CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania



Podobne dokumenty
Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

Miejscowość, data... Podpis...

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Obywatelstwo/a:. Uzyskany tytuł zawodowy:

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych

( proszę nie wypełniać tych pól)

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy...

( proszę nie wypełniać tych pól)

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ZAŚWIADCZENIA W PRZYPADKU UTRATY ZAŚWIADCZENIA

( proszę nie wypełniać tych pól)

Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy...

ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 78/2016 ORPiP w Kaliszu z dn. 15 listopada 2016r.

Dane identyfikacyjne:

03.1. Wła ciwy naczelnik urz du skarbowego:* 04. Urz d Statystyczny w:* Nazwa i adres jednostki ubezpiecze społecznych:* 4.

Dane osobowe: Dane kontaktowe:

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ

1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

02.2. Data zło enia wniosku: 2b. Seria i nr dokumentu to samo ci*: 4.NIP*: Nie posiadam numeru NIP

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

04. Urz d Statystyczny w:* 1. Płe (K/M):* 2. Rodzaj, seria i nr dokumentu to samo ci: * 3. PESEL: _ 4. NIP: 5. REGON: _

pola, o ile wnioskodawca posiada dane podlegające wpisaniu (patrz instrukcja) 02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:*

Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej)

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej

KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

( proszę nie wypełniać tych pól)


EDG-1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

03.1.Własciwy naczelnik urzędu skarbowego : 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych :*

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

FORMULARZ APLIKACYJNY

03.1 Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* 2. Rodzaj, seria i nr dokumentu 07. Dane osobowe: toŝsamości: *

Dziennik Ustaw 2 Poz. 234

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją

(właściwe proszę zaznaczyć X) ...

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

Warszawa, dnia 28 kwietnia 2014 r. Poz. 549 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 23 kwietnia 2014 r.

Lublin, dnia 21 stycznia 2016 r. Poz. 400 UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 22 grudnia 2015 r.

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

znakiem X wybraną opcję Wniosku:

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Warszawa, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 19 grudnia 2012 r.

1 z , 17:00

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Ułatwianie startu młodym rolnikom

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA WNIOSKU EDG 1 DOTYCZĄCEGO ZGŁOSZENIA ZMIANY WPISU W EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI OSPODARCZEJ

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą

Urząd Miejski w Żarowie ul. Zamkowa 2, Żarów tel: , ,

ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR...

ROZPORZDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 15 czerwca 2004 r.

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego:

Regulamin dofinansowania udziału w konferencjach międzynarodowych 1 2

Dane osobowe: Dane kontaktowe:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

EDG-1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

A. DANE ROLNIKA I MAŁŻONKA

Bank Spółdzielczy w Pleszewie

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego: 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych:*

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE RENTY STRUKTURALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

3. PESEL: _ 4. NIP: 5.REGON _

CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Strona 1 z 5. numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) 1. Dane ogólne: 2. Data i miejsce urodzenia

5. Wykonanie zarządzenia powierza się Przewodniczącemu Komisji Rekrutacyjnej.

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* 04. Urząd Statystyczny w:*

Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r.

02.2. Data złożenia wniosku: 2a. Rodzaj dokumentu tożsamości:* 2b. Seria i nr dokumentu tożsamości:* 4.NIP: (o ile posiada)

DECYZJA Nr 91/MON. z dnia 23 marca 2011 r.

ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP. PODANIE O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz. 519

Transkrypt:

CZE 1 1 DANE OSOBOWE Zał cznik nr 8 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELGNIAREK, REJESTRZE POŁONYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRGOW RAD PIELGNIAREK I POŁONYCH W... Nazwisko Imi nr i seria dowodu osobistego lub paszportu PESEL Imi (drugie) Miejsce urodzenia: Data urodzenia - - : Numer pwz 2 CZE 2 3 : A. Zmiana Bez zmian Nazwisko rodowe Imi ojca Płe Obywatelstwo Nazwisko poprzednie Imi matki Stosunek do słuby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właciwe zaznaczy znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta Adres korespondencyjny (wypełni tylko w przypadku, gdy jest inny ni zameldowania) Ulica Numer Kod - Gmina Poczta Telefon Adres e-mail Powiat Dane kontaktowe Telefon kom. * Niepotrzebne skreli 1 Wypełnia si w przypadku zgłoszenia i zgłoszenia aktualizacyjnego 2 W przypadku posiadania prawa wykonywania zawodu 3 Wypełnia si tylko te pole, które uległy zmianie, zaznaczajc X pole Zmiana 1

C. Zmiana Bez zmian Izba macierzysta w Poprzednie numery zawiadcze Zagraniczne prawo wykonywania zawodu D. Zmiana Bez zmian Dane o stau podyplomowym Nazwa firmy pełna E. Zmiana Bez zmian Dane o wykształceniu Nazwa szkoły Typ szkoły : Miejsce ukoczenia szkoły Inne tytuły zawodowe Dane zawodowe zagranicznego prawa: Symbol zagranicznego dokumentu: Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukoczenia szkoły F. Zmiana Bez zmian 2

G. Zmiana Bez zmian Dane o specjalizacji H. Zmiana Bez zmian Dane o kursach Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcaj cy DATA ROZPOCZCIA I UKOCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcaj cy DATA ROZPOCZCIA I UKOCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcaj cy DATA ROZPOCZCIA I UKOCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: I. Zmiana Bez zmian Uzyskany stopie naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadaj cej stopie naukowy: J. Zmiana Bez zmian Uzyskany tytuł naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadaj cej tytuł naukowy: 3

K. Zmiana Bez zmian Znajomo jzyków obcych, Data... Podpis wnioskodawcy... Zał czniki: 1. Ksero dowodu osobistego - oryginał do wgldu. 2. Ksero dokumentu potwierdzajcego zmian nazwiska 3. Ksero zawiadczenia o odbytym stau podyplomowym - oryginał do wgldu. 4. Ksero dokumentów potwierdzaj cych uzyskane kwalifikacje. 5. Oryginał zawiadczenia o prawie wykonywania zawodu (w przypadku zmiany danych osobowych, które podlegaj wpisowi do zawiadczenia). Pouczenie Zgodnie z art. 9 pkt 4 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) regularne opłacanie składki członkowskiej jest obowizkowe. Zgodnie z art. 59 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.), nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegaj cigniciu w trybie przepisów o postpowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 11 d ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) pielgniarka, połona wpisana do rejestru, jest obowizana do niezwłocznego zawiadomienia właciwej okrgowej rady pielgniarek i połonych o wszelkich zmianach danych, nie póniej jednak ni w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 roku o samorzdzie pielgniarek i połonych (Dz. U. z 1991r. Nr 41, poz. 178 ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodniczca...... (pełna nazwa okrgowej rady pielgniarek i połonych) 3. Adres siedziby administratora danych...... 4

WKŁADKA DODATKOWA, DLA OSÓB AKTUALIZUJCYCH W PRZYPADKU WIKSZEJ ILO CI DANYCH O WYKSZTAŁCENIU, ZATRUDNIENIU I SPECJALIZACJI. E. Zmiana Bez zmian Dane o wykształceniu Nazwa szkoły Typ szkoły : Miejsce ukoczenia szkoły Inne tytuły zawodowe Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukoczenia szkoły Nazwa szkoły : kod pocztowy - Miejsce ukoczenia szkoły Inne tytuły zawodowe Dane o wykształceniu Typ szkoły Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukoczenia szkoły F. Zmiana Bez zmian 5

G. Zmiana Bez zmian Dane o specjalizacji 6