ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 lutego 2005 r. w sprawie Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych produktów leczniczych weterynaryjnych

Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 19 lutego 2016 r. Poz. 208 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lutego 2016 r.

w sprawie sposobu i trybu prowadzenia Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

WZÓR WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA PROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO / WNIOSEK O WYDANIE OPINII PRZEZ KOMISJĘ BIOETYCZNĄ O BADANIU KLINICZNYM

Warszawa, dnia 11 czerwca 2014 r. Poz. 775 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 3 czerwca 2014 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Dane dotyczące produktu leczniczego, który zostanie wprowadzony do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach importu równoległego

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 listopada 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 marca 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia r.

Projekt z dnia 27 sierpnia 2007 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia r.

Warszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz. 1819

BĘDĄCEJ PODSTAWĄ UZYSKANIA POZWOLENIA NA PROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO

Warszawa, dnia 19 lutego 2016 r. Poz. 206

Ustawa prawo farmaceutyczne

o rządowym projekcie ustawy o uchyleniu ustawy o wyrobach stosowanych w medycynie weterynaryjnej oraz o zmianie innych ustaw (druk nr 2732).

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 21 marca 2012 r.

USTAWA z dnia 6 września 2001 r.

ZAŁĄCZNIK Nr 2 WZÓR WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO OBROTU PRODUKTU HOMEOPATYCZNEGO, W TYM PRODUKTU HOMEOPATYCZNEGO WETERYNARYJNEGO

Obowiązuje od r. USTAWA z dnia 27 lipca 2001 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

ROZPORZĄDZENIE. MINISTRA ZDROWIA z dnia 21 listopada 2008 r. w sprawie reklamy produktów leczniczych

USTAWA. z dnia 27 lipca 2001 r. (Dz. U. z dnia 31 października 2001 r.)

Warszawa, dnia 17 listopada 2015 r. Poz OBWIESZCZENIE. z dnia 28 października 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 kwietnia 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 maja 2012 r. w sprawie Dobrej Praktyki Klinicznej 2) (Dz. U. z dnia 9 maja 2012 r.)

USTAWA z dnia 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach stosowanych w medycynie weterynaryjnej 1)

USTAWA z dnia 20 kwietnia 2004 r.

Warszawa, dnia 9 maja 2012 r. Poz. 489

B DANE IDENTYFIKACYJNE BADANIA KLINICZNEGO

Wniosek o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego wymienionego w art. 20 ust. 1 pkt 1-5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne

Warszawa, dnia 9 maja 2012 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 2 maja 2012 r. w sprawie Dobrej Praktyki Klinicznej 2)

Zgodnie z art. 61 cytowanej ustawy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny jest organem właściwym w sprawie rejestracji zakładów, które :

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 22 kwietnia 2008 r.

Warszawa, dnia 11 stycznia 2013 r. Poz. 44 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 348 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 marca 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 października 2010 r. w sprawie sposobu dokonywania zgłoszeń i powiadomień dotyczących wyrobów

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 września 2006 r.

Warszawa, dnia 25 kwietnia 2012 r. Poz. 447 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 16 kwietnia 2012 r. w sprawie opłaty ewidencyjnej

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2013 r. Poz. 491 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 10 kwietnia 2013 r.

Badanie kliniczne a eksperyment medyczny 23 października 2014 r.

USTAWA. z dnia 6 września 2001 r.

Adreses strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Badania kliniczne nowe otwarcie! Konferencja z okazji Międzynarodowego Dnia Badań Klinicznych 20 maja 2015 r.

sulfadiazyny i 66,7 mg/g trimetoprimu

Warszawa, dnia 13 czerwca 2014 r. Poz. 779 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 czerwca 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia r.

Wsparcie merytoryczne i logistyczne niekomercyjnych badań klinicznych

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

REGULAMIN DZIAŁANIA KOMISJI BIOETYCZNEJ PRZY UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM W LUBLINIE. Rozdział 1 Przepisy ogólne

III.3.2) Wiedza i doświadczenie Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku

PL Zjednoczona w różnorodności PL A8-0046/291. Poprawka 291 Mireille D'Ornano w imieniu grupy ENF

Druk nr 2633 Warszawa, 9 marca 2004 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1)

U S T A W A z dnia 2007 r. o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne oraz o zmianie niektórych innych ustaw 1)

Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia. w sprawie sposobu i zakresu kontroli systemu monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 marca 2008 r.

Katowice: DOSTAWA PREPARATÓW DEZYNFEKCYJNYCH 3 Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

M I N I S T R A R O L N I C T W A I R O Z W O J U W S I 1) z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

PROCEDURA Procedura prowadzenia badań klinicznych Świętokrzyskiego Centrum Onkologii

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 29 września 2011 r.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Procedura przeprowadzania Badań Klinicznych w Szpitalu Klinicznym im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Warszawa, dnia 5 grudnia 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 1) z dnia 4 grudnia 2017 r.

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

Warszawa, dnia 17 grudnia 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 8 grudnia 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 października 2010 r.

Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie

USTAWA. z dnia 13 września 2002 r. o produktach biobójczych. (Dz. U. z dnia 21 października 2002 r.) [wyciąg] Rozdział 1.

Polska-Warszawa: Urządzenia do obrazowania rezonansu magnetycznego 2014/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 19 października 2018 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 października 2018 r.

REGULAMIN KOMISJI BIOETYCZNEJ PRZY BYDGOSKIEJ IZBIE LEKARSKIEJ

Skierniewice: dostawa środków dezynfekcyjnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

WZÓR. Data wystąpienia o dodatkowe informacje: Data złożenia dodatkowych informacji: WNIOSEK DO MINISTRA ZDROWIA O ROZPOCZĘCIE BADANIA KLINICZNEGO:

Warszawa, dnia 9 maja 2012 r. Poz. 491 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 maja 2012 r.

Polska-Wrocław: Izotopy promieniotwórcze 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

USTAWA. z dnia 20 kwietnia 2004 r.

a) dostarczania wyrobów zwolnionych z jego składu podatkowego na terytorium kraju do podmiotu pośredniczącego lub podmiotu zużywającego,

ROZPORZĄDZENIE 1) 2) MINISTRA ZDROWIA z dnia 21 listopada 2008 r. w sprawie reklamy produktów leczniczych

Polska-Warszawa: Produkty farmaceutyczne 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Polska-Poznań: Produkty farmaceutyczne 2014/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Pytania dotyczące Rejestru Wytwórców, Importerów i Dystrybutorów Substancji Czynnych

Warszawa, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 320 OBWIESZCZENIE. z dnia 17 lutego 2015 r.

BADANIA PASS ROLA CRO W PLANOWANIU I ZARZĄDZANIU

Warszawa, dnia 19 lipca 2012 r. Poz. 829 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 lipca 2012 r.

Warszawa, dnia 19 lipca 2012 r. Poz. 829 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 lipca 2012 r.

Polska-Poznań: Produkty farmaceutyczne 2015/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Warszawa, dnia 23 czerwca 2016 r. Poz. 897 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU 1) z dnia 16 czerwca 2016 r.

Polska-Łomianki: Produkty farmaceutyczne 2014/S

ZAŁĄCZNIK NR 1 PROCEDURA PROWADZENIA W UNIWERSYTECKIM SZPITALU DZIECIECYM W LUBLINIE BADAŃ KLINICZNYCH PRODUKTU LECZNICZEGO LUB WYROBU MEDYCZNEGO

Warszawa, dnia 21 lipca 2017 r. Poz. 1412

w sprawie odbywania praktyki w aptece przez technika farmaceutycznego. (Dz.U. z 2002 r. Nr 126, poz i Nr 122, poz.1032)

Transkrypt:

Dz.U.05.32.286 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 lutego 2005 r. w sprawie Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych produktów leczniczych weterynaryjnych (Dz. U. z dnia 22 lutego 2005 r.) Na podstawie art. 37aj pkt 1, 3 i 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) wzór wniosku o wydanie pozwolenia na przeprowadzenie badań klinicznych weterynaryjnych: a) badanego produktu leczniczego weterynaryjnego, b) dotyczących pozostałości badanego produktu leczniczego weterynaryjnego w tkankach, c) dotyczących zwierząt, których tkanki lub produkty są przeznaczone do spożycia - zgłaszanych do Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych w zakresie badanego produktu leczniczego weterynaryjnego, zwanej dalej "Ewidencją"; 2) sposób i tryb prowadzenia Ewidencji; 3) wysokość opłat za złożenie wniosku, o którym mowa w pkt 1, oraz sposób ich uiszczania. 2. Wzór wniosku o wydanie pozwolenia, o którym mowa w 1 pkt 1, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 3. 1. Ewidencja jest prowadzona w postaci księgi ewidencyjnej oraz w systemie informatycznym. 2. Ewidencja obejmuje następujące dane: 1) datę złożenia wniosku, o którym mowa w 1 pkt 1; 2) tytuł badania klinicznego weterynaryjnego; 3) datę i numer protokołu badania klinicznego weterynaryjnego; 4) rodzaje badania klinicznego weterynaryjnego; 5) nazwę, siedzibę, adres i oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności albo imię, nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres sponsora i badacza; 6) przewidywany okres prowadzenia badania klinicznego weterynaryjnego; 7) datę wydania decyzji, o której mowa w art. 37ah ust. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne; 8) adnotacje związane z przebiegiem badania klinicznego weterynaryjnego, w szczególności okresy przerw lub zaprzestania badania. 4. 1. Wpisu, zmian i skreśleń w Ewidencji dokonuje się: 1) z urzędu, na podstawie decyzji ministra właściwego do spraw zdrowia; 2) na wniosek sponsora lub badacza, w terminie 7 dni od dnia złożenia go Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. 2. Zmiany w Ewidencji dokonane na wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, obejmują wyłącznie: 1) zmiany niemające wpływu na przebieg badania klinicznego weterynaryjnego lub zmiany, w których natychmiastowe działanie jest konieczne, aby wyeliminować ryzyko zagrażające zwierzętom lub osobom uczestniczącym w badaniu klinicznym lub 2) zmiany dotyczące zagadnień technicznych lub administracyjnych. 5. 1. Wpisów do Ewidencji dokonuje się pod kolejnym numerem. 2. Jeżeli dane, o których mowa w 3 ust. 2, nie mogą być ze względu na swój zakres ujęte w Ewidencji, stanowią one załącznik do Ewidencji. W Ewidencji sporządza się adnotację dotyczącą

załącznika. 6. Poprawek w księdze ewidencyjnej dokonuje się w taki sposób, aby wyrazy były poprawiane w sposób czytelny. Osoba dokonująca poprawek opatruje poprawki własnoręcznym, czytelnym podpisem oraz dokonuje stosownej zmiany w Ewidencji prowadzonej w formie systemu informatycznego. 7. 1. Dokumenty będące podstawą wpisów do Ewidencji stanowią akta ewidencyjne. 2. Akta ewidencyjne opatruje się numerem zgodnym z numerem wpisu do Ewidencji i przechowuje się w miejscu specjalnie do tego wydzielonym, z zachowaniem przepisów o ochronie informacji niejawnych oraz o ochronie własności przemysłowej. 3. Księgę ewidencyjną i akta ewidencyjne przechowuje się zgodnie z przepisami dotyczącymi klasyfikacji dokumentów do celów archiwalnych. 8. 1. Wysokość opłat ponoszonych za złożenie wniosku, o którym mowa w 1 pkt 1, jest określona w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 2. Opłaty za złożenie wniosku, o którym mowa w 1 pkt 1, uiszcza się na rachunek Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych gotówką, przelewem lub przekazem pocztowym. 3. Opłaty należne z różnych tytułów uiszcza się oddzielnie. 4. Potwierdzenie uiszczenia opłaty składa się wraz z wnioskiem, o którym mowa w 1 pkt 1. 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 69, poz. 625, Nr 91, poz. 877, Nr 92, poz. 882, Nr 93, poz. 896, Nr 173, poz. 1808, Nr 210, poz. 2135 i Nr 273, poz. 2703. ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO WETERYNARYJNEGO Oświadczenie: Poniżej zgłaszane badanie kliniczne będzie prowadzone zgodnie z wymaganiami Dobrej Praktyki Klinicznej Weterynaryjnej, określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 37aj pkt 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. I. Określenie sponsora/badacza *) 1. Imię i nazwisko/nazwa *) 2. Adres/siedziba *)... (podpis sponsora albo badacza)

II. Badanie kliniczne 1. Tytuł: 2. Dane sponsora (imię i nazwisko/nazwa *) adres/siedziba *) oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności):......... 3. Dane badacza: 1) imię:... 2) nazwisko:... 3) stopień/tytuł naukowy:... 4) stanowisko:.. 5) nazwa placówki zatrudniającej badacza:...... 4. Badanie kliniczne będzie prowadzone: 1) [] w jednym ośrodku na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 2) [] w kilku ośrodkach na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; ilość:...; 3) [] również w ośrodkach zagranicznych. 5. Państwa, w których będzie prowadzone badanie kliniczne:......... 6. Placówki, w których będą prowadzone badania kliniczne: 1) nazwa placówki:... 2) adres:. 3) miejscowość:... 4) kod:... 5) kierownik placówki:... 6) telefon:... 7) faks:.. 8) e-mail: 7. Inni badacze (współbadacze): 1) nazwisko i imię... 2) stopień/tytuł naukowy... 3) miejsce pracy... 4) zakres czynności w badaniach klinicznych... 8. Osoby i podmioty biorące udział w badaniu klinicznym: Lp. Osoby Zakład leczniczy dla zwierząt biorący udział w badaniu klinicznym Kierownik zakładu 1 2 3 4 5 6

7 9. Koordynator badania klinicznego: 1) imię i nazwisko: 2) adres: 3) telefon: 10. Nazwa i nazwa powszechnie stosowana badanego produktu leczniczego weterynaryjnego lub symbol kodowy (ew. nazwa metody):......... 11. Substancje czynne......... 12. Badanie dotyczy: 1) badań klinicznych badanego produktu leczniczego weterynaryjnego; 2) pozostałości badanego produktu leczniczego weterynaryjnego w tkankach; 3) zwierząt, których tkanki lub produkty są przeznaczone do spożycia. 13. Badanie dotyczy produktu leczniczego weterynaryjnego: 1) [] dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; a) podmiot odpowiedzialny... 2) [] niedopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a dopuszczonego do obrotu w państwie: a) [] Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym (proszę wymienić)...od kiedy......od kiedy......od kiedy... b) [] innym...od kiedy...; 3) [] niedopuszczonego do obrotu w żadnym państwie; 4) [] dopuszczonego do badań klinicznych (również z innym protokołem niż w aktualnie zgłaszanym badaniu klinicznym) w państwach: a) [] Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym (proszę wymienić)... b) [] innych 5) [] mającego zostać poddanym badaniu klinicznemu weterynaryjnemu po raz pierwszy. 14. Rodzaje badania klinicznego weterynaryjnego:

1) I faza badania klinicznego weterynaryjnego 1) ; 2) II faza badania klinicznego weterynaryjnego 2) ; 3) III faza badania klinicznego weterynaryjnego 3) ; 4) badania porejestracyjne 4) (według zasad Dobrej Praktyki Klinicznej Weterynaryjnej); 5) badanie biorównoważności 5) ; 6) badania pozostałości. 15. Czy sponsor składał inne wnioski odnoszące się do substancji czynnej występującej w aktualnym wniosku? 1) [] TAK; 2) [] NIE. Jeżeli "tak", proszę podać datę złożenia wniosku, otrzymany numer Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych lub inny sposób załatwienia (np. wniosek został wycofany) oraz nazwę lub kod ATC wet. substancji czynnej. Data zgłoszenia Nazwa substancji czynnej (kod ATC wet.) Sposób załatwienia: Nr Ewidencji/niezewidencjonowane/ wycofane III. Dane dotyczące zwierząt 1. Pochodzenie zwierząt: 1) gatunek... 2) liczba... 3) źródło pochodzenia... 2. Miejsce bytowania zwierząt: 1) gatunek... 2) liczba... 3) placówka - pomieszczenia, teren itp....... 3. Miejsca prowadzenia badań klinicznych (wskazać pomieszczenia):...... 4. Los zwierząt po zakończeniu badań klinicznych: 1) gatunek... 2) liczba... 3) uśmiercone... 4) przekazane (podać komu)... IV. Założenia 1. Badanie jest podejmowane: 1) [] w celu dopuszczenia do obrotu produktu leczniczego weterynaryjnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 2) [] w celu dopuszczenia do obrotu produktu leczniczego weterynaryjnego w innym państwie; 3) [] wyłącznie w celach poznawczych. 2. Badanie będzie prowadzone z udziałem:... w całym badaniu/ na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; [] gatunek zwierząt: 1)... liczba.../... 2)... liczba.../... 3)... liczba.../... [] opis zwierząt: 1) wiek...

2) płeć... 3) rasa... 4) grupa hodowlana... 3. Przewidywany okres prowadzenia badania klinicznego..., lub przewidywany termin zakończenia badania klinicznego.... 4. Oczekiwane jest zaświadczenie dla urzędu celnego w celu importu badanego produktu leczniczego weterynaryjnego (załączono wniosek z prośbą o import, podając przewidywaną ilość niezbędną do wykonania badania klinicznego): 1) [] TAK; 2) [] NIE. V. Wybrane informacje o badaniu 1. Na podstawie przedstawionego protokołu: 1) badanie zostało zaaprobowane przez właściwe władze i dopuszczone do prowadzenia w państwach: a) [] Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)- strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym (proszę wymienić)..., b) [] innych...; 2) złożono wniosek o dopuszczenie do prowadzenia tego badania w państwach: a) [] Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)- strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym (proszę wymienić)..., b) [] innych...; 2. Opinia lokalnej komisji etycznej (wskazać odpowiednią z poniżej podanych sytuacji): 1) [] uzyskano pozytywną opinię lokalnej komisji etycznej właściwej dla zakładu, w którym badanie ma być prowadzone (lub opinie komisji właściwych dla wszystkich placówek przy badaniu wieloośrodkowym); 2) [] uzyskano opinię niektórych spośród wymaganych lokalnych komisji etycznych właściwych dla zakładów, w których badanie ma być prowadzone; 3) [] brak opinii lokalnych komisji etycznych. 3. Badanie będzie prowadzone na podstawie (zaznaczyć wszystkie mające zastosowanie): 1) [] sformułowanej explicite hipotezy badawczej (jeżeli "tak", patrz pkt 5); 2) [] określonego wstępnie poziomu istotności klinicznej wyników; 3) [] statystycznie wyliczonej liczby badanych zwierząt; 4) [] losowego doboru badanych zwierząt; 5) [] zastosowanej osobnej grupy kontrolnej; 6) [] zastosowanej metody naprzemiennej; 7) [] stosowania placebo; 8) [] porównania z innymi badanymi produktami leczniczymi weterynaryjnymi; 9) [] porównania ze standardową terapią; 10) [] próby ślepej: a) [] pojedynczej, b) [] podwójnej. 4. Zwięzłe streszczenie założeń planowanego badania klinicznego:...

...... 5. Hipoteza badawcza:......... 6. Badanie to jest prowadzone w związku z dopuszczeniem produktu leczniczego weterynaryjnego do obrotu lub potwierdzeniem skuteczności i bezpieczeństwa dopuszczenia do obrotu: 1) [] TAK; 2) [] NIE. Jeżeli "tak", podać cel/przyczynę:.................. VI. Zobowiązania 1. Po rozpoczęciu badania badacz/sponsor **) prześle do Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych: 1) zawiadomienie o rozpoczęciu badania klinicznego; 2) informację o zakończeniu badania klinicznego; 3) raport końcowy z badania klinicznego. 2. Badacz/sponsor **) zgłosi do Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych: 1) wszystkie ciężkie i jednocześnie niespodziewane działania niepożądane występujące w trakcie badania (od dnia uzyskania decyzji ministra właściwego do spraw zdrowia do dnia poinformowania Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych o zamknięciu badania klinicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) - w terminie 15 dni kalendarzowych od daty ich powzięcia przez sponsora/badacza **) ; 2) wszystkie pozostałe działania niepożądane - po zakończeniu badania w postaci zestawienia ("line listing") w raporcie końcowym; 3) zmiany niemające wpływu na przebieg badania klinicznego weterynaryjnego lub zmiany, w których natychmiastowe działanie jest konieczne, aby wyeliminować ryzyko zagrażające zwierzętom lub osobom uczestniczącym w badaniu klinicznym, lub 4) zmiany dotyczące zagadnień technicznych lub administracyjnych.... (podpis badacza albo sponsora) 3. Sponsor badania klinicznego przyjmuje do wiadomości, że wszystkie badania kliniczne zgłoszone do Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych mogą podlegać kontroli, o której mowa w art. 37ai ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne.... (podpis sponsora) VII. Wykaz dołączonych do zgłoszenia załączników ***)

1. [] Protokół badania klinicznego (podpisany przez sponsora i głównych badaczy). 2. [] Opinia lokalnej komisji etycznej wraz z jej składem oraz listą przedstawionych komisji dokumentów. 3. [] Oświadczenie złożone przez kierownika jednostki badawczej, a w przypadku uczelni - rektora, o zawarciu umowy na przeprowadzenie badania klinicznego. 4. [] Wyniki dotychczasowych badań klinicznych przeprowadzonych z użyciem badanego preparatu lub metody (broszura badacza, piśmiennictwo). 5. [] Świadectwo GMP wytwórcy badanego produktu leczniczego weterynaryjnego. 6. [] Dokumenty potwierdzające dopuszczenie do badania klinicznego weterynaryjnego badanego produktu leczniczego weterynaryjnego w innych państwach. 7. [] Wniosek o zgodę na import badanego produktu leczniczego weterynaryjnego niezbędnego do wykonania badania klinicznego oraz wniosek o zgodę na eksport niewykorzystanych badanych produktów leczniczych weterynaryjnych i materiałów biologicznych przeznaczonych do badań laboratoryjnych. 8. [] Wzór etykiety lub oznakowania sprowadzanego badanego produktu leczniczego weterynaryjnego. 9. [] Karta Obserwacji Klinicznej (CRF). 10. [] Upoważnienie sponsora dla organizacji prowadzącej badanie kliniczne na zlecenie (CRO). 11. [] Certyfikat BSE zgodny z aktualnymi wymaganiami Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Niniejszym potwierdzam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe....... (data złożenia wniosku) (podpis składającego wniosek) *) Zaznaczyć właściwe. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Zaznaczyć dołączone do zgłoszenia dokumenty, przez wpisanie znaku "x" w odpowiednich kratkach. Dokumenty dołączone do wniosku muszą zawierać aktualne dane obowiązujące na dzień dokonania zgłoszenia. Objaśnienia: 1) I faza badania klinicznego weterynaryjnego - polega na pierwszym podaniu badanego produktu leczniczego weterynaryjnego grupie zdrowych zwierząt gatunku docelowego, której celem jest dokonanie wstępnej oceny bezpieczeństwa oraz zebranie wstępnych danych dotyczących farmakokinetyki i farmakodynamiki substancji czynnej wchodzącej w skład badanego produktu leczniczego weterynaryjnego; 2) II faza badania klinicznego weterynaryjnego - polega na podaniu badanego produktu leczniczego weterynaryjnego grupie zdrowych zwierząt gatunku docelowego, której celem jest między innymi ocena bezpieczeństwa, ustalenie sposobu dawkowania; 3) III faza badania klinicznego weterynaryjnego - polega na podaniu badanego produktu leczniczego weterynaryjnego grupie zwierząt gatunku docelowego z właściwą jednostką chorobową, której celem jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa w odniesieniu do krótkotrwałego stosowania badanego

4) 5) produktu leczniczego weterynaryjnego, określenie stosunku korzyść/ryzyko, ocena wartości terapeutycznej, określenie częstości i stopnia nasilenia działań niepożądanych; badanie porejestracyjne - polega na podaniu produktu leczniczego weterynaryjnego zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, którego celem jest określenie bezpieczeństwa długoterminowego stosowania produktu leczniczego weterynaryjnego po dopuszczeniu do obrotu; badanie biorównoważności - badanie, w którym są porównywane produkty lecznicze weterynaryjne o tej samej postaci farmaceutycznej, zawierające tę samą substancję czynną, prowadzone w celu wykazania, że oba produkty charakteryzują się tą samą biodostępnością. ZAŁĄCZNIK Nr 2 WYSOKOŚĆ OPŁAT ZA ZŁOŻENIE WNIOSKU O WYDANIE POZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO WETERYNARYJNEGO Wyszczególnienie Wysokość opłat w zł Opłata za złożenie wniosku o wydanie pozwolenia na przeprowadzenie badania klinicznego: 1) oryginalnego badanego produktu leczniczego weterynaryjnego 5.000 2) biorównoważności/pozostałości badanego produktu leczniczego weterynaryjnego 3) badanego produktu leczniczego weterynaryjnego dopuszczonego do obrotu 2.500 2.500