( proszę nie wypełniać tych pól)

Załącznik nr 1 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać tych pól) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH PIELĘGNIARKI PIELĘGNIARZA POŁOŻNEJ POŁOŻNEGO (proszę zaznaczyć właściwe) w związku: ZE STWIERDZENIEM Z WYMIANĄ PWZ PRZENIESIENIEM z innej Izby * A. DANE OSOBOWE: 1. Imiona Nazwisko Nazwisko (poprzednie) 2. Nazwisko rodowe _ 3. Imiona rodziców imię matki imię ojca 4. Płeć: Kobieta Mężczyzna 5. Data urodzenia - - 6. Miejsce urodzenia.. kraj województwo miejscowość 7. Nr PESEL 8. W przypadku braku numeru PESEL cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość Nazwa dokumentu Nr dokumentu Kraj wydania 9. Obywatelstwo /a 10.Stosunek do służby wojskowej: uregulowany nieuregulowany nie dotyczy 11. Adres zamieszkania: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica telefon.. ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania str. 1

12. Adres korespondencyjny: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica e-mail ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania B. Dane zawodowe: 13. Rodzaj ukończonej szkoły medycznej: Nazwa ukończonej szkoły medycznej - - data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu nr dyplomu 14. Tytuł zawodowy: Magister pielęgniarstwa Magister położnictwa Licencjat pielęgniarstwa Licencjat Położnictwa Pielęgniarka / pielęgniarka dyplomowana Położna Pielęgniarz / pielęgniarz dyplomowany Położny Inny posiadany tytuł zawodowy. Nazwa ukończonej szkoły wyższej - - data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu Nazwa ukończonej szkoły wyższej - - data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu 15. Informacje o prawie wykonywania zawodu: Ograniczone prawo wykonywania zawodu numer rejestru Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu, wydane przez: Prezydium Rady Narodowej w Urząd Wojewódzki w.. Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w.... - - data wydania - - data wydania - - data wydania str. 2

16. Informacje o skreśleniu z rejestru pielęgniarek i położnych: Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu Nr rejestru. Nr uchwały Okręgowej Rady/Prezydium Okręgowej Rady data wydania 17. Prawo wykonywania zawodu uzyskane w innym państwie: - - nazwa państwa numer prawa wykonywania zawodu data wydania prawa Na czas ograniczony od dnia - - do dnia - - Na czas nieograniczony od dnia - - do dnia - - Organ wydający prawo wykonywania zawodu... 18. Informacje o ograniczeniach w wykonywaniu zawodu: Podstawa prawna: uchwała Okręgowej Rady / Prezydium Okręgowej Rady Nr z dnia ograniczenie od dnia - - do dnia - - orzeczenie lekarskie od dnia - - do dnia - - 19. Staż podyplomowy - -. - - data rozpoczęcia miejsce stażu (nazwa zakładu opieki zdrowotnej) data zakończenia 20. Aktualne zatrudnienie:. nazwa zakładu... telefon adres zakładu oddział - -... data zatrudnienia stanowisko Przebieg pracy zawodowej (poczynając od daty rozpoczęcia wykonywania zawodu) nazwa zakładu pracy adres stanowisko okres zatrudnienia od... do str. 3

21. Indywidualna / indywidualna specjalistyczna praktyka/ grupowa praktyka : pielęgniarki położnej Nazwa praktyki/dziedzina Adres praktyki Nr wpisu do rejestru okres działalności od... do REGON praktyki Miejsce wykonywania praktyki: Indywidualna Praktyka Pielęgniarki/Położnej wyłącznie w miejscu wezwania w gabinecie wyłącznie w zakładzie leczniczym Grupowa Praktyka Pielęgniarek/Położnych 22. Kształcenie podyplomowe: L.P rodzaj kształcenia podyplomowego uzyskany tytuł nazwa organizatora nr dyplomu data wydania 1 2 3 4 Znajomość języków obcych język:... poziom... (1-podstawowy, 2-dobry, 3-bardzo dobry, 4-biegły) język:... poziom... (1-podstawowy, 2-dobry, 3-bardzo dobry, 4-biegły) język:... poziom... (1-podstawowy, 2-dobry, 3-bardzo dobry, 4-biegły) 23. Uzyskany stopień naukowy.. data uzyskania - - nadany przez.... 24. Uzyskany tytuł naukowy... data uzyskania - - nadany przez...... 25. Zaprzestanie wykonywania zawodu od dnia - - do dnia - - od dnia - - do dnia - - 26. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz znane mi są przepisy prawa dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki/ położnej. - -... miejscowość i data podpis wnioskodawcy str. 4

Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 Ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (t.j. Dz.U. z 2018r. poz.916), zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennego wykonywania obowiązków zawodowych i przestrzegania uchwał organów izby, - regularnego opłacania składki członkowskiej, (zgodnie z art. 92 Ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych, (t.j. Dz. U. z 2018r. poz.916 ) nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - zawiadamiania w formie pisemnej w ciągu 14 dni o zaistniałych zmianach Dolnośląską Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu zgodnie z art. 46 Ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej; miejscowość, data... podpis... Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( Rozporządzenie ), informujemy, że: Współadministratorami Pani/Pana danych osobowych zawartych we Wniosku o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego oraz wpisanie do rejestru Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu są: 1. Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, z siedzibą przy ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław, NIP: 896-10-03-222, REGON: 931019823, tel. +48 71 333 57 02, e-mail: info@doipip.wroc.pl - dalej zwana DOIPiP; 2. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Pory 78 lok. 10 02-757 Warszawa, NIP: 526-10-32-094 REGON: 010001339, tel. +48 22 327 61 61 dalej zwana NIPiP. Podane we Wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu rozpatrzenia Wniosku, a następnie podjęcia uchwały w sprawie stwierdzenia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki / pielęgniarza, położnej / położnego i wpisu do rejestru pielęgniarek i położnych. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz na podstawie Ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych oraz Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 123 ze zm.) Podanie Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest konieczne do realizacji zadań samorządu pielęgniarek i położnych na obszarze działania DOIPiP, w szczególności do stwierdzenia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki / pielęgniarza, położnej / położnego oraz dokonania wpisu w prowadzonym rejestrze. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres: 1. 15 lat od dnia wygaśnięcia prawa wykonywania zawodu. 2. w przypadku adresu e-mail, numeru telefonu do 15 lat od dnia wygaśnięcia prawa wykonywania zawodu bądź wcześniej w przypadku cofnięcia zgody na przetwarzanie adresu e-mail oraz numeru telefonu. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo żądania zaprzestania przetwarzania i prawo do przenoszenia danych osobowych. Jeśli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych narusza obowiązujące w tym zakresie przepisy, może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, w zakresie kontroli przetwarzania danych osobowych. Administrator może przekazać dane osobowe organom uprawnionym. Pani/Pana dane mogą być udostępniane przez DOIPiP oraz NIPiP podmiotom i organom, którym DOIPiP oraz NIPiP są zobowiązane lub upoważnione udostępnić dane osobowe na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w tym podmiotom oraz organom uprawnionym do otrzymania od DOIPiP i NIPiP danych osobowych lub uprawnionych do żądania dostępu do danych osobowych na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa m.in.: 1. Władzom, organom lub organizacjom państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacje niezbędne do uznania kwalifikacji oraz do celów świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej. 2. Do systemu informacji w ochronie zdrowia, o którym mowa w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. 3. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych udostępnia informacje, o których mowa w art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 123 ze zm.) w ramach informacji publicznej, w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1764 oraz z 2017 r. poz. 933). 4. Ministerstwu Zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, Kancelarii Sejmu RP, Kancelarii Senatu RP, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia oraz podmiotom realizującym usługi hotelarskie/konferencyjne. 5. Podmiotom które przetwarzają dane osobowe w imieniu administratora DOIPIP lub NIPIP. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane. W DOIPiP został powołany Inspektor Ochrony Danych. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest za pomocą adresu e-mail: iod@doipip.wroc.pl oraz w biurze Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych, mieszczącym się we Wrocławiu przy ul. Powstańców Śląskich 50. Dane dotyczące Inspektora Ochrony Danych są dostępne na stronie internetowej DOIPiP w zakładce Kontakt. W NIPiP powołany został Inspektor Ochrony Danych. Adres: Inspektor Ochrony Danych, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Pory 78 lok. 10, 02-757 Warszawa, adres e-mail: iod@nipip.pl. Dane dotyczące Inspektora Ochrony Danych są dostępne na stronie internetowej NIPiP w zakładce RODO. Oświadczam, ze zapoznałam/-em się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych oraz o obowiązku podania danych osobowych, o których mowa w art. 44 ust.1 Ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tj. Dz.U. z 2018r. poz.123 ze zm.) miejscowość, data... podpis... str. 5

Załączniki do wpisu: 1. Wypełniony wniosek o wpis do rejestru DOIPiP w związku ze stwierdzeniem, wpisem z innej izby. 2. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu ( w przypadku wpisu do DOIPiP ) 3. Kserokopia dyplomu lub świadectwa ukończenia szkoły pielęgniarskiej/położniczej (Dyplom wraz z suplementem) oraz oryginał do wglądu. 4. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza medycyny pracy (o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu pielęgniarki / położnej) - nie dotyczy osób, przenoszących się z innej okręgowej izby. 5. Kserokopia zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - oryginał do wglądu. 6. Kserokopie dokumentów potwierdzających kształcenie podyplomowe (studia, specjalizacja, kursy kwalifikacyjne- oryginały do wglądu). 7. 2 sztuki fotografie (wymiar 40mm x 50 mm w przypadku pielęgniarek, wymiar 25mm x 30mm w przypadku położnych) /proszę nie obcinać do wymiaru/ 8. Dowód tożsamości do wglądu. data potwierdzam przyjęcie. Potwierdzenie odbioru zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Potwierdzam odbiór zaświadczenia o ograniczonym* prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza*, położnej/położnego* z numerem PWZ...numer rejestru... oraz uchwały nr.. z dnia...... miejscowość, data podpis * niepotrzebne skreślić str. 6