WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Publicznego Przedszkola Nr 3 w Świebodzicach prowadzonego przez Gminę Świebodzice na rok szkolny 2015/16 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 16.03.2015, do godz. 15.00 w kancelarii przedszkola 58-160 Świebodzice, ul. Spokojna3 Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/ nr mieszkania ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu/ nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) TAK Inne zdaniem rodziców /prawnych opiekunów istotne informacje dotyczące dziecka/ (np. stan zdrowia, przebyte choroby, stosowana dieta, stan psychofizyczny) 1
WYBRANE PLACÓWKI /publiczne/ wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) przedszkole/oddział O Lp. w szkole podstawowej 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Godziny pobytu: od godz.. Ilość godzin adres przedszkola/szkoły Posiłki o/ kilsełkcop ewicsałw/ I śniadanie: TAK do godz. II śniadanie: TAK Obiad: TAK DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW MATKA (właściwe podkreślić) rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany, rodzic mieszka za granicą, nie udzieli informacji Imię i nazwisko OJCIEC (właściwe podkreślić) rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany, rodzic mieszka za granicą, nie udzieli informacji Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Miejsce zamieszkania Miejsce pracy Miejsce pracy Numer telefonu Numer telefonu E-mail E-mail 2
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA KRYTERIA PRZYJĘĆ Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) wielodzietność rodziny dziecka (troje i więcej dzieci) 1 Wartość kryterium Przy spełnionych kryteriach proszę postawić x Komisja rekrutacyjna niepełnosprawność dziecka 2 niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka 3 niepełnosprawność obojga rodziców dziecka 4 niepełnosprawność rodzeństwa dziecka 5 samotne wychowywanie dziecka w rodzinie 6 objęcie dziecka pieczą zastępczą 7 Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie przez nich nauki w systemie dziennym 1 zadeklarowanie przez rodziców korzystania przez kandydata w przedszkolu powyżej realizacji podstawy programowej - powyżej 5 godzin 2 kandydat mieszka w obwodzie szkoły podstawowej, w której funkcjonuje oddział przedszkolny, do którego prowadzona jest rekrutacja rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do tego samego przedszkola lub tej samej szkoły 3 co najmniej dwoje dzieci zgłaszanych po raz pierwszy do przedszkola 3 Wartość kryterium 10 pkt 9 pkt Przy spełnionych kryteriach proszę postawić x Komisja rekrutacyjna 8 pkt 0 0 7 pkt 6 pkt. Liczba uzyskanych punktów Dokumenty potwierdzające kryteria podstawowe 1 - dokumentem potwierdzającym wielodzietność jest oświadczenie rodzica 2 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie o niepełnosprawności 3 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o niepełnosprawności 4 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o niepełnosprawności 5 - dokumentem potwierdzającym jest orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie o niepełnosprawności 6 - dokumentem potwierdzającym jest prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą Dokumenty potwierdzające kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego 1- zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu rodziców lub aktualny wydruk Centralnej Ewidencji i Informacji o działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym, 2 - oświadczenie rodziców dotyczące deklarowanego czasu pobytu kandydata w przedszkolu /we wniosku/ 3 - potwierdzenie dyrektora przedszkola na podstawie dokumentacji o uczęszczaniu rodzeństwa do danego przedszkola lub szkoły. 3
Zobowiązuję się w okresie od 20.03.2015 do 26.03.2015 do godz. 15.00 do pisemnego potwierdzenia przez rodziców realizacji wychowania przedszkolnego w przedszkolu w którym dziecko się zakwalifikowało. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. / podpis matki lub opiekunki prawnej/. /podpis ojca lub opiekuna prawnego/ Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Do wniosku dołączono łącznie... załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie 4
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2015/2016. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. /podpis matki lub opiekunki prawnej/ *** niepotrzebne skreślić. /podpis ojca lub opiekuna prawnego/ POTWIERDZE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Publicznego Przedszkola Nr 3 Niezapominajka w Świebodzicach potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola i dokonał rejestracji wniosku. Świebodzice.. pieczątka i podpis dyrektora przedszkola 5