87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WŁOCŁAWKU nr i seria dowodu osobistego lub paszportu Data urodzenia Numer p.w.z. Imię Imię (drugie) PESEL Miejsce urodzenia: : : rodowe: Imię ojca: poprzednie: Imię matki: Płeć: K M NIP Obywatelstwo: Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany Kod Dane teleadresowe Adres zameldowania Ulica Gmina Kod Ulica Gmina Telefon Adres email Numer Powiat Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Numer Powiat Dane kontaktowe Telefon kom. 1
87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 Izba macierzysta w Poprzednie numery zaświadczeń Zagraniczne prawo wykonywania zawodu Dane zawodowe miejscowość: zagranicznego prawa: Symbol zagranicznego dokumentu: Dane o stażu podyplomowym (dotyczy absolwentów z lat 20002005) Nazwa firmy pełna Numer telefonu Fax NIP Regon ul. / nr lokal Szkoła/uczelnia medyczna Nazwa szkoły Ulica, nr Numer telefonu: Tytuł zawodowy Miejsce ukończenia szkoły Dane o wykształceniu Typ szkoły (śr., wyż.) Data wydania dyplomu Rok ukończenia szkoły Szkoła/uczelnia medyczna Nazwa szkoły Ulica, nr Numer telefonu: Tytuł zawodowy Miejsce ukończenia szkoły Typ szkoły (śr., wyż.) Data wydania dyplomu Rok ukończenia szkoły 2
87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 Dane o zatrudnieniu Stanowisko Oddział Data zatrudnienia, do: od: Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax NIP Regon Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr lokal Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia Dane o specjalizacji Dziedzina specjalizacji Organizator Data ukończenia Dane o kursach 3
87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 Uzyskany stopień naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadającej stopień naukowy: Uzyskany tytuł naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadającej tytuł naukowy: Znajomość języków obcych język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły) język:... poziom... (1podstawowy, 2dobry, 3bardzo dobry, 4biegły).. i data Podpis 4
87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 Pouczenie Zgodnie z art. 11 ust 2 pkt. 4 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1038) regularne opłacanie składki członkowskiej jest obowiązkowe. Zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1038) nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 46 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1039) pielęgniarka, położna wpisana do rejestru, jest obowiązana do niezwłocznego zawiadomienia właściwej okręgowej rady pielęgniarek i położnych o wszelkich zmianach danych, nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych art. 31 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1038). 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych we Włocławku. 3. Adres siedziby administratora danych : 87800 Włocławek, ul. Dziewińska 17 5