Projekt współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.... /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/



Podobne dokumenty
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS ...

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

[Załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 312)]

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1, TAK, 2, NIE

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

ZAŁĄCZNIK 1 WZÓR FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Procedura oraz zasady udzielania pomocy de minimis w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

W N I O S E K w sprawie zawarcia umowy o organizację prac interwencyjnych

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa......

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2)

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

A1. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: Pełna nazwa pracodawcy, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności: Numer NIP: Numer REGON: Numer EKD (PKD):

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek najlepsza inwestycja

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW POMOCY W PROJEKCIE

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych w ramach pomocy de minimis

Załącznik nr 8.14 Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy: Adres siedziby:

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych

W N I O SEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia w ramach pomocy de minimis

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Załącznik nr 2. A. Informacja o uczestniku projektu

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O SEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia w ramach pomocy de minimis

5) intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3:

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

Załącznik Nr 3. do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia r.

I. DANE WNIOSKODAWCY POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE. ... pieczęć firmowa pracodawcy

, www: Nazwa banku i numer konta:... nr

... (pieczęć wnioskodawcy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Przasnyszu

... (nazwa i pieczęć pracodawcy bądź pieczątka firmowa) W N I O S E K

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych. 1. Nazwa zakładu pracy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności Telefon...Fax...

... I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko) Adres siedziby...

... (pieczęć podmiotu) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Przasnyszu W N I O SEK

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

..., dnia... WNIOSEK o skierowanie osób bezrobotnych do wykonywania prac interwencyjnych

-skierowanie przez PUP w Radomiu... bezrobotn (ych, ego) w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

-skierowanie przez PUP w Radomiu... bezrobotn (ych, ego) w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz

POWIATOWY URZĄD PRACY Siemianowice Śląskie ul. Wyzwolenia 17

POWIATOWY URZĄD PRACY w LUBLINIE REGON: NIP:

13. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników (wypełnia się w przypadku zmniejszenia się liczby pracowników w

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych

Powiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu ul. Kolejowa 22, Wągrowiec, tel./fax (67) powa@praca.gov.pl

WNIOSEK PRACODAWCY I. NUMER EWIDENCYJNY BONU ZATRUDNIENIOWEGO :...

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO POWYŻEJ 50 ROKU ŻYCIA

... Bielsk Podlaski, dnia... (pieczęć firmowa) W N I O S E K

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC Jarosław INTERWENCYJNYCH

Załącznik B do Wniosku

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Starostwo Powiatowe Powiatowy Urząd Pracy w Obornikach

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Transkrypt:

Projekt współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego...... /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/... /pieczęć pracodawcy/ Starosta Jarosławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Jarosławiu ul. Słowackiego 2 37-500 Jarosław W N I O S E K O ORGANIZACJĘ SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA w oparciu o Umowę numer UDA-POKL.07.02.01-18-049/12-00 z dnia 22 marca 2013 r. o dofinansowanie projektu pn. Pracujący niepełnosprawny niewykluczone w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego zawartą w Rzeszowie pomiędzy Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie reprezentowanym przez Konrada Fijołka p.o. Dyrektora Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie, a Powiatem jarosławskim/powiatowym Urzędem Pracy w Jarosławiu reprezentowanym przez Rafała Młynarskiego Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Jarosławiu na zasadach zgodnych z Rozporządzeniem Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz.U.UE L z dnia 9 sierpnia 2008 r.) Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami lub komputerowo (można go pobrać ze strony internetowej PUP w Jarosławiu -www.pup.jaroslaw.pl druki do pobrania). Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy o zorganizowanie zatrudnienia subsydiowanego.

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY : 1. Nazwa Pracodawcy:.. 2. Adres siedziby:. 3. Miejsce prowadzenia działalności:. 4. Tel. Tel. kom. Fax: 5. E-mail:, www:.. 6. PESEL 1 7. NIP - - -, REGON, PKD 2 8. Nazwa banku i numer konta:. nr 9. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności (np.s.c.,sp.z o.o i inne): 10. Forma opodatkowania: 11. Rodzaj prowadzonej działalności:..... data rozpoczęcia - - 12. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom.. 13. Stopa ubezpieczenia wypadkowego, % 14. Liczba pracowników u pracodawcy nieprowadzącego dział. gosp. na dzień złożenia wniosku. 15. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy: /nazwisko i imię / /nazwisko i imię / /stanowisko/ /stanowisko/ II. DANE DOTYCZĄCE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA: Należy uzupełnić po uprzednim zapoznaniu się z Rozporządzeniem Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz.U.UE L z dnia 9 sierpnia 2008 r.) Oświadczam, że zatrudnienie uczestnika projektu nastąpi w ramach pomocy publicznej w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji 3, określonych w Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy 1 Wypełnić w przypadku prowadzenia jednoosobowej działalności gospodarczej 2 Należy wskazać przeważające PKD 3 pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która: a) jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub b) nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub c) jest w wieku ponad 50 lat; lub d) jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; e) pracuje w sektorze lub zawodzie, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub f) jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe. 2

za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 9.08.2008, str.3), przy spełnieniu następujących warunków: 1) utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. W przypadku, gdy rekrutacja pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej nie stanowi wzrostu netto liczby pracowników, powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów jest: - dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, - niepełnosprawność, - przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, - dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub - zgodnie z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych, a nie redukcja etatu; 2) utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy; 3) pracownik lub pracownicy zatrudnieni w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji są uprawnieni do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych; III. LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW 4 W PRZELICZENIU NA PEŁNY WYMIAR CZASU PRACY W OSTATNICH 12 MIESIĄCACH ( wg. stanu na koniec miesiąca) POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU LUB Z OKRESU KRÓTSZEGO, JEŚLI PODMIOT PROWADZI DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ PRZEZ OKRES KRÓTSZY NIŻ 12 MIESIĘCY: W przypadku zaznaczenia formy WSPARCIE (pkt II 3) należy nie wypełniać tego punktu (III.) Lp. (1) Miesiąc (2) Rok (3) Ogólny stan zatrudnienia 4 (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy) (4) Liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji 5 (z danych zawartych w kolumnie4) (5) 1. 2. 3. 4. 5. 4 Do zatrudnionych nie zalicza się: osób wykonujących pracę nakładczą; uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub o przyuczenie do wykonywania określonej pracy; osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia; osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych; osób odbywających służbę wojskową. 5 Do pracowników w szczególnie niekorzystnej bądź bardzo niekorzystnej sytuacji zaliczamy osoby, które: nie mają wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; lub są w wieku ponad 50 lat; lub są bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub są osobami dorosłymi mieszkającymi samotnie, mającymi na utrzymaniu co najmniej jedna osobę; lub pracują w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 20% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe ; lub są bezrobotne przez co najmniej 24 miesiące. 3

6. 7. 8. 9. 10 11 12 Uwaga! W przypadku przedsiębiorstwa samodzielnego dane dotyczące liczby pracowników ustalane są wyłącznie na podstawie jego ksiąg rachunkowych. W przypadku przedsiębiorstwa mającego przedsiębiorstwo partnerskie lub przedsiębiorstwa powiązane dane, w tym dane dotyczące liczby pracowników, określa się na podstawie ksiąg rachunkowych i innych danych przedsiębiorstwa lub jeżeli istnieje, skonsolidowanego sprawozdania finansowego danego przedsiębiorstwa lub skonsolidowanego sprawozdania finansowego innego przedsiębiorstwa, w którym ujęte jest dane przedsiębiorstwo. 1. Średnia z ogólnej liczby pracowników netto zatrudnionych w przedsiębiorstwie (z danych zawartych w kolumnie 4 powyższej tabeli ) wynosi. 2. Średnia z liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji (z danych zawartych w kolumnie 5 powyższej tabeli) wynosi 3. Ogólne zatrudnienie w przedsiębiorstwie (na dzień złożenia wniosku), w przeliczeniu na pełne etaty wynosi... osób, a po zatrudnieniu dodatkowych osób w przeliczeniu na pełne etaty wyniesie... osób. 4. Ogólne zatrudnienie w przedsiębiorstwie pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji (na dzień złożenia wniosku), w przeliczeniu na pełne etaty wynosi. osób, a po zatrudnieniu dodatkowych osób znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji w przeliczeniu na pełne etaty wyniesie. osób. Uwaga! Wyliczenia przeciętnego miesięcznego stanu zatrudnienia z ostatnich 12 miesięcy należy dokonywać ze wskazaniem do dwóch miejsc po przecinku. 5. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia w firmie w okresie ostatnich 12 m-cy podać przyczyny spadku zatrudnienia w tym: dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy. etat, niepełnosprawność, przejścia na emeryturę z powodu wieku... etat, zgodne z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków pracowników....etat, inne (podać jakie) etat. IV. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY Czy firma korzystała z środków Funduszu Pracy/EFS (w okresie ostatnich trzech lat), jeżeli tak to proszę podać 6 : Forma Prace zatrudnienie interwencyjne/subsydiowane Nr umowy Liczba miejsc pracy Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy Czas nieokreśl. Czas określ. Przyczyny zwolnień prac. Staż Szkolenia pod gwarancję zatrudnienia Wyposażenie lub doposażenie stanowisk pracy Roboty publiczne 6 Wszystkie pola tabeli muszą być wypełnione 4

IV. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA: 1. Ilość uczestników projektu wnioskowanych do zatrudnienia: Nazwa zawodu lub stanowiska Kod Wymagane kwalifikacje / zawodu 7 wykształcenie Ilość miejsc pracy Wnioskowany okres refundacji Oferowane wynagr. miesięczne brutto 2. Zmianowość: 3. Po okresie refundacji zapewniamy zatrudnienie na czas: określony podać jaki nieokreślony Miejsce wykonywania pracy:.. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP: V. KALKULACJA KOSZTÓW PRACODAWCY ORAZ POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAROSŁAWIU W przypadku zaznaczenia formy REKRUTACJA (pkt. II 1 lub 2) należy wypełnić ten punkt (V.) Koszty w PLN Ogólne koszty ponoszone przez Pracodawcę w okresie realizacji programu 8 Koszty ponoszone przez PUP w Jarosławiu 9 Procentowy udział kosztów ponoszonych przez PUP w Jarosławiu w stosunku do kosztów ponoszonych przez pracodawcę 7 Nazwa zawodu i specjalności winna być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności wprowadzonej rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy i zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2010r. Nr 82, poz. 537 z późn. zm.) dostępna na stronie www.psz.praca.gov.pl 8 Koszty te obejmują wynagrodzenie oraz składki na ubezpieczenia społeczne przez 1 rok ( w przypadku rekrutacji pracownika znajdującego się w niekorzystnej sytuacji na rynku pracy) lub 2 lat (w przypadku rekrutacji pracownika znajdującego się w bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy). 9 Koszty te obejmują 70 % kosztów poniesionych na wynagrodzenie oraz składki na ubezpieczenia społeczne (przez okres 12 miesięcy), nie więcej jednak niż 1.700,00 PLN (wynagrodzenie i ZUS) na jednego uczestnika (miesięcznie). 5

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 Kodeks Karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarosławiu w zakresie świadczenia usług rynku pracy (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.).. (miejscowość, data) (pieczątka, podpis kierownika- właściciela ) Załączniki: 1. Zgłoszenie krajowej oferty pracy (załącznik nr 1 do wniosku). 2. Informacja dotycząca organizacji subsydiowanego zatrudnienia (załącznik nr 2 do wniosku). 3. Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o organizację subsydiowanego zatrudnienia w ramach rekrutacji (załącznik nr 3 do wniosku) 4. Oświadczenie przedsiębiorcy (załącznik nr 5 do wniosku). 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie będący załącznikiem do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. - Dz.U. Nr 53, poz. 312 (załącznik nr 6 do wniosku) 10. 6. Oświadczenie o nieotrzymanej pomocy publicznej (załącznik nr 7 do wniosku). 7. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację (załącznik nr 8 do wniosku). 8. Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania Organizatora (kserokopię wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub kserokopie innych dokumentów poświadczających formę prawną Pracodawcy np. umowa spółki, wpis do Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały, itp. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa spółki 9. Statut podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu. 10. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 11. Kserokopia nadania numeru REGON. 12. W przypadku, gdy rekrutacja nie stanowi wzrostu netto ogólnej liczby pracowników w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, świadectwo pracy zwolnionego pracownika wraz z wypowiedzeniem umowy o pracę. 13. W przypadku podmiotów (przedsiębiorców) zobowiązanych do składania sprawozdań finansowych sprawozdania finansowe za okres ostatnich trzech lat obrotowych. UWAGI: 1. Wnioski wypełnione nieczytelnie lub nie zawierające pełnych, prawdziwych, wymaganych informacji bądź kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. 2. Wszystkie kserokopie dokumentów załączonych do wniosku należy potwierdzić za zgodność z oryginałem (upoważniona osoba dokonująca potwierdzenia oprócz daty winna złożyć podpis i pieczątkę imienną oraz firmową). Załącznik Nr 2 do wniosku o organizację subsydiowanego zatrudnienia 10 Wzór wypełniania Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny jest w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy w Jarosławiu oraz na stronie internetowej www.pup.jaroslaw.pl 6

Warunki udzielania refundacji części kosztów wynagrodzenia zatrudnionych uczestników projektu wraz ze składkami na ubezpieczenie społeczne w ramach organizacji zatrudnienia subsydiowanego 1. Refundacja w ramach zatrudnienia subsydiowanego dokonywana pracodawcy stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5). 2. Postanowienia rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 stosuje się do pomocy przyznanej przedsiębiorcom we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: pomocy w sektorze rybołówstwa i akwakultury, - pomocy przyznanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych, - pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich (pomoc eksportowa), - pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej względem towarów importowanych, - pomocy przyznawanej w sektorze węglowym, - pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego, - pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej. 3. Refundacji nie dokonuje się jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. 4. Ogólna kwota pomocy de minimis przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu nie może przekraczać 200 000 euro, a podmiotowi gospodarczemu działającemu w sektorze transportu drogowego nie może przekroczyć 100 000 euro - w okresie 3 kolejnych lat kalendarzowych. 5. Refundacja wynagrodzenia zatrudnionych uczestników projektu wraz ze składkami na ubezpieczenie społeczne w ramach zatrudnienia subsydiowanego może być udzielona, jeżeli pracodawca: 1) nie rozwiązał stosunku pracy z pracownikiem z przyczyn ekonomicznych w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o organizację zatrudnienia subsydiowanego; 2) nie zalega w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3) nie zalega w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych oraz nie posiada w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4) nie był karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz U z 1997r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz U z 2002r. nr 197, poz. 1661 z późn. zm.); 5) nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3); 6) spełnia warunki określone w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5) 7) złoży kompletny i prawidłowo sporządzony wniosek o organizację zatrudnienia subsydiowanego. Ponadto zatrudnienie pracownika w ramach zatrudnienia subsydiowanego musi spowodować wzrost netto liczby pracowników w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. Zasady realizacji subsydiowanego zatrudnienia 1. Pracodawca zamierzający zatrudnić uczestnika projektu w ramach zatrudnienia subsydiowanego zobowiązany jest do złożenia w PUP w Jarosławiu Wniosku o organizację subsydiowanego zatrudnienia, którego wzór znajduje się również na 7

stronie internetowej www.pup.jaroslaw.pl. Rozpatrywane będą wyłącznie wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone wraz z niżej wymienionymi załącznikami, stanowiącymi podstawę oceny wniosku tj: 1) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311) (załącznik nr 6 do wniosku). 2) Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających lat obrotowych albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 3) Dokumenty potwierdzające sytuację ekonomiczną pracodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzane zgodnie z przepisami dotyczącymi rachunkowości. 4) Zgłoszenie oferty pracy (załącznik nr 1 do wniosku). 2. PUP w Jarosławiu może zawrzeć z pracodawcą organizującym zatrudnienie subsydiowane umowę określającą w szczególności: 1) liczbę uczestników projektu oraz okres, na jaki zostaną zatrudnieni; 2) rodzaj i miejsce wykonywanych prac oraz niezbędne lub pożądane kwalifikacje uczestników projektu, 3) terminy i wysokość refundowanych kosztów wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne; 4) obowiązek informowania PUP w Jarosławiu o przypadkach wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z uczestnikiem projektu. 3. Pracodawca ma obowiązek zagwarantować zatrudnienie przez nieprzerwany okres 12 miesięcy. Osoby zatrudnione w ramach zatrudnienia subsydiowanego posiadają status pracownika i stosuje się wobec nich przepisy Kodeksu pracy i inne przepisy określające uprawnienia i obowiązki stron stosunku pracy. 4. Pracodawca może rozwiązać umowę o pracę z uczestnikiem projektu tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. Na zwolnione miejsce pracodawca zobowiązany jest zatrudnić innego uczestnika projektu skierowanego przez PUP w Jarosławiu. W przypadku niezatrudnienia skierowanej przez PUP w Jarosławiu osoby, pracodawca zobowiązany jest do zwrotu otrzymanej pomocy w wysokości proporcjonalnej do okresu w którym wskazany w pkt 3 warunek nie został spełniony. 5. Jeżeli umowa o organizację zatrudnienia subsydiowanego zostanie rozwiązana w trakcie trwania refundacji kosztów poniesionych na część kosztów wynagrodzenia oraz składek na ubezpieczenia społeczne, z uwagi na fakt, iż uczestnik projektu skierowany przez PUP w Jarosławiu na utworzone stanowisko pracy rozwiązał umowę o pracę z własnej inicjatywy, na zwolnione miejsce pracodawca zatrudnia innego uczestnika projektu skierowanego przez PUP w Jarosławiu. W przypadku niezatrudnienia skierowanej przez urząd pracy osoby, pracodawca zobowiązany jest do zwrotu otrzymanej pomocy w wysokości proporcjonalnej do okresu w którym wskazany w pkt 3 warunek nie został spełniony. Warunki dokonywania refundacji 1. Refundacje przyznane na podstawie umowy dotyczącej refundacji części kosztów wynagrodzenia zatrudnionych uczestników projektu wraz ze składkami na ubezpieczenie społeczne w ramach zatrudnienia subsydiowanego dokonywane będą na podstawie złożonego wniosku o refundację (stanowiącego załącznik do umowy o organizację subsydiowanego zatrudnienia) składanego przez pracodawcę do 25 dnia każdego miesiąca, następującego po miesiącu, którego refundacja dotyczy. Do wniosku o refundację pracodawca załącza: - kserokopię listy płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia przez uczestnika projektu, - kserokopię listy obecności skierowanego uczestnika projektu, - deklarację ZUS DRA, imiennych raportów RCA, RSA w przypadku przerw w opłacaniu składek oraz kserokopię dokumentów potwierdzających regulowanie zobowiązań z tytułu ubezpieczenia społecznego, zdrowotnego, Funduszu Pracy i Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, - kserokopię ewentualnych zwolnień lekarskich skierowanego uczestnika projektu - oświadczenie rozliczające poniesione wydatki na wynagrodzenie dla uczestnika projektu, stanowiące załącznik do umowy o organizację subsydiowanego zatrudnienia Wszystkie kserokopie powinny być potwierdzone Za zgodność z oryginałem imienną pieczątką przez osobę uprawnioną na każdej kserowanej stronie. W przypadku braku kompletu dokumentów refundacja nie będzie dokonana. Dopuszcza się możliwość przyjęcia dokumentów po ww. terminie, jednakże nie później niż do 20 dnia kolejnego miesiąca - ze względu na ważne przyczyny wraz z pisemnym uzasadnieniem tych przyczyn przez pracodawcę. Wnioski złożone po zakończeniu projektu nie będą rozpatrywanie a refundacja nie zostanie dokonana. 8

2. PUP w Jarosławiu zwraca pracodawcy, który zatrudnił uczestnika projektu w ramach zatrudnienia subsydiowanego przez okres 12 miesięcy, 70% kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia społeczne w wysokości uprzednio uzgodnionej, nie więcej jednak niż 1.700,00 PLN /1 m-c /1 uczestnika projektu. 3. PUP w Jarosławiu dokona refundacji w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. jednakże nie dłużej niż do daty końca realizacji projektu. 4. W przypadku nie przepracowania przez uczestnika projektu pełnego miesiąca (dotyczy pierwszego i ostatniego miesiąca trwania umowy) refundacji podlegać będzie kwota proporcjonalna do ilości dni kalendarzowych przepracowanych w stosunku do pełnego miesiąca, przyjmując faktyczną ilość dni kalendarzowych przypadających w danym miesiącu. 5. W przypadku nieobecności w pracy zatrudnianego Uczestnika Projektu z powodu: 1) przebywania na zwolnieniu lekarskim refundacji podlegać będzie kwota obliczona jako iloczyn 80 % stawki dziennej i ilości dni absencji, za które Uczestnik Projektu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Od naliczonego wynagrodzenia chorobowego składki na ubezpieczenie społeczne nie są refundowane, 2) urlopu bezpłatnego lub nieobecności nieusprawiedliwionej refundacja zostanie pomniejszona o ilość tych dni. 6. Refundacji nie podlegają: zasiłki z ubezpieczenia społecznego, składki na Fundusz Pracy, koszt badań lekarskich, odzież robocza, środki czystości, dopłaty do biletów, dopłaty lub pożyczki z funduszu socjalnego i mieszkaniowego, koszty narzędzi, materiałów, wynagrodzenia za pracę w godzinach nadliczbowych, trzynaste pensje oraz nagrody jubileuszowe, przyznany przez pracodawcę ekwiwalent, inne świadczenia związane z pracą. 7. Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji nie może przekroczyć 70% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. (pieczątka, podpis kierownika-właściciela zakładu lub osoby upoważnionej).. 9

Załącznik nr 3 do wniosku o organizacje subsydiowanego zatrudnienia OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ORGANIZACJĘ SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA Świadomy (a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art.233 kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 2. nie zalegam(y) w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, 3. nie zalegam (y) w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych, 4. nie posiadam (y) w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 5. firma nie ma żadnych zaległych zobowiązań budżetowych, 6. firma nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu /Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3/. 7. pomoc publiczna uzyskana przez firmę w okresie ostatniego roku nie przekracza kwoty 5 mln. euro. Zobowiązuję (jemy) się jednocześnie do niezwłocznego poinformowania PUP w Jarosławiu w razie pojawienia się możliwości przekroczenia w/w granic dopuszczalnej pomocy określonej w Rozporządzeniu Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu, 8. w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku pracodawca nie był karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U.Nr 88, poz.553 z póżn. zm), 9. że w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 10. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom zatrudnionym na czas nie określony, zapoznałem/(liśmy) się z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008) 11. dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.. Data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 10

Załącznik nr 4 do wniosku o organizację subsydiowanego zatrudnienia OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY* Oświadczam, że...... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie jeste(m)/śmy jeste(m)/śmy zobowiązan(y)/i do składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości* Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia: Data. Podpis i pieczęć Wnioskodawcy UWAGA! * w przypadku podmiotów zobowiązanych do składania sprawozdań finansowych należy do wniosku dołączyć sprawozdania finansowe za okres ostatnich trzech lat obrotowych 11

Załącznik nr 5 do wniosku o organizację subsydiowanego zatrudnienia Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz.U. 53.4779.312) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁOWSTWIE A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1) Imię i nazwisko albo nazwa...... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby......... 3) Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 11... 4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5) Forma prawna 12 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (dz. U. Nr 50, poz 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 11 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 12 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X 12

6) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str 3) 2 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7) Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)......... 8) Data utworzenia B. Informacje dotyczącej sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokość zarejestrowanego 13, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości kapitału? dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokości straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 14? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzącej w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy publicznej: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? 13 Wysokość strat należy obliczać w doniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 14 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz 1361, z późn. zm.) 13

b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 15? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? 15 Dotyczy wyłącznie producentów. 14

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?.... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5 wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? tak nie 15

D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną. Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 16? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 17? 5) w sektorze hutnictwa żelaza i stali 18? 6) w sektorze budownictwa okrętowego 19? 7) w sektorze włókien syntetycznych 20? 8) w sektorze transportu? Jeśli tak, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych 21? 16 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/200 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str,198) 17 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 18 Zgodnie z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 19 Zgodnie z pkt 10 lit. a Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z 30.12.2003, str. 11 z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str 201, z późn. zm.). pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 21 Zgodnie z art. 2 pkt 10 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodnie ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 16

Projekt współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Część E Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowanie lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej 22 Lp 1 2 3 4 5 Dzień Podmiot Podstawa prawna otrzymanej pomocy Numer Forma Wartość otrzymanej Przeznaczenie udzielenia udzielający programu pomocy pomocy pomocy pomocy pomocy informacje informacje szczegółowe pomocowego, nominalna brutto podstawowe pomocy indywidualnej 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 22 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiąca załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołóstwie

Informacje dotyczące przedsięwzięcia 23 : 1. Informacje ogólne: 1) opis przedsięwzięcia: 2) całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł): 3) wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy): 4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy: 5) intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3: 6) lokalizacja przedsięwzięcia: 7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których nie można byłoby osiągnąć bez pomocy:... 8) etapy realizacji przedsięwzięcia: 9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia: 10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia: 2. Informacje szczegółowe: 23 Należy obowiązkowo wypełnić pkt 1, oraz w zależności od przeznaczenia pomocy publicznje odpowiednio pkt 2, o ile dotyczy wnioskodawcy. 18

1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje: a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazaniem aktu nakładającego zobowiązanie do realizacji zadań publicznych, a także określającego w szczególności zakres charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty: b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty: c) wyszczególnienie kosztów, które nie zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podaniem ich wielkości: 2) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje: a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę: b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie: c) opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena: d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia: 3) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regionie uzasadniający udzielanie pomocy publicznej: 4) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i całkowita wielkość kosztów nadzwyczajnych: 19

b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte: 5) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 6) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego: 7) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 8) w przypadku otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje: a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowanie i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa? b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, pomoc na ratowanie została przyznana zgodnie z warunkami sekcji 3.1.1 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nie nastąpiła po niej restrukturyzacja należy wyjaśnić: - czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowanie? - czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i nieprzewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy? 20