załącznik nr 1 do Ogłoszenia o zamówieniu (pieczęć instytucji szkoleniowej) FORMULARZ OFERTY SZKOLENIOWEJ I. Informacje o instytucji szkoleniowej: Nazwa Instytucji szkoleniowej: Adres: telefon: faks: e-mail (do kontaktów z Zamawiającym) REGON: NIP : Osoba/osoby upoważnione do podpisywania umów: Osoba wskazana do kontaktu i nr telefonu : II. Informacje o szkoleniu: 1. Nazwa szkolenia: 2. Liczba osób na szkoleniu: 3. Planowane termin realizacji ww. szkolenia: 4. Adres miejsca realizacji szkolenia: 1) zajęcia teoretyczne: 2) zajęcia praktyczne: 5. Czas trwania szkolenia (w godzinach lekcyjnych i zegarowych): 1) liczba godzin szkolenia: w tym: teoria praktyka 2) liczba dni szkolenia: 3) liczba dni zajęć w tygodniu: Strona 1 z 13
6. Cena szkolenia wraz z kosztami egzaminu w Wojewódzkim Ośrodku Ruchu Drogowego: 1) cena szkolenie ogółem: 2) cena szkolenia za 1 osobę: 3) koszt osobogodziny szkolenia: 7. Dostosowanie ilości i jakości pomieszczeń oraz stan wyposażenia w sprzęt i pomoce dydaktyczne do potrzeb określonego szkolenia, z uwzględnieniem bezpiecznych i higienicznych warunków realizacji szkolenia: 8. Posiadanie przez instytucję szkoleniową certyfikatu jakości usług (proszę wymienić): 1) 2) (proszę dołączyć kserokopie) 9. Rodzaj dokumentów potwierdzających ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji: (proszę dołączyć wzór/wzory) OŚWIADCZENIE: 1. Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 2. Oświadczamy, że zaoferowana cena ofertowa obejmuje wszystkie koszty, jakie powstaną w związku ze zorganizowaniem szkolenia. 3. Oświadczamy, że zapewnimy uczestnikom szkolenia: 1) warunki zgodne z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz 2) stanowiska pracy przygotowane zgodnie z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy. 4. Oświadczamy, że przeprowadzimy szkolenie zgodnie z wymogami dotyczącymi przedmiotu zamówienia. 5. Zobowiązujemy się do: 1) powstrzymania się od czynów nieuczciwej konkurencji, 2) wzajemnego przestrzegania tajemnicy przedsiębiorstwa drugiej strony, na zasadach określonych w ustawie z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2018 r. poz. 419, z późn zm.). 6. Oświadczamy, że Zamawiający umożliwił nam zebranie wszelkich istotnych informacji dla zorganizowania szkolenia. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy stanowiącym załącznik nr 2 do Ogłoszenia o zamówieniu i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z treścią niniejszej oferty, na warunkach określonych w Ogłoszeniu, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oświadczamy, że jeżeli nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany przedstawione w naszych dokumentach załączonych do oferty, natychmiast powiadomimy o nich Zamawiającego. Strona 2 z 13
9. Ofertę składam na kolejno ponumerowanych stronach. 10. Wraz z ofertą składam następujące oświadczenia i dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)... dnia... r.... (osoba/y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 3 z 13
załącznik nr 1 Wykonawca Zamawiający: Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie ul. Słowackiego 8, 21 100 Lubartów (pełna nazwa/firma, NIP) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko. podstawa do reprezentacji) Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. (nazwa postępowania), prowadzonego przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie, ul. Słowackiego 8, 21 100 Lubartów oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu na usługi społeczne w pkt 4 ppkt 4.1. i ppkt 4.2..... (), dnia.... r... (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji...... (), dnia... r... (podpis) Strona 4 z 13
załącznik nr 2 Wykonawca Zamawiający: Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie ul. Słowackiego 8, 21 100 Lubartów (pełna nazwa/firma, NIP) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko. podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. (nazwa postępowania), prowadzonego przez prowadzonego przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie, ul. Słowackiego 8, 21 100 Lubartów oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust 5 pkt 1 ustawy Pzp... (), dnia.. r... (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.. (), dnia. r... (podpis) Strona 5 z 13
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji..... (), dnia... r. (podpis) Strona 6 z 13
załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O POSIADANIU WPISU DO REJESTRU INSTYTUCJI SZKOLENIOWYCH Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Składając ofertę: ja ( imię i nazwisko ) ja ( imię i nazwisko ) w imieniu instytucji szkoleniowej oświadczam (-y), iż posiadam (-y) wpis do rejestru instytucji szkoleniowych, prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy w zgodnie z art. 20 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy pod numerem Jednocześnie oświadczam (-y), że dokonałem (-lismy) aktualizacji wpisu do rejestru instytucji szkoleniowych na rok -...dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 7 z 13
załącznik nr 4 PROGRAM SZKOLENIA pod nazwą I. Nazwa szkolenia: II. Czas trwania i sposób organizacji szkolenia: III. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia 1 2 3 4 IV. Cele szkolenia ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych: 1 2 3 4 V. Plan nauczania: Lp. Tematy zajęć edukacyjnych oraz opis treści kluczowe punkty w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych Ilość godzin zajęć teoret. prakt. Wykładowcy Strona 8 z 13
ogółem VI. Wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych: 1 2 3 4 VII. Przewidziane sprawdziany i egzaminy :...dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 9 z 13
załącznik nr 5 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA L.p. Imię i nazwisko Wykładowca/instruktor: Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonania zamówienia Doświadczenie w prowadzeniu zajęć o tematyce zgodnej z przedmiotem zamówienia ( liczba przeprowadzonych szkoleń) Stosunek pracy lub zlecenie w latach, w tym w firmie Wykonawcy Zakres wykonywanych czynności (określenie bloku tematycznego przewidzianego w programie szkolenia) Wykształcenie:.. kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonania zamówienia....dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 10 z 13
załącznik nr 6 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG SZKOLENIOWYCH Lp. Instytucja na rzecz której zrealizowano szkolenie (Zleceniodawca) Nazwa szkolenia Liczba osób przeszkolonych Wartość zrealizowanego szkolenia Termin realizacji szkolenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ZAŁĄCZNIKI: kserokopie dokumentów potwierdzających, że w/w usługi zostały wykonane należycie np. referencje, rekomendacje, listy polecające podpisane przez odbiorcę, protokoły z kontroli instytucji zlecającej....dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 11 z 13
załącznik nr 7 WYKAZ NARZĘDZI, WYSPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY Lp. Wykaz, narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług Informacja o podstawie dysponowania zasobami wskazanymi w kolumnie nr 2* 1 2 3 * Wykonawcy posiadający własny sprzęt lub infrastrukturę niezbędną do przeprowadzenia szkolenia poświadczają ten fakt w kolumnie 3 zapisem: sprzęt własny, w przypadku korzystania ze sprzętu lub infrastruktury innych podmiotów należy wpisać tytuł prawny do dysponowania, np. najem, dzierżawa oraz załączyć xerokopie informacji (np. umów, oświadczeń, zobowiązań) o podstawie dysponowania zasobami....dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) Strona 12 z 13
załącznik nr 8 OŚWIADCZENIE O WYPEŁNIENIU PRZEZ WYKONAWCĘ OBOWIAZKU INFORMACYJNEGO PRZEWIDZIANEGO W ART. 13 I ART. 14 OGÓLNEGO ROZPARZĄDZENIA O OCHRONIE DANYCH Postępowanie prowadzone przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Nazwa postępowania: Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Oświadczenie wymagane od Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*... dnia... r.... (osoba/ y uprawniona/e do reprezentacji/ pełnomocnik) 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia przez jego wykreślenie). Strona 13 z 13 CAZ.381.1.2019