Nr sprawy: ZP/PN/9/2018 Załącznik nr 2 do SIWZ dla części nr 1 Zamówienia stanowiący załącznik nr do umowy nr ZP/PN/ /2018 Dane Wykonawcy: Pełna nazwa:... Adres:.. Tel/fax: Zamawiający: Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej 43-384 Jaworze, ul. Słoneczna 83. FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY NA ZAKUP I DOSTAWĘ RÓŻNYCH PRODUKTÓW SPOŻYWCZYCH DLA CZĘŚCI NR 1 ZAMÓWIENIA Lp. Nazwa J.m. Planowana Cena jedn. Netto ilość na 12 m- (w zł) cy Cena jedn. Brutto (w zł) VAT (w %) Wartość Brutto (w zł) Opis oferowanego produktu/producent* 1. Cukier kryształ (op.do1kg) kg 1480 2. Cukier puder (op.0.5kg) kg 10 3. Ogórek konserwowy op. 1000g (min po osączeniu 500g ogórka ) 4. Budyń ( różne smaki) na 0,5 l wody szt. 328 szt. 420 5. Kisiel (różne smaki) szt. 300 na 0,5l wody 6. Żelatyna spożywcza 45g szt. 16 7. Majonez 2-4 jajeczny 6% żółtko, olej roślinny Op.500g 8. Dżem owocowy duży (1000 g) Wiśnia, truskawki zaw. owoców 40% Szt. 352 szt. 1
9. Dżem owocowy mały (op.280 g) Wiśnia, truskawka zaw. owoców 40% szt. 688 10. Majeranek 20 g szt. 267 11. Kawa zbożowa naturalna kg 66 12. Musztarda 200 g kg 10 13. Chrzan tarty (op.200g) szt. 248 14. Przyprawa warzywna do potraw w proszku 500g typu Kucharek lub równoważny (warzywa suszone min.20%) 15. Groszek zielony konserwowy 400g (min. po osączeniu 250g groszku) 16. Ketchup łagodny pomidorowy 1000g duży 17. Koncentrat pomidorowy 30% -1000g- z pomidorów 18. Kukurydza konserwowa 400g (min. po osączeniu 250g kukurydzy ) szt. 70 szt. 165 szt. 144 szt. 224 szt. 457 19. Miód pszczeli naturalny 400g- 100% miodu 20. Koncentrat z buraków czerwonych 300 ml. (zawartość zagęszczonego soku z buraków ćwikłowych 59,3 %) 21. Koperek, pietruszka zielona suszona 20g szt. 40 szt. 6 szt. 320 22. Cukier wanilinowy 35g szt. 70
23. Ciastka na wagę (ciastka kg 311 kruche, pierniki,andruty kakaowe, waniliowe itp.) 24. Woda mineralna n/g 1,5 l szt. 1500 25. Woda mineralna gaz. 1,5l szt. 755 26. Woda mineralna n/g0,5l szt. 30 27. Woda mineralna gaz.0,5l szt. 200 28. Cynamon w proszku 20g szt. 52 29. Kakao ciemne naturalne gorzkie (op.100g.).tł 30% szt. 145 30. Ocet 1litr szt. 30 31. Kminek 20g szt. 10 32. Krem czekoladowy do szt. 186 smarowania z orzechami laskowymi i kakao w grubej szklance op. 230 g skład ;cukier,olej palmowy orzechy laskowe 3%, kakao w proszku o obniżonej zawartości tłuszczu 7,4%, mleko odłuszczone serwatka w proszku w proszku 6,6%, emulgator lecytyny (soja ),wanilia 33. Kwasek cytrynowy 20g szt. 275 34. Liść laurowy 20g szt. 97 35. Herbata czarna naturalna expresowa(op.100szt.)indyjska 36. Papryka czerwona sucha w proszku Słodka op. 20g szt. 580 szt. 236
37. Pieprz naturalny mielony op.20g szt. 341 38. Sól jodowana (op. 1kg) kg 406 39. Ziele angielskie 20g szt. 84 40. Kawa ziarnista szt. 1 WOSEBA 500g do expresu lub równoważna 41. Kawa sypana mielona typu szt. 2 WOSEBA 500g lub równoważna 42. Kawa rozpuszczalna szt. 3 WOSEBA 200g lub równoważna 43. Drożdże do pieczenia 100g szt. 2 44. Kaszka ryżowa 100% ryż- typ BOBOVITA lub równoważna różne smaki 180g szt. 1 45. Ananas puszka 500 g szt. 142 46. Syrop owocowy 500 ml (malina truskawka ) 47. Przyprawa do zupy delikatna w płynie 1000ml; skład: woda, sól, substancja wzmacniająca smak i zapach, glutaminian sodu, barwnik karmel, regulator kwasowości, kwas cytrynowy, ekstrakt z lubczyka, aromat 48. Seler konserwowy ciętyop.1640g (min. 1000g selera po odcedzeniu) 49. Papryka czerwona konserwowa op. 1000g. (min po osączeniu 500 g papryki) szt. 550 szt. 320 szt. 124 szt. 356
50. Brzoskwinia konserwowa w lekkim syropie - połówki 850g (min. po osączeniu brzoskwiń 470g ) 51. Mieszanka warzywna kons. (8-składników 500g(min. po osączeniu 300g sałatki ) 52. Cukier porcjowany na sztuki w saszetkach po 5g - (200 sztuk / w op.) szt. 163 szt. 60 op. 1 53. Ryba wędzona -makrela (patroszona bez głowy) 54. Wafle ryżowe 130g 100% ryżu typu SONKO lub równoważne kg 220 szt. 29 55. Ryż op.1kg kg 617 56. Mąka bezglutenowa kg 1 57. Chrupki kukurydziane 100% kukurydzy kg 1 58. Czekolada mleczna 100g szt. 136 59. Kaszka kukurydziana 100% kukurydzy 60. Suchary op. 300g typu SONKO lub równoważne 61. Konserwa rybna w pomidorach 180g (min. 60% śledź, makrela,szproty ) 62. Konserwa rybna w oleju 180g (min. 60% śledź, makrela,szproty) 63. Mleko pełne 3,2% tłuszczu op. 0,5l- karton kg 1 szt. 12 szt. 120 szt. 24 szt. 1
64. Kasza gryczana 100% gryki op. 0,5-.1kg 65. Płatki śniadaniowe do mleka bez cukru- 0,5kg-1kg (płatki kukurydziane ) 66. Płatki śniadaniowe do mleka 0,5kg-1kg (kulki kakaowe ) kg 26 kg 8 kg 26 67. Sok smak pomarańcza1l- 100% soku z pomarańczy 68. Soki o smaku jabłko 1l- 100% soku z jabłek 69. Soki o smaku marchew1l.- 100% soku z marchwi szt. 160 szt. 200 szt. 24 70. Mąka pszenna op.1kg kg 750 71. Mąka ziemniaczana op.1kg kg 116 72. Kasza jęczmienna op. 1 kg (perłowa) 73. Makaron świder, penne, spaghetti- 1kg (skład: mąka pszenna, na 1kg mąki 2-3szt.jaja ) 74. Makaron (nitki 1kg) (skład: mąka pszenna,na 1kg mąki 2-3szt.jaja) 75. Płatki owsiane górskie ( 0,5 1kg) 76. Makaron bezglutenowy op.0,5-1kg 77. Śmietanka UHT do kawy jednorazowe w płynie Kubeczek-1szt.-10g tł.10% kg 345 kg 680 szt. 168 kg 154 kg 10 szt. 132
78. Soki owocowo- warzywne 0,33l (marchew z banan,brzoskwinia, truskawka)- 100% soku szt. 70 79. Kasza manna op. 1kg kg 38 80. Kotlety sojowe 500g susz (skład odtłuszczona mąka sojowa 96%) 81. Herbata Lipton czarna expresowa lub równoważna 1 op. po 100 szt. 82. Kawa rozpuszczalna typu KRONUNG 200g lub równoważna 83. Kawa ziarnista do expresu KRONUNG op. 500g lub równoważna 84. Kawa mielona KRONUNGop.500g lub równoważna 85. Woda wysoko mineralizowana gaz.i n/g 0,5 l kg 4 szt. 4 szt. 3 szt. 5 szt. 11 szt. 20 86. Coca cola 0,5 l oryginalna szt. 200 87. Napój typu Cola 0,5 l szt. 50 88. Kleik ryżowy 100% ryż 180g op.( bez smaku ) 89. Zupka jarzynowa przecierana dla niemowląt 190g, słoik szklany (kalafiorowa, koperkowa, marchewkowa, pomidorowa, krupnik ) szt. 5 szt. 10
Wartość oferty brutto:.zł Słownie złotych : Wartość oferty netto:.zł Słownie złotych : (podpis i pieczątka Upoważnionego przedstawiciela Zamawiającego) (podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)