UCHWAŁA NR XIX/93/2012 RADY GMINY IZBICKO. z dnia 16 kwietnia 2012 r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY. Opole, dnia 27 czerwca 2012 r. Poz. 900 UCHWAŁA NR XIX/93/2012 RADY GMINY IZBICKO. z dnia 16 kwietnia 2012 r.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

Uchwała nr XXXI/340/2005 Rady Miejskiej w Pułtusku z dnia 22 kwietnia 2005 r.

UCHWAŁA XIII/129/12 RADY GMINY WYSZKI. z dnia 14 czerwca 2012 r.

Kielce, dnia 22 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/9/2013 RADY GMINY KLUCZEWSKO. z dnia 1 marca 2013 r.

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

Rzeszów, dnia 29 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/212/2013 RADY GMINY ZAKLIKÓW. z dnia 26 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XIII/85/2012 RADY GMINY MORZESZCZYN. z dnia 29 lutego 2012 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

Gdańsk, dnia 12 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/478/2013 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 29 listopada 2013 r.

Uchwała Nr XLIII/241/2014 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 24 czerwca 2014 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

UCHWAŁA NR XX/189/16 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Uchwała nr XXVIII/128/2005 Rady Gminy Rzekuń z dnia 28 lutego 2005 roku. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W HALINOWIE. z dnia 27 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r.

Uczeń zamieszkały na terenie Gminy Lubień może ubiegać się o pomoc materialną ze środków z funduszu pomocy materialnej.

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR CIX/1092/06 Rady Miasta Krakowa z dnia 10 maja 2006 r.

Przyjęcie Podka wersja: UCHWAŁA Nr 164/XXVI/05 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 22 marca 2005 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Przywidz I. Przepisy ogólne 1.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy w Krasnem Nr IV/15/2005 z dnia 08 czerwca 2005 r.

UCHWAŁA Nr 240/XXIX/2005 Rady Gminy Wiązowna z dnia 22 marca 2005 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Uchwała Nr VII/44/2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR L/517/14 RADY MIEJSKIEJ W IŁAWIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

UCHWAŁA NR XXXI/330/2014 RADY GMINY STĘŻYCA. z dnia 25 lutego 2014 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Szczecin, dnia 31 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/171/13 RADY GMINY STARE CZARNOWO. z dnia 29 kwietnia 2013 r.

Warszawa, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 42/IX/2015 RADY GMINY ZAWIDZ. z dnia 28 września 2015 r.

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

Warszawa, dnia 2 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/104/2016 RADY GMINY SOLEC NAD WISŁĄ. z dnia 23 lutego 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE MIASTA RADOMIA

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 294/XXVIII/2005 Rady Miasta Ciechanów z dnia 31 marca 2005 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJA

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2018/2019

UCHWAŁA NR XXVI / 178 /2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 23 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/744/09 RADY MIASTA GDYNI z 24 czerwca 2009 roku

Uchwała Nr XXXIII/247/2009 Rady Miejskiej w Karczewie z dnia 26 lutego 2009 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego * / niepotrzebne skreślić /

Wrocław, dnia 4 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/243/2013 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

Kraków, dnia 12 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR 215/XXVI/2012 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 24 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XLIX/382/17 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 28 czerwca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

UCHWAŁA NR XXXV/253/2017 RADY GMINY NOWY ŻMIGRÓD. z dnia 18 sierpnia 2017 r.

Rzeszów, dnia 6 września 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/114/2012 RADY GMINY ZARZECZE. z dnia 31 lipca 2012 r.

REGULAMIN. przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

Rzeszów, dnia 2 czerwca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LVI/245/2014 RADY GMINY LUBENIA. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM I. POSTANOWIENIA WSTĘPNE

REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Frampol. Rozdział I Postanowienia wstępne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

UCHWAŁA NR L/398/14 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 8 października 2014 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

INFORMACJE O UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

UCHWAŁA Nr XXVI/154/09 RADY GMINY W DYNOWIE z dnia15 września 2009 r.

R E G U L A M I N udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na teranie Gminy Włoszczowa

Postanowienia ogólne. Zasady i warunki przyznawania stypendium szkolnego.

I. POSTANOWIENIA WSTĘPNE

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

Wójt Gminy Czernichów Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym...

Data i miejsce urodzenia: - - roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Kielce, dnia 9 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/51/17 RADY GMINY NOWA SŁUPIA. z dnia 4 sierpnia 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

Uchwała Nr III/29/15 RADY MIEJSKIEJ W PYZDRACH z dnia 11 lutego 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kraków, dnia 14 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 2 marca 2017 roku

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej charakterze socjalnym stypendium szkolne. Do Wójta Gminy Michałowice

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zduńska Wola

Uchwała Nr XXIII/32/2012 Rady Gminy Kosakowo z dnia 26 kwietnia 2012 roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XIX/93/2012 RADY GMINY IZBICKO z dnia 16 kwietnia 2012 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów w Gminie Izbicko Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z z późn. zm.) i art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256 z późn. zm.), Rada Gminy Izbicko uchwala co następuje: 1. Uchwala regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Izbicko 2. Regulamin określa zasady i tryb udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Izbicko. 3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo w stopniu głębokim spełnianie obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. 4. Pomoc materialna o charakterze socjalnym udzielana przez Gminę Izbicko może mieć postać stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego. 5. Stypendium szkolne może być udzielone uczniowi w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne pozaszkolne płatne zajęcia edukacyjne (w szczególności: kursy językowe, informatyczno komputerowe, zajęcia logopedyczne); 2) pomocy rzeczowej (w szczególności zakupu: stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego, podręczników od klas II szkoły podstawowej, materiałów typu encyklopedie lub słowniki, materiałów do wykonania pracy dyplomowej w szkole zawodowej, wyposażenia szkolnego typu teczka lub przybory szkolne, materiały dydaktyczne dla niepełnosprawnych uczniów); 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie)do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osoby niepełnosprawnej powyżej 18 roku życia związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 6. Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych. Strona 1

7. 1. Uczniowi, w którego rodzinie dochód na osobę nie przekracza połowy kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej, może być przyznane stypendium szkolne w wysokości 140% miesięcznie kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych. 2. Uczniowi, w którego rodzinie dochód na osobę przekracza połowę kwoty o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej może być przyznane stypendium szkolne w wysokości 80% miesięcznie kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2, pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych. 3. Uczniowi, w którego rodzinie: 1) dochód na osobę nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej i 2) występuje co najmniej jedna z następujących sytuacji: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, - może być przyznane stypendium szkolne w wysokości 200% miesięcznie kwoty,o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych. 8. 1. Stypendium szkolne przyznawane jest w wysokości i w formie zgodnej z rzeczywistymi potrzebami ucznia, z zastrzeżeniem 6 i 7 2. Stypendium szkolne przyznawane jest na osobisty wniosek pełnoletniego ucznia,a w przypadku ucznia małoletniego lub nieposiadającego zdolności do czynności prawnych jego rodzica (prawnego opiekuna). 3. Stypendium szkolne może być przyznane również z urzędu na wniosek dyrektora szkoły, do której uczeń uczęszcza. 4. Wzór wniosku składanego przez ucznia lub rodzica (prawnego opiekuna) określa załącznik do regulaminu. 9. Przyznane stypendium szkolne realizowane jest poprzez: 1) dokonanie w imieniu ucznia zapłaty całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych przelewem na rachunek bankowy podmiotu prowadzącego te zajęcia edukacyjne, 2) zakupienie dla ucznia rzeczy o charakterze edukacyjnym, 3) zwrotu w formie gotówkowej kosztów dojazdu do szkoły oraz innych kosztów związanych z pobieraniem przez ucznia nauki poza miejscem zamieszkania. 10. 1. Stypendium szkolne przyznaje Wójt Gminy Izbicko. 2. Jeżeli osobą składającą wniosek o przyznanie stypendium szkolnego jest osoba innan iż dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszcza lub przyznanie stypendium następuje z urzędu, przed podjęciem rozstrzygnięcia w sprawie przyznania tego stypendium Wójt Gminy Izbicko zasięga opinii dyrektora szkoły. 11. 1. Uczeń otrzymujący stypendium szkolne, a w przypadku ucznia małoletniego lub nieposiadającego zdolności do czynności prawnych jego rodzice (opiekunowie prawni), obowiązani są niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Izbicko o ustaniu przyczyny, która stanowiła podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. W przypadku ustania przyczyny, która stanowiła podstawę przyznania stypendium szkolnego, Wójt Gminy Izbicko wstrzymuje w drodze decyzji administracyjnej dalszą wypłatę stypendium szkolnego. 3. W przypadku stwierdzenia, że przyznanie stypendium szkolnego zostało dokonane na podstawie przyczyny nieprawidłowej lub nieistniejącej, w tym potwierdzonej fałszywymi lub stwierdzającymi nieprawdę dokumentami, Wójt Gminy Izbicko cofa w drodze decyzji administracyjnej przyznane stypendium szkolne, nakazując jednocześnie zwrot nieprawnie pobranych kwot stypendium. Strona 2

12. 1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego. 2. Stypendium szkolne na dany rok szkolny jest wypłacane lub realizowane w terminach: 1) od 15 września do 20 grudnia za okres od września do grudnia danego roku 2) od 15 stycznia do 20 czerwca za okres od stycznia do czerwca danego roku innych w uzasadnionych przypadkach 3. W przypadkach, w których wniosek o przyznanie stypendium szkolnego został złożony z powodu uzasadnionych okoliczności po upływie terminu,. o którym mowa w ust. 1, stypendium szkolne wypłacane lub realizowane jest jednorazowo, w ciągu 21 dni od dnia wydania decyzji o jego przyznaniu. 4. Termin rozliczenia pomocy materialnej wypłaconej za okres: 1) od września do grudnia danego roku następuje do końca grudnia danego roku 2) od stycznia do czerwca danego roku następuje do końca czerwca danego roku 13. 1. Zasiłek szkolny przyznawany jest na wniosek złożony przez: 1) rodziców (prawnych opiekunów) ucznia małoletniego nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, 2) ucznia pełnoletniego, 3) dyrektora szkoły, do której uczeń uczęszcza. 2. Przyznanie zasiłku szkolnego może nastąpić również z urzędu. 3. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składa się niezwłocznie po powstaniu zdarzenia losowego będącego podstawą ubiegania się o zasiłek szkolny, nie później jednak niż dwa miesiące od jego powstania. 4. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składa się niezwłocznie po powstaniu zdarzenia losowego będącego podstawą ubiegania się o zasiłek szkolny, nie później jednak niż w ciągu dwóch miesięcy od tego zdarzenia. Wniosek powinien zawierać szczegółowe uzasadnienie faktyczne, potwierdzone odpowiednimi dokumentami. 5. Zasiłek szkolny przyznawany jest w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. 6. Zasiłek szkolny wypłacany jest w ciągu 21 dni od dnia wydania decyzji o jego przyznaniu. 14. Wnioski o przyznanie świadczeń pomocy materialnej składa się: 1) w przypadku uczniów szkół podstawowych i gimnazjów, prowadzonych przez gminę Izbicko w sekretariacie w Urzędzie Gminy Izbicko lub za pośrednictwem dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń. 2) w innych przypadkach - w sekretariacie Urzędu Gminy Izbicko. 15. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Izbicko. 16. Traci moc uchwała nr XXXVI/194/05 Rady Gminy Izbicko z dnia 21 marca 2005 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów w Gminie Izbicko. 16. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego. Przewodniczący Rady Gminy Izbicko Henryk Zettelmann Strona 3

Załącznik do uchwały nr XIX/92/2012 Rady Gminy Izbicko z dnia 16 kwietnia 2012 r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Dane osobowe ucznia/ osoby, dla której wnioskuje się o przyznanie stypendium Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły Ulica i nr domu Miejscowość Kod pocztowy - Województwo 3. Adres stałego zamieszkania na terenie gminy Izbicko: (wpisuje wnioskodawca, a potwierdza na stronie 3. podmiot przyznający stypendium) Ulica i nr domu Miejscowość Kod pocztowy - Województwo 4. Uczeń spełnia następujące kryteria (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X): miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593 z późniejszymi zmianami). Oświadczenie stanowi załącznik nr 1. W rodzinie występuje: bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność inna okoliczność, o której mowa w art. 90d ustawy Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej Uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak, to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości złożyć załącznik nr 5) 1 Strona 4

5. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy (wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach) (należy zaznaczyć stawiając znak X i uzupełnić dane) całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne (kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne) Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone:... częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne (kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne). Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone:... pomoc rzeczowa (zakup: stroju sportowego na w-f, podręczników od kl. II szkoły podst., materiałów typu encyklopedie lub słowniki, edukacyjnych programów komputerowych, materiałów do wykonania pracy dyplomowej w szkole zawodowej, wyposażenia szkolnego typu teczka lub przybory szkolne, materiały dydaktyczne dla niepełnosprawnych uczniów) Przedmiot zakupu:... całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie ) do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osób niepełnosprawnych powyżej 18 roku życia - związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. Wyszczególnienie:... 6. Sytuacja rodzinna ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość całkowitego dochodu netto w złotych 1 2 3 4 5 6 7 8 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego : UWAGA! O wszelkich zmianach, dotyczących dochodów w rodzinie, należy niezwłocznie pisemnie poinformować Urząd Gminy Izbicko - referat ds. oświaty przedstawiając aktualne dane. 7. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, określoną w art. 233 KK, że nie posiadam innych źródeł dochodu, niż wskazane we wniosku. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.... (miejscowość, data) Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... (podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) 2 Strona 5

9. Wykaz załączonych do wniosku zaświadczeń i oświadczeń potwierdzających uzyskanie dochodu: Zał. nr 1. zaświadczenie dla osób zatrudnionych Zał. nr 2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z pozarolniczej działalności gospodarczej Zał. nr 3. zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczenia płaconych przez ZUS Zał. nr 4. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o wypłacanym zasiłku dla osób bezrobotnych Zał. nr 5. zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z pomocy społecznej Zał. nr 6. kserokopia nakazu płatniczego, potwierdzona przez dyrektora szkoły dla osób posiadających gospodarstwo rolne Zał. nr 7. kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów (potwierdzona przez dyrektora szkoły) Zał. inne uzupełniające, potwierdzające dane zawarte we wniosku (wymienić jakie, np. inf. o kursie językowym zawierająca jego koszt, orzeczenie o niepełnosprawności - nadając kolejne numery): Zał. nr 8 - Zał. nr 9 - Zał. nr 10 - Zał. nr 11-3 Strona 6

ROZSTRZYGNIĘCIA (wypełnia organ przyznający stypendium szkolne) PODSTAWOWE DANE 1. imię i nazwisko wnioskodawcy: 2. imię i nazwisko ucznia/ osoby, dla której wnioskuje się o przyznanie stypendium 3. data wpływu wniosku: 4. data rozpatrzenia wniosku: 5. data wezwania do uzupełnienia braków formalnych (w przypadku ich stwierdzenia) za potwierdzeniem odbioru przez wnioskodawcę: 6. data ponownego rozpatrzenia wniosku (po uzupełnieniu stwierdzonych braków formalnych) : 7. przedstawione dokumenty uzupełniające (liczba załączników do wniosku): USTALENIA KOŃCOWE I. Rozstrzygnięcia formalne (przy właściwej odpowiedzi wstawić znak X): tak nie Stwierdza się poprawność wypełnienia wniosku. Przyznaje się stypendium szkolne. II. a. Ustalona wysokość stypendium szkolnego (w złotych brutto) : II b. Forma realizacji przyznanego stypendium: (wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach) (należy zaznaczyć stawiając znak X i uzupełnić dane) całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne ( kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne) Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone:... częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne ( kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne). Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone:... pomoc rzeczowa (zakup: stroju sportowego na w-f, podręczników dla kl. II szkoły podst., materiałów typu encyklopedie lub słowniki, edukacyjnych programów komputerowych, materiałów do wykonania pracy dyplomowej w szkole zawodowej, wyposażenia szkolnego typu teczka lub przybory szkolne) Przedmiot zakupu:... całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie ) do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osób niepełnosprawnych powyżej 18 roku życia - związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Wyszczególnienie: świadczenie pieniężne III. Wydano decyzję administracyjną z dnia, nr :. (podpis osoby dokonującej analizy formalnej) Izbicko, (data) (podpis Wójta Gminy Izbicko lub osoby upoważnionej) 4 Strona 7