DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

Podobne dokumenty
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

Warszawa, dnia 13 czerwca 2014 r. Poz. 779 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 czerwca 2014 r.

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

PORADNIA OGÓLNA WZÓR DEKLARACJI

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

CENTRUM MEDYCZNE. im. Bitwy Warszawskiej 1920 r. w Radzyminie. - Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej INFORMACJA

Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

USTAWA z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. (T.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 357.) Rozdział 1 Przepisy ogólne

Warszawa, dnia 15 maja 2014 r. Poz. 619 USTAWA. z dnia 21 marca 2014 r.

Dziennik Ustaw 14 Poz WZÓR

Warszawa, dnia 30 listopada 2017 r. Poz. 2217

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się. Miejsce zamieszkania

( proszę nie wypełniać tych pól)

USTAWA z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. Rozdział 1 Przepisy ogólne

Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy...

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH

Warszawa, dnia 29 grudnia 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA rodziny, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 21 grudnia 2016 r.

WZÓR CZĘŚĆ I WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)

Instrukcja udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz jednostek organizacyjnych WCZ SPZOZ

Warszawa, dnia 26 marca 2015 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 10 marca 2015 r.

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Warszawa, dnia 28 marca 2019 r. Poz. 582

ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu

Warszawa, dnia 21 lipca 2017 r. Poz. 1412

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ZAŚWIADCZENIA W PRZYPADKU UTRATY ZAŚWIADCZENIA

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy...

z dnia. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Warszawa, dnia 30 grudnia 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 grudnia 2013 r.

WZÓR INSTRUKCJA. Numer identyfikacyjny wniosku. ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Zarządzenie nr 12/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 lutego 2009 r.

CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się

z dnia... o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej 1)

Prawo do dokumentacji medycznej

Warszawa, dnia 15 maja 2017 r. Poz. 941 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 8 maja 2017 r.

Opis możliwych błędów przy weryfikacji deklaracji POZ.

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH

Miejscowość, data... Podpis...

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) I. A. PRZEDMIOT WNIOSKU:

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) PRZEDMIOT WNIOSKU:

CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

Załącznik nr 4. Tabela nr 1. Kod przynależności do danej grupy zawodowej Nawa zawodu

SYMBOL: ROCZNE SPRAWOZDANIE O WYSOKOŚCI OŚ - SEE 1 NALEŻNEJ OPŁATY PRODUKTOWEJ DLA SPRZĘTU ADRESAT:

( proszę nie wypełniać tych pól)

Warszawa, dnia 18 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 grudnia 2012 r.

SR-8. Prezydent Miasta Torunia Realizator: Toruoskie Centrum Świadczeo Rodzinie. Toruo. Stefana Batorego 38 / 40

( proszę nie wypełniać tych pól)

SR Składam wniosek o jednorazowe świadczenie na następujące dzieci: DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 1 Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Płeć: (2)

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O NADANIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

( proszę nie wypełniać tych pól)

Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r.

Haśko i Pelczar Spółka Partnerska Adwokatów i Radców Prawnych ul. Św. Mikołaja Wrocław tel/fax 071/ , marcin.hasko@wp.

Ograniczenia i inne zależności. 1 Komunikat Element główny komunikatu typ 1 Typ komunikatu 3 znaków Typ komunikatu - deklaracje POZ.

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. Warszawa, dnia 25 lutego 2019 r. Poz. 357

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2012 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 7 sierpnia 2012 r.

02/03/KAOS/2013. UMOWA Nr.../... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 31 października 2017 r. Poz. 2027

Dane identyfikacyjne:

ZARZĄDZENIE Nr 3/2015/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 7 stycznia 2015 r.

Warszawa, dnia 19 sierpnia 2019 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 sierpnia 2019 r.

Dziennik Ustaw 21 Poz WZÓR

Pytanie nr 2 Czy Udzielający Zamówienia wyrazi zgodę na zmianę terminu obowiązywania okresu przedmiotowej umowy do r?

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

Warszawa, dnia 1 marca 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA Rozwoju i FINANSÓW 1) z dnia 28 lutego 2017 r.

Ustawa z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw

Transkrypt:

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1) I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość - - dzień miesiąc rok 7. 7A. Ulica M/K 7B. Numer 7C. Kod pocztowy i miejscowość 8. Numer telefonu 9. Adres e-mail 10. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona 6) ) 10A. Imię 10B. Nazwisko 10C. Numer telefonu 10D. Ulica 10E. Numer 10F. Kod pocztowy i miejscowość 10G. Imię 10H. Nazwisko 10I. Numer telefonu 10J. Ulica 10K. Numer 10L. Kod pocztowy i miejscowość 11. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego albo numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej 2) 12. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór: 13A. Nazwa (firma) 13B. Adres siedziby 14. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 3) 07R-1-01690-01-01 Centrum Medyczne Goldenmed ul. Odkryta 4, 03-140 Warszawa NIP: 527-272-95-39, REGON: 360773536 15. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego o osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii o z innych przyczyn powstałych po stronie (podać jakich) III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 16. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór: 5) Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 17. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 3) 18. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego o osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii o z innych przyczyn powstałych po stronie (podać jakich) (data).... (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego).... (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1) I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 13. Imię 14. Nazwisko 15. Nazwisko rodowe 16. Data urodzenia 17. Płeć - - dzień miesiąc rok 19. 7A. Ulica M/K 18. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 7B. Numer 7C. Kod pocztowy i miejscowość 20. Numer telefonu 21. Adres e-mail 22. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona 6) ) 10A. Imię 10B. Nazwisko 10C. Numer telefonu 10D. Ulica 10E. Numer 10F. Kod pocztowy i miejscowość 10G. Imię 10H. Nazwisko 10I. Numer telefonu 10J. Ulica 10K. Numer 10L. Kod pocztowy i miejscowość 23. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego albo numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej 2) 24. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór: 13A. Nazwa (firma) 13B. Adres siedziby 14. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 3) 07R-1-01690-01-01 Centrum Medyczne Goldenmed ul. Odkryta 4, 03-140 Warszawa NIP: 527-272-95-39, REGON: 360773536 15. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego o z innych przyczyn powstałych po stronie (podać jakich) III. DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 16. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór: 5) Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej 17. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 3) 18. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego o z innych przyczyn powstałych po stronie (podać jakich) (data)... (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego).... (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1) I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 25. Imię 26. Nazwisko 27. Nazwisko rodowe 28. Data urodzenia 29. Płeć 30. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość - - dzień miesiąc rok 31. 7A. Ulica M/K 7B. Numer 7C. Kod pocztowy i miejscowość 32. Numer telefonu 33. Adres e-mail 34. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona 6) ) 10A. Imię 10B. Nazwisko 10C. Numer telefonu 10D. Ulica 10E. Numer 10F. Kod pocztowy i miejscowość 10G. Imię 10H. Nazwisko 10I. Numer telefonu 10J. Ulica 10K. Numer 10L. Kod pocztowy i miejscowość 35. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego albo numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej 2) 36. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn.zm.) deklaruję wybór: 13A. Nazwa (firma) 13B. Adres siedziby 14. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 3) 07R-1-01690-01-01 Centrum Medyczne Goldenmed ul. Odkryta 4, 03-140 Warszawa NIP: 527-272-95-39, REGON: 360773536 15. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego o z innych przyczyn powstałych po stronie (podać jakich) III. DANE DOTYCZĄCE POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 16. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór: 5) Imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej 17. W bieżącym roku dokonuję wyboru: 3) 18. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego o z innych przyczyn powstałych po stronie (podać jakich) (data)... (podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)..... (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

OBJAŚNIENIA: 1) Świadczeniobiorca wypełnia deklarację wyboru udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej, w przypadku gdy dokonuje wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ u różnych świadczeniodawców, albo będących świadczeniodawcami. Nie wypełnia jej w przypadku, gdy udzielają oni świadczeń u tego samego. 2) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 3) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego, lub w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 4) W przypadku wyboru drugiego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego lub zmiana lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie. 5) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej). 6) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po osiągnieciu przez nie pełnoletności zachowują ważność, z wyjątkiem sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii.