DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Podobne dokumenty
ZGODA RODZICA/ PRAWNEGO OPIEKUNA NA UCZESTNICTWO W PROJEKCIE Uniwersytet uczniowski szansą na lepszą przyszłość. Ja, niżej podpisana/-y

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE. Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... Nr ewidencyjny PESEL...

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

Akademia kluczowych kompetencji

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / UCZEŃ

podstawowe gimnazjalne ...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Aktywni i pełnosprawni

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozwio skrzydła kariery oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

Beneficjent (Lider Projektu) Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Miejsce przyjmowania formularzy zgłoszeniowych,

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Programujemy swoją przyszłość

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Kluczowe zawody - drogą do sukcesu!

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Miejsce urodzenia: ... Ulica: Województwo: Miejscowość: Nr ewidencyjny PESEL dziecka

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Zaprzyjaźnij się z językiem!

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Szkoła - misja przyszłość DANE PERSONALNE

Adres zamieszkania nauczyciela

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dzieciaki.pl super Przedszkole dla super Dzieciaków

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Gmino zaopiekuj się maluchem

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

Deklaracja. uczestnictwa w projekcie

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

Załącznik nr 1 Deklaracja uczestnictwa dla uczniów Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Tomaszowie Lubelskim.

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Klucz do lepszej edukacji wsparcie szkół podstawowych w gminie Bodzentyn

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Kompetentni

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela / nauczycielki do projektu Kompetencje Cyfrowe w Gminie Ożarów - Szkoła Podstawowa w Janowicach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKTYWNI ZAWODOWO I SPOŁECZNIE. Aktywni zawodowo i społecznie

Projekt Kompleksowy Outplacement - twoja szansa na rynku pracy współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału)

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału),

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NAUCZYCIEL. pt. Fabryka mądrości kreda i tablica do lamusa program rozwoju szkolnictwa w gminie Chodzież

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Zajęcia wyrównawcze indywidualne Zajęcia wyrównawcze grupowe Zajęcia z logopedą indywidualne Zajęcia z logopedą grupowe

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Transkrypt:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/podpisany (imię/imiona i nazwisko):... zamieszkały/zamieszkała:... posiadający numer PESEL:... deklaruję uczestnictwo w projekcie "Uniwersytet uczniowski szansą na lepszą przyszłość" współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, 10 Oś Priorytetowa 12 Edukacja, kwalifikacje i kompetencje Działanie: 12.2 Kształcenie ogólne Oświadczam, że: 1. Spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie, tj: a) jestem nauczycielem w rozumieniu art. 4 ust. 18 Prawa oświatowego; b) pracuję w Szkole Podstawowej nr 4 z oddziałami integracyjnymi w Chełmie; c) zostałem poinformowany/zostałam poinformowana o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego; d) zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Uniwersytet uczniowski szansą na lepszą przyszłość i akceptuję jego postanowienia; e) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Beneficjenta Miasto Chełm/Szkołę Podstawową nr 4 w Chełmie oraz Partnera Projektu Państwową Wyższą Szkołę Zawodową w Chełmie moich danych osobowych podanych w Formularzu zgłoszenia na potrzeby rekrutacji, ewaluacji i sprawozdawczości prowadzonej przez Miasto Chełm/Szkołę Podstawową nr 4 w Chełmie oraz PWSZ Partnera Projektu. f) zostałem poinformowany/zostałam poinformowana, że podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu oraz że mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, że podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych podanych w Formularzu zgłoszenia jest Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). g) zostałem poinformowany /zostałam poinformowana o konieczności przekazania informacji dotyczących mojej sytuacji po zakończeniu udziału w projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych w zakresie monitorowania (tzw. wspólne wskaźniki rezultatu bezpośredniego); h) zostałem poinformowany /zostałam poinformowana, że rekomendowany dopuszczalny próg nieobecności na zajęciach wynosi 20% jednostek zajęciowych (godzin lekcyjnych lub innych, w zależności od określonego przez Beneficjenta wskaźnika/czynnika) w stosunku do całości przedsięwzięcia. 2. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych na potrzeby projektu. 3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji udziału w projekcie są zgodne z prawdą. _

L.p. FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIA DLA NAUCZYCIELI w ramach projektu "Uniwersytet uczniowski szansą na lepszą przyszłość Zakres danych 1 Imię 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Płeć kobieta mężczyzna 5 Wiek 6 Wykształcenie wyższe 7 Województwo 8 Powiat 9 Gmina 10 Miejscowość 11 Ulica 12 Nr budynku 13 Nr lokalu 14 Kod pocztowy 15 Telefon kontaktowy 16 Adres e-mail 17 Stopień awansu zawodowego 18 Zatrudniony: nazwa instytucji 19 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 20 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

L.p. 21 Osoba z niepełnosprawnościami 22 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 22a w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 23 Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby i dzieci pozostających na utrzymaniu 24 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej Zakres danych Staż pedagogiczny:... Nauczane przedmioty: Typ szkoły: 1 szkoła podstawowa (kl. 1-3) szkoła podstawowa (kl. 4-8) Deklaruję chęć udziału w szkoleniach: Szkolenie doskonalące umiejętności i kompetencje zawodowe nauczycieli, w tym nauczycieli przedmiotów przyrodniczych i matematyki, niezbędne do prowadzenia procesu nauczania opartego na metodzie eksperymentu. Szkolenie podnoszące kompetencje cyfrowe nauczycieli w zakresie korzystania z narzędzi TIK zakupionych do szkoły. Wykorzystanie tablicy interaktywnej w nauczaniu przedmiotowym. Prezentacje multimedialne jako forma przekazu informacji. Szkolenie doskonalące umiejętności i kompetencje zawodowe nauczycieli w zakresie programowania z wykorzystaniem Scratch/ScratchJunior/Trobot. W przypadku uczestnika projektu z niepełnosprawnościami można wskazać specjalne potrzeby wynikające z tych niepełnosprawności, związane z udziałem w projekcie: _ 1 zaznaczyć właściwe

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W ZBIORACH: ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020, ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. W związku z przystąpieniem do projektu pn. Uniwersytet uczniowski szansą na lepszą przyszłość wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy ul. Artura Grottgera 4 dla zbioru nr 1. b. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5 dla zbioru nr 2. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 na podstawie: a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013r., b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013r., c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016r. poz. 217), d. Rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014r., e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/13(01)/04/2015), f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/6(01)/03/2015), 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu: a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych, monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu dotyczy zbioru nr 1, b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Programu dotyczy zbioru nr 2, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu, 5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, 6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy, 7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do projektu Uniwersytet uczniowski szansą na lepszą przyszłość współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 12 Edukacja, kwalifikacje i kompetencje, Działanie 12.2. Kształcenie ogólne, realizowanym przez Szkołę Podstawową Nr 4 z oddziałami integracyjnymi w Chełmie na podstawie umowy z Województwem Lubelskim reprezentowanym przez Zarząd Województwa Lubelskiego, pełniącym funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, w okresie od 1 września 2017r. do 30 czerwca 2019r. - wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku przez Szkołę Podstawową Nr 4 z oddziałami integracyjnymi w Chełmie dla celów działań informacyjno promocyjnych związanych z realizacją projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej Szkoły, w lokalnej prasie oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych projektu. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne. zrzekam się niniejszym roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku na potrzeby określone w oświadczeniu.