CZE 1 1 DANE OSOBOWE Zał cznik nr 8 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELGNIAREK, REJESTRZE POŁONYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRGOW RAD PIELGNIAREK I POŁONYCH W... Nazwisko Imi nr i seria dowodu osobistego lub paszportu PESEL Imi (drugie) Miejsce urodzenia: Data urodzenia - - : Numer pwz 2 CZE 2 3 : A. Zmiana Bez zmian Nazwisko rodowe Imi ojca Płe Obywatelstwo Nazwisko poprzednie Imi matki Stosunek do słuby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właciwe zaznaczy znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta Adres korespondencyjny (wypełni tylko w przypadku, gdy jest inny ni zameldowania) Ulica Numer Kod - Gmina Poczta Telefon Adres e-mail Powiat Dane kontaktowe Telefon kom. * Niepotrzebne skreli 1 Wypełnia si w przypadku zgłoszenia i zgłoszenia aktualizacyjnego 2 W przypadku posiadania prawa wykonywania zawodu 3 Wypełnia si tylko te pole, które uległy zmianie, zaznaczajc X pole Zmiana 1
C. Zmiana Bez zmian Izba macierzysta w Poprzednie numery zawiadcze Zagraniczne prawo wykonywania zawodu D. Zmiana Bez zmian Dane o stau podyplomowym Nazwa firmy pełna E. Zmiana Bez zmian Dane o wykształceniu Nazwa szkoły Typ szkoły : Miejsce ukoczenia szkoły Inne tytuły zawodowe Dane zawodowe zagranicznego prawa: Symbol zagranicznego dokumentu: Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukoczenia szkoły F. Zmiana Bez zmian 2
G. Zmiana Bez zmian Dane o specjalizacji H. Zmiana Bez zmian Dane o kursach Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcaj cy DATA ROZPOCZCIA I UKOCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcaj cy DATA ROZPOCZCIA I UKOCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcaj cy DATA ROZPOCZCIA I UKOCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: I. Zmiana Bez zmian Uzyskany stopie naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadaj cej stopie naukowy: J. Zmiana Bez zmian Uzyskany tytuł naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadaj cej tytuł naukowy: 3
K. Zmiana Bez zmian Znajomo jzyków obcych, Data... Podpis wnioskodawcy... Zał czniki: 1. Ksero dowodu osobistego - oryginał do wgldu. 2. Ksero dokumentu potwierdzajcego zmian nazwiska 3. Ksero zawiadczenia o odbytym stau podyplomowym - oryginał do wgldu. 4. Ksero dokumentów potwierdzaj cych uzyskane kwalifikacje. 5. Oryginał zawiadczenia o prawie wykonywania zawodu (w przypadku zmiany danych osobowych, które podlegaj wpisowi do zawiadczenia). Pouczenie Zgodnie z art. 9 pkt 4 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) regularne opłacanie składki członkowskiej jest obowizkowe. Zgodnie z art. 59 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.), nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegaj cigniciu w trybie przepisów o postpowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 11 d ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) pielgniarka, połona wpisana do rejestru, jest obowizana do niezwłocznego zawiadomienia właciwej okrgowej rady pielgniarek i połonych o wszelkich zmianach danych, nie póniej jednak ni w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodniczca...... (pełna nazwa okrgowej rady pielgniarek i połonych) 3. Adres siedziby administratora danych...... 4
WKŁADKA DODATKOWA, DLA OSÓB AKTUALIZUJCYCH W PRZYPADKU WIKSZEJ ILO CI DANYCH O WYKSZTAŁCENIU, ZATRUDNIENIU I SPECJALIZACJI. E. Zmiana Bez zmian Dane o wykształceniu Nazwa szkoły Typ szkoły : Miejsce ukoczenia szkoły Inne tytuły zawodowe Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukoczenia szkoły Nazwa szkoły : kod pocztowy - Miejsce ukoczenia szkoły Inne tytuły zawodowe Dane o wykształceniu Typ szkoły Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukoczenia szkoły F. Zmiana Bez zmian 5
G. Zmiana Bez zmian Dane o specjalizacji 6