Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych

Podobne dokumenty
Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów prawnych

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA MIEJSCOWOŚĆ, KOD LICZBA DZIECI PRZYJĘTYCH LICZBA DZIECI WŁASNYCH ROK POWOŁANIA RDD/RZ NR KONTA RDD/RZ WŁAŚCICIEL KONTA

MIĘDZYNARODOWY INSTYTUT dr S. MASGUTOVEJ

Informacja:

Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

Dokumenty niezbędne do stypendium

REGULAMIN KONKURSU Ferie z Pasją

Wójt Gminy Psary ul.malinowicka 4

(imię i nazwisko).. syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. Osob. (seria nr) wydanym w dniu..

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

WNIOSEK. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

REGULAMIN KONKURSU Nastrój się na świąteczny nastrój

ZGODA RODZICA NA UDZIAŁ DZIECKA W KINDER+SPORT BIEGI DZIECI

PCPR-VI W N I O S E K

EDYCJA 1/2019 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y DANE KANDYDATA DO NAGRODY DANE OSOBY / INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ 1/8

WNIOSEK nr... o udzielenie pomocy finansowej na cele określone w regulaminie ZFŚS Część I. Wypełnia pracownik spółki Nazwa Spółki...

WNIOSEK. Dotyczy Lokalnego Programu Pomocy Społecznej w zakresie pomocy rzeczowej polegającej na termomodernizacji budynków jednorodzinnych.

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres ...

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH WE WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

Uwaga! Wniosek wypełnić pismem drukowanym

KARTA INFORMACYJNA - rok szkolny 2019/2020

WNIOSKUJĄCY (OSOBA PEŁNOLETNIA) NUMER TELEFONU ADRES NR PESEL OSOBA, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY - BENEFICJENT IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA:

BURMISTRZ MIASTA HRUBIESZOWA

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Dane o uczniu (uczennicy)

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ul. Stanisława Staszica 2, Końskie WNIOSEK

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. data wysłania wniosku (rok-miesiąc dzień)

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1 WNIOSKUJĄCY (OSOBA PEŁNOLETNIA) NUMER TELEFONU ADRES OSOBA, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY - BENEFICJENT IMIĘ I NAZWISKO

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA w Konkursie grantowym dla osób indywidualnych oraz grup nieformalnych

Wniosek o mikrodotację w ramach programu mikrodotacje współfinansowanego ze środków Miasta Szczecin

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

..., dnia.20...r. (miejscowość) 1. Dane osobowe: (wypełnić czytelnie) Nazwisko. Imiona. Numer prawa wykonywania zawodu* Adres *

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN WYDARZENIA SZKOLENIE PRINCE2

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza)

Dyrektor WNIOSEK O PRZYJCIE DZIECKA DO SZKOŁY. Proszę o przyjęcie od dnia 1 września 2019 r. mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO SZTUKA LUDOWA KOCIEWIA W FOTOGRAFII

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020

Zmiana Nr 13 Regulaminu odprawy oraz przewozu osób, rzeczy i zwierząt przez Koleje Mazowieckie KM (RP-KM) obowiązuje od 1 lipca 2018 r.

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych / w komunikowaniu się

Regulamin udziału w III edycji Programu Globalnie w bibliotekach

Telefon kontaktowy:

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego. Imię i nazwisko dziecka - ZGODA NA UDZIAŁ. (adres zamieszkania)

Stażowy Program Rozwoju i Nowoczesnej Technologii SPRINT

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: Dziecko korzystało w roku szkolnym 2018/2019 z wychowania przedszkolnego: TAK/NIE

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

Wnoszę o przyznanie Wielkopolskiej Karty Rodziny/ wydanie duplikatu Karty Rodziny¹ dla następujących członków rodziny wielodzietnej:

KONKURS 30 MAJA ŚWIĘTUJEMY RAZEM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA KONKURSU Ekonomia z ludzką twarzą

Nazwisko:... Imiona:... PESEL rodzica/opiekuna :... miejsce ur... Telefon kontaktowy:...

WNIOSEK 1. DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY 2. WNIOSKODAWCA Nazwa Wnioskodawcy. Imię i nazwisko osoby kontaktowej. .

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY /

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Informujemy, że Teatr przetwarza Pani/Pana dane osobowe w postaci imienia nazwiska, adresu, adresu oraz numeru telefonu.

... Bukowno,... imię i nazwisko osoby wnioskującej. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/ Gliwice Karta Opiekuna - Turnus Rehabilitacyjny Laliki od 28 lipca 2019r. do 10 sierpnia 2019r.

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu urządzeń ( wraz z montażem) z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Podanie o przyjęcie do XLIII LO dla absolwenta szkoły podstawowej

1. Dane osobowe (prosimy wypełnić pismem drukowanym) KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCI A do Technikum Poligraficznego rok szkolny 2019/2020. zawód..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

Nazwa przedsięwzięcia: Nazwa i nr rachunku bankowego na który przekazać dofinansowanie:

REGULAMIN XXXIV WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU PLASTYCZNEGO MAJÓWKA W SKANSENIE maja 2019 r.

WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu

Transkrypt:

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych (rodziny zastępcze, rodzinne domy dziecka, wychowankowie rz, rdd) Forma opieki: zaznacz właściwą odpowiedź I. Dane Wnioskodawcy rodzina zastępcza spokrewniona niezawodowa rodzina zastępcza Zawodowa rodzina zastępcza zawodowa specjalistyczna rodzina zastępcza Zawodowa rodzina zastępcza o charakterze pogotowia rodzinnego rodzinny dom dziecka placówka rodzinna rodzina naturalna wychowanek rodziny zastępczej, rodzinnego domu dziecka Imię: Nazwisko: Adres: Ulica/ nr domu/ mieszkania miejscowość Telefon: E-mail: kod, miejscowość powiat województwo Właściciel i nr rachunku bankowego Liczba dzieci w RZ/RDD: Liczba dzieci naturalnych (w tym dorosłych): Data zawiązania RZ/RDD: II. Dochody uzyskiwane w rodzinie* Lp. Osoba (imię) Źródło dochodu** Kwota netto 1 Ojciec (zastępczy) 2 Matka (zastępcza) 3 dziecko 1 (wiek) 4 dziecko 2 (wiek) 5 dziecko 3 (wiek) 6 dziecko 4 (wiek)

7 dziecko 5 (wiek) 8 dziecko 6 (wiek) 9 dziecko 7 (wiek) SUMA DOCHODÓW Inne dochody w rodzinie: * Dochód musi być udokumentowany kopiami: zaświadczenia o zarobkach z miejsca pracy zaświadczenia emerytalnego lub rentowego zaświadczenia z Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku zaświadczenia z PCPR /OPS/ MOPS (pomoc społeczna) o pobieranych dodatkach, zasiłkach, świadczeniach m.in. na dzieci ** Źródło dochodu, w tym: dodatek wychowawczy 500+ środki z PCPR/MOPS renta rodzinna alimenty itp. 2. Proszę opisać sytuację swojej rodziny (ilość członków rodziny, ich charakterystyka, problemy itd.) 2

III. Informacje o projekcie 1. Czy w przeszłości korzystali Państwo z dotacji Fundacji Ernst & Young? tak nie Jeżeli tak, to proszę podać szczegóły: Lp. Przeznaczenie Data Kwota 1 2 3 4 5 6 Razem: 3. Proszę opisać dokładny cel, na którego realizację Państwo wnioskują wraz z uzasadnieniem 4. Kosztorys szczegółowy wykorzystania środków wnioskowanych z Fundacji Ernst & Young 1 2 3 4 5 6 7 Cel (np. zakup kursu jęz. angielskiego, opłata za szkolenie psychologiczne, etc.) Ilość (np. liczba godzin, 1 terapia, 1 kurs, 4 szkolenia, korepetycje, turnus) Razem: Koszt 3

5. Środki zebrane lub planowane do zebrania na wnioskowany cel (wkład własny, środki z pomocy społecznej, itd.) Źródła Nazwa instytucji Kwoty zebrane Kwoty spodziewane Termin otrzymania Razem 1. Dotacje od samorządu (prosimy podać nazwy tych instytucji) 2. Darowizny od firm (prosimy podać nazwy tych instytucji) 3. Darowizny osób indywidualnych 4. Dotacje od innych instytucji (prosimy podać nazwy tych instytucji) 5. Wkład własny 6. Kwota wnioskowana od FEY Fundacja Ernst & Young X X 7. Inne (jakie?) Razem UWAGA! I. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami przyznawania dotacji Fundacji Ernst & Young II. Do wniosku należy załączyć następujące załączniki: 1. Kosztorys (wycena rzeczoznawcy, oferta itp. - w uzasadnionych przypadkach) 2. Kopia - zaświadczenie o ustanowieniu rodziną zastępczą / powołaniu rodzinnego domu dziecka 3. Kopia - zaświadczenie o zarobkach z miejsca pracy 4. Kopia zaświadczenie o otrzymywanej emeryturze lub rencie 5. Kopia - zaświadczenia z urzędu pracy o pobieraniu zasiłku 6. Kopia - zaświadczenia z PCPR/OPS/ MOPS (pomoc społeczna) o pobieranych dodatkach, zasiłkach, świadczeniach m.in. na dzieci 7. Rekomendacje (nieobowiązkowe) 8. Listy intencyjne (nieobowiązkowe) 9. Zdjęcia (nieobowiązkowe) 10. Podpisane: a. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych b. Zgoda na dysponowanie zdjęciami oraz innymi materiałami z wniosku 4

TERMINY Wniosek należy przesłać do w jednym z podanych terminów (liczy się data wpłynięcia wniosku Fundacji) na podany poniżej adres: do 31 marca 2019 r. do 30 czerwca 2019 r. do 30 września 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. Fundacja Ernst & Young Rondo ONZ 1 00-124 Warszawa z dopiskiem: Prośba indywidualna W razie jakichkolwiek wątpliwości prosimy dzwonić na nr (022) 557 78 80 lub 557 66 93 lub mailowo na adres: agata.skalec@pl.ey.com/ fundacja@pl.ey.com 5

1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wrażam dobrowolną zgodę wobec Fundacji Ernst & Young na przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w niniejszym wniosku oraz dokumentach załączonych do wniosku w celu aktywnego udziału w programie Próśb Indywidualnych Fundacji EY zgodnie obowiązującymi przepisami prawa oraz na kontakt ze mną. W przypadku wprowadzenia do wniosku danych osobowych, które nie dotyczą osoby podpisującej wniosek lub załączenia do wniosku dokumentów obejmujących dane osobowe osoby, która nie podpisała wniosku, oświadczam, że przetwarzam te dane osobowe zgodnie z przepisami obowiązującego prawa oraz mam prawo przekazać Fundacji Ernst & Young te dane osobowe oraz w imieniu Fundacji Ernst & Young zobowiązuje się dopełnić wobec osób trzecich obowiązek informacyjny określony poniżej. Data i czytelny podpis Obowiązek informacyjny. Administratorem danych osobowych jest Fundacja Ernst & Young (Fundacja EY) z siedzibą w Warszawie przy ul. Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa, KRS 0000164082. Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji programu Próśb Indywidualnych Fundacji EY Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych, jest artykuł 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. ogólne rozporządzenie o ochronie danych. Przetwarzane kategorie danych osobowych to dane osobowe znajdujące się we wniosku oraz dokumentach dołączonych do wniosku. Odbiorcą danych osobowych są pracownicy i współpracownicy oraz podmioty wspomagające Fundację EY w jej działalności. Dane osobowe przechowywane i przetwarzane będą do czasu zgłoszenia żądania ich usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także żądania ich przeniesienia. Każdemu przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. W przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, mają Państwo prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, jednakże może to uniemożliwić udział w programie Próśb Indywidualnych Fundacji EY. Każdy ma prawo wnieść skargę do organu nadzorczego w zakresie przetwarzania danych osobowych. Kontakt do inspektora danych osobowych: kontaktdaneosoboweeypolska@pl.ey.com 2. Zgoda na dysponowanie zdjęciami oraz innymi materiałami z wniosku Zgodnie z art. 81 Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r., nieodpłatnie zezwalam na rozpowszechnianie mojego wizerunku oraz posiadam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku osób, których przekazałem wizerunek na rzecz Fundacji Ernst & Young (Fundacja EY) z siedzibą w Warszawie przy ul. Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa, KRS 0000164082. Wizerunek i/lub głos oraz wypowiedź może być przetwarzana i publikowana wyłącznie w celach związanych z działalnością Fundacji EY, w szczególności w materiałach informacyjnych i promocyjnych Fundacji EY. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z wizerunku, głosu oraz wypowiedzi na wszystkich znanych polach eksploatacji. Rozpowszechnianie wizerunku, głosu i/lub wypowiedzi zgodnie z niniejszym oświadczeniem nie wiąże się z obowiązkiem zapłaty na moją rzecz ani jakiejkolwiek osoby trzeciej wynagrodzenia lub odszkodowania z tego tytułu. Jednocześnie wyrażam dobrowolną zgodę wobec Fundacji EY na przetwarzanie danych osobowych wskazanych powyżej dla celów określonych w niniejszym oświadczeniu. Data i czytelny podpis 6