.pl 2) Justyna Giez tel. 58 761 77 23, e-mail: j.giez@gdynia.pl 3) Aneta Grygiel-Dorszewska tel. 58 761 77 26, e mail: a.grygiel-dorszewska@gdynia.pl 3. Osobą upoważnioną do kontaktów ze strony Wykonawcy jest:.. tel..., e-mail: 12 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 13 Spory mogące wyniknąć w związku z realizacją niniejszej umowy poddaje się pod rozstrzygnięcie Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego. 14 Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach dwa egzemplarze dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. 15 Zamawiający Wykonawca... Załącznik: 1. Opis przedmiotu zamówienia. 2. Protokół potwierdzający wykonanie usługi. 3. wzór rachunku 4. wzór miesięcznej ewidencji godzin 5. wzór Oświadczenia Wykonawcy 6

Załącznik nr 2 do umowy Protokół potwierdzający wykonanie usługi zgodnie z umową nr z dnia. Spisany w dniu. Przedstawiciele Zamawiającego 1.. - 2.. - w obecności przedstawicieli/a Wykonawcy: 1.. - 2.. - potwierdzili wykonanie przedmiotu umowy, określonego w 1 ww. Umowy: 1. Bez zastrzeżeń. 2. Z zastrzeżeniami poniżej* * niepotrzebne skreślić 1. Niniejszy Protokół stanowi podstawę do wystawienia przez Wykonawcę faktury. 2. Protokół sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy i dwa dla Zamawiającego..... Podpis Przedstawiciela Zamawiającego podpis przedstawicieli/a Wykonawcy 7

Załącznik nr 3 MIESIĘCZNA EWIDENCJA GODZIN Nr umowy: Nazwisko i imię Wykonawcy: Lp. data Godzina od Godzina do Liczba godzin Razem: Stawka godzinowa: Wartość wykonywania umowy brutto:.. Podpis Wykonawcy.. Akceptacja Zamawiającego 8

Załącznik nr 4 - wzór rachunku Nazwisko Imiona Adres zamieszkania PESEL.. Gdynia, dnia.. Urząd Miasta Gdyni Al. Piłsudskiego 52/54 81-382 Gdynia RACHUNEK Za wykonanie prac/dzieła:.... zgodnie z umową. z dnia.. słownie złotych:.. na kwotę Praca/dzieło została/o wykonana/e bez zastrzeżeń.. (podpis osoby upoważnionej do odbioru pracy/dzieła).. (podpis wykonawcy) Naliczenie kwoty netto do wypłaty na podstawie załącznika do rachunku KWOTA: * słownie złotych: * (data i podpis pracownika płac) * nalicza i uzupełnia Zamawiający 9

Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dot. osób nie będących przedsiębiorcami) Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych: Nazwisko...Imiona... Nazwisko rodowe... PESEL... Stopień niepełnosprawności... Adres zamieszkania: Ulica... Nr domu/ Nr lokalu... Kod pocztowy... Województwo... Gmina...Miejscowość... Urząd Skarbowy... Oświadczam, że* - jestem, nie jestem pracownikiem z wynagrodzeniem równym lub wyższym niż minimalne wynagrodzenie za pracę (tj. 2250,-brutto) w... nazwa zakładu pracy i miejscowość oraz poświadczenie osiągania minimalnego wynagrodzenia, dotyczy również pracujących emerytów) -jestem, nie jestem emerytem (rencistą),nigdzie nie zatrudnionym.. - jestem, nie jestem bezrobotnym (nr emerytury, adres wypłacającego) - podlegam, nie podlegam obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z tytułu innej umowy zlecenia i podstawa wymiaru składek (uzyskane w danym miesiącu wynagrodzenie) jest równa co najmniej minimalnemu wynagrodzeniu - jestem, nie jestem studentem (uczniem) i nie ukończyłem 26 lat** 10

.. (podać nazwę uczelni i załączyć ksero legitymacji studenckiej) **Status ucznia ma osoba do 31.08 roku w którym kończy szkołę. Statusu studenta nie ma osoba od ukończenia studiów I stopnia, do 1 października gdy rozpoczyna studia magisterskie lub uzupełniające. Status ten uzyskuje osoba z dniem rozpoczęcia studiów II stopnia -przebywam, nie przebywam na urlopie bezpłatnym -przebywam, nie przebywam na urlopie wychowawczym Nr konta bankowego Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101/02,poz.926). Wykonawca upoważnia Urząd Miasta Gdyni do przetwarzania danych osobowych w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych związanych z realizacją zawartej umowy. Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych środków. Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że dane są zgodne ze stanem faktycznym. * niepotrzebne skreślić...... (miejscowość i data) ( podpis wykonawcy) 11