ANKIETA ODPOWIEDNIOŚCI USŁUG MAKLERSKICH I INSTRUMENTÓW FINANSOWYCH

ANKIETA ODPOWIEDNIOŚCI USŁUG MAKLERSKICH I INSTRUMENTÓW FINANSOWYCH przeprowadzona w dniu dla data urodzenia [DD.MM.RRRR] (zwanego / zwanej dalej Klientem) Nr Umowy Maklerskiej (o ile posiada): Ankieta pierwotna / Ankieta aktualizacyjna w zakresie: wiedzy i doświadczenia Klienta; sytuacji finansowej Klienta; profilu i tolerancji ryzyka inwestycyjnego Klienta; celów inwestycyjnych Klienta. (dalej: Dom Maklerski; M/S DM) zgodnie z wymogami określonymi w przepisach prawa zwraca się do Klienta o przedstawienie podstawowych informacji dotyczących poziomu wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych oraz doświadczenia inwestycyjnego, a także sytuacji finansowej Klienta i jego celów inwestycyjnych. Informacje przedstawione przez Klienta zostaną wykorzystane wyłącznie dla celów dokonania oceny odpowiedniości usługi maklerskiej lub instrumentu finansowego. Klient nie jest zobowiązany do udzielenia odpowiedzi na wszystkie przedstawione pytania, jednak brak odpowiedzi na wszystkie lub niektóre pytania objęte niniejszą ankietą może spowodować brak możliwości oceny przez Dom Maklerski odpowiedniości usługi maklerskiej lub instrumentu finansowego dla Klienta, lub skutkować brakiem możliwości świadczenia przez Dom Maklerski usług doradztwa inwestycyjnego. Celem oceny odpowiedniości jest umożliwienie firmie inwestycyjnej działania w najlepiej pojętym interesie Klienta. Klient jest zobowiązany do poinformowania Domu Maklerskiego o wystąpieniu zdarzeń powodujących konieczność aktualizacji informacji objętych niniejszą ankietą, przekazanych Domowi Maklerskiemu przez Klienta. Strona 1 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

Ankieta jest wypełniana w związku z zamiarem świadczenia usług maklerskich polegających na (możliwa jest więcej niż jedna odpowiedź): przyjmowaniu, przekazywaniu oraz wykonywaniu zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych, w tym kojarzenia dwóch lub więcej podmiotów w celu doprowadzenia do zawarcia transakcji między tymi podmiotami; doradztwie inwestycyjnym - Klient detaliczny. Jakimi instrumentami finansowymi jest Pan/Pani zainteresowany/a w ramach usług wybranych w punkcie poprzednim? (możliwa jest więcej niż jedna odpowiedź): obligacje skarbowe oraz komunalne; obligacje korporacyjne; certyfikaty inwestycyjne; jednostki uczestnictwa. W jakich walutach gromadzi Pan/Pani nadwyżki finansowe? (możliwa jest więcej niż jedna odpowiedź): PLN; EUR; INNE: Część I - OCENA WIEDZY I DOŚWIADCZENIA INWESTYCYJNEGO 1. Proszę zaznaczyć odpowiedzi, które mają zastosowanie do Pana / Pani: pracuję od co najmniej 1 roku lub pracowałem / am w ciągu ostatnich 5 lat przez okres co najmniej 1 roku na stanowisku, które wymaga / wymagało bezpośredniego merytorycznego udziału w procesie podejmowania decyzji inwestycyjnych lub dokonywania innych transakcji w zakresie instrumentów finansowych; posiadam wykształcenie wyższe specjalistyczne, związane ściśle z prowadzeniem inwestycji na rynku kapitałowym, lub niezależnie od wykształcenia, co najmniej jeden z następujących tytułów / certyfikatów: Maklera Papierów Wartościowych, Doradcy Inwestycyjnego, CFA, FRM, PRM; posiadam wiedzę w zakresie inwestowania w instrumenty finansowe będące przedmiotem niniejszej ankiety, pozwalającą na swobodne i samodzielne podejmowanie racjonalnych decyzji inwestycyjnych; żadna z powyższych odpowiedzi. Jeżeli na pytanie nr 1 (powyżej) zostały udzielone łącznie odpowiedzi pierwsza i trzecia lub druga i trzecia albo pierwsza, druga i trzecia, prosimy o pominięcie pytania nr 2 oraz całej Części II - OCENA WIEDZY O INWESTOWANIU. Strona 2 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

2. Jakie instrumenty finansowe są Panu / Pani znane? obligacje; certyfikaty inwestycyjne; jednostki uczestnictwa; nie znam żadnych z wyżej wymienionych instrumentów finansowych. 3. Proszę zaznaczyć właściwe pola poniżej, zgodnie z dokonanymi inwestycjami (również poza M/S DM) dla każdego ze wskazanych instrumentów finansowych: Instrument finansowy Obligacje Certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych zamkniętych Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych Kwota lub liczba transakcji dotyczy zainwestowanych środków własnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy w dany instrument finansowy (równowartość w złotych) w ww. okresie nie inwestowałem/-am do 100 000 zł lub liczba transakcji nie większa niż 5 powyżej 100 000 zł lub liczba transakcji większa niż 5 w ww. okresie nie inwestowałem/-am do 100 000 zł lub liczba transakcji nie większa niż 5 powyżej 100 000 zł lub liczba transakcji większa niż 5 w ww. okresie nie inwestowałem/-am do 100 000 zł lub liczba transakcji nie większa niż 5 powyżej 100 000 zł lub liczba transakcji większa niż 5 Część II - OCENA WIEDZY O INWESTOWANIU Przyjmowanie, przekazywanie oraz wykonywanie zleceń: 4. Ryzyko kredytowe emitenta instrumentu finansowego oznacza: ryzyko dokonania wypowiedzenia przez Banki umów kredytowych w stosunku do tego emitenta; ryzyko niedokonania wykupu/umorzenia instrumentów finansowych przez emitenta; 5. Ryzyko płynności instrumentu finansowego oznacza: ryzyko braku możliwości sprzedaży instrumentu finansowego przed planowanym terminem wykupu/umorzenia w całości lub w części; ryzyko niedokonania wykupu/umorzenia przez emitenta; Strona 3 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

6. Ryzyko walutowe w odniesieniu do instrumentu finansowego danego emitenta występuje, jeżeli: waluta, w której rozliczany jest dany instrument finansowy jest inna, niż waluta gromadzenia środków przez Klienta; emitent w ramach swojej działalności dokonuje rozliczeń w walutach obcych; 7. Termin dywersyfikacja portfela inwestycyjnego oznacza: zakup instrumentów finansowych tego samego emitenta/wystawcy w celu obniżenia ryzyka płynności; zakup różnych instrumentów finansowych w celu obniżenia ryzyka kredytowego; 8. Celem dywersyfikacji portfela jest: maksymalizacja zysku; redukcja ryzyka poniesienia straty; 9. Czy dywersyfikacja portfela, który nie zawiera instrumentów finansowych posiadających gwarancje skarbu państwa, eliminuje całkowicie ryzyko poniesienia straty? tak, eliminuje całkowicie ryzyko; nie, nie eliminuje całkowicie ryzyka; 10. Co oznacza termin spread w obrocie instrumentami finansowymi? wartość, o którą może nastąpić zmiana ceny instrumentu finansowego; bieżącą różnicę pomiędzy najlepszą ofertą kupna i najlepszą ofertą sprzedaży instrumentu finansowego; jednostkę rozliczeniową; 11. Czy fakt, że instrument finansowy nie jest notowany na rynku regulowanym może mieć wpływ na rentowność inwestycji oraz możliwość zamknięcia pozycji inwestycyjnej w przypadku dokonywania jej zamknięcia przed terminem wykupu / umorzenia? tak; nie; Strona 4 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

Doradztwo inwestycyjne: 12. W ramach usługi doradztwa inwestycyjnego: Klient ma obowiązek podejmowania decyzji inwestycyjnych zgodnych z rekomendacjami inwestycyjnymi Domu Maklerskiego, przekazanymi w ramach określonej przez Klienta strategii inwestycyjnej; Klient otrzymuje od Domu Maklerskiego rekomendacje inwestycyjne dotyczące instrumentów finansowych, na podstawie których może samodzielnie podejmować decyzje inwestycyjne; Dom Maklerski podejmuje w imieniu Klienta decyzje inwestycyjne, według określonej przez Klienta strategii inwestycyjnej; 13. Czy stosując się do rekomendacji inwestycyjnych wydanych przez Dom Maklerski można ponieść stratę? tak; nie; 14. Czy korzystając z usługi doradztwa inwestycyjnego należy stosować dywersyfikację inwestowanych środków w celu zwiększenia ochrony kapitału? tak; nie; Obligacje: 15. Jak często są wypłacane odsetki od obligacji? co najmniej raz na kwartał; nie częściej niż raz na kwartał; jest to zależne od warunków emisji obligacji; 16. Co do zasady inwestowanie w obligacje korporacyjne w porównaniu do inwestowania w obligacje skarbowe wiąże się z ryzykiem inwestycyjnym: wyższym; niższym; takim samym; Strona 5 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

17. Jaką maksymalną stratę można ponieść w związku z inwestycją w obligacje korporacyjne pojedynczego emitenta? inwestując w obligacje korporacyjne nie można ponieść strat; nie większą niż 25 % zainwestowanych środków; do 100 % zainwestowanych środków; 18. Czy inwestycja w obligacje korporacyjne niezabezpieczone wiąże się z większym ryzykiem inwestycyjnym niż w obligacje korporacyjne zabezpieczone, jeżeli są to obligacje tego samego emitenta z tym samym terminem wykupu? tak; nie; 19. Ustanowienie zabezpieczenia obligacji korporacyjnej: gwarantuje odzyskanie całości zainwestowanych środków; gwarantuje odzyskanie przynajmniej części zainwestowanych środków; zwiększa, w zależności od jakości zabezpieczenia, możliwości odzyskania zainwestowanych środków, jednak bez gwarancji ich odzyskania nawet w części; 20. Zadłużenie w sprawozdaniu finansowym emitenta przedstawione jest: w rachunku wyników; w bilansie; w zestawieniu zmian w kapitale własnym; w rachunku przepływów pieniężnych. 21. Do najczęściej wykorzystywanych mierników zadłużenia zaliczamy wskaźniki: dług netto/kapitał własny, dług netto/ebitda; zysk netto/przychody, zysk operacyjny/przychody; gotówka/zobowiązania krótkoterminowe, aktywa obrotowe/zobowiązania krótkoterminowe; należności/przychody, zobowiązania handlowe/przychody. Certyfikaty inwestycyjne: 22. Kto jest emitentem certyfikatów inwestycyjnych? dom maklerski; fundusz inwestycyjny zamknięty; fundusz inwestycyjny otwarty; Strona 6 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

23. Czy wszystkie certyfikaty inwestycyjne są notowane na giełdzie? tak; nie; 24. Czy inwestycja w certyfikaty inwestycyjne może powodować straty? tak; nie; 25. Jak często dokonywana jest wycena aktywów funduszu inwestycyjnego zamkniętego? każdego dnia roboczego; z częstotliwością określoną w statucie funduszu, jednak nie rzadziej niż raz na trzy miesiące; 26. Czy Klient może złożyć żądanie wykupu certyfikatów inwestycyjnych funduszu inwestycyjnego zamkniętego przed terminem umorzenia? nie; tak, jeśli statut danego funduszu inwestycyjnego zamkniętego tak stanowi; tak, niezależnie od brzmienia statutu danego funduszu inwestycyjnego zamkniętego; 27. Jak często dokonywany jest wykup certyfikatów inwestycyjnych? każdego dnia roboczego; z częstotliwością określoną w statucie funduszu; 28. Dyspozycja umorzenia certyfikatów inwestycyjnych: musi być zawsze zrealizowana; może nie zostać zrealizowana, w szczególności w przypadku złożenia dyspozycji umorzeń przez wielu inwestorów w krótkim okresie; 29. Dokument KID (Kluczowe Informacje dla Inwestorów) zawiera m.in. opisy: polityki inwestycyjnej; opłat związanych z inwestycjami w dany fundusz; wskaźnika ryzyka SRRI; wszystkie wskazane powyżej. Strona 7 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

Jednostki uczestnictwa: 30. Czy fundusze inwestycyjne różnią się oczekiwanym zyskiem i poziomem ryzyka inwestycyjnego? tak; nie; 31. Jak często dokonywana jest wycena jednostek uczestnictwa funduszu inwestycyjnego otwartego? każdego dnia roboczego; z częstotliwością określoną w statucie funduszu, jednak nie częściej niż raz na tydzień i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące; 32. Które stwierdzenie jest prawdziwe w odniesieniu do jednostek uczestnictwa funduszu inwestycyjnego otwartego? wyceny dokonuje dom maklerski; wycena jest dokonywana na Giełdzie Papierów Wartościowych; wyceny dokonuje Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych; 33. Dokument KIID (Kluczowe Informacje dla Inwestorów) zawiera m. in. opisy: polityki inwestycyjnej funduszu; opłat związanych z inwestycjami w fundusz; wskaźnika ryzyka SRRI; wszystkie wskazane powyżej. 34. Klient posiadający jednostki uczestnictwa nie może: dokonać częściowego umorzenia jednostek uczestnictwa; zbyć jednostek uczestnictwa osobom trzecim; zamienić jednostek uczestnictwa jednego subfunduszu na inne w ramach tego samego FIO. CZĘŚĆ III - CELE INWESTYCYJNE KLIENTA, PROFIL I TOLERANCJA RYZYKA 35. Jaki jest Pana / Pani akceptowalny horyzont inwestycyjny liczony od momentu realizacji transakcji nabycia? do roku; do 2 lat; do 4 lat; do 6 lat; powyżej 6 lat. Strona 8 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

36. Jaki cel zamierza Pan / Pani osiągnąć inwestując środki finansowe przez okres wskazany w pkt. 35 (powyżej)? wyłącznie ochrona kapitału przy akceptacji realnej stopy zwrotu w granicach 0%; wypracowanie stabilnego zysku przewyższającego zysk z lokat bankowych przy umiarkowanym ryzyku inwestycyjnym; osiąganie wysokich stóp zwrotu z inwestycji przy akceptacji podwyższonego ryzyka; osiąganie bardzo wysokich stóp zwrotu przy akceptacji bardzo wysokiego ryzyka; żadne z powyższych. 37. Gdyby posiadany przez Pana / Panią instrument finansowy lub portfel instrumentów finansowych stracił w ciągu miesiąca znaczący procent wartości, który z poniższych przykładów najlepiej opisywałby Pana / Pani postępowanie? kontynuacja inwestowania, w tym również zakup instrumentów finansowych tego samego rodzaju; sprzedaż instrumentów finansowych, które straciły najwięcej; sprzedaż wszystkich instrumentów finansowych znajdujących się w portfelu; brak decyzji inwestycyjnych i oczekiwanie na dalszy rozwój sytuacji. 38. Jakie ryzyko inwestycyjne jest w stanie Pan / Pani zaakceptować? nie akceptuję ryzyka inwestycyjnego rozumianego jako możliwość obniżenia nominalnej wartości inwestycji w jakimkolwiek momencie trwania inwestycji; akceptuję umiarkowane ryzyko utraty części zainwestowanego kapitału, zarówno w trakcie trwania, jak również na koniec okresu inwestycji; akceptuję istotne ryzyko utraty części, a nawet całości zainwestowanego kapitału. CZĘŚĆ IV - SYTUACJA FINANSOWA KLIENTA 39. Proszę wskazać źródło/-a stałych dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): emerytura / renta / dochody z umowę o pracę na czas nieokreślony; dochody z umowy o pracę na czas określony; dochody z działalności gospodarczej prowadzonej przez osobę fizyczną; dochody z lokat lub odsetek; dochody z posiadanego kapitału inne niż lokaty lub odsetki; działalność gospodarcza Klienta niebędącego osobą fizyczną. 40. Czy Pana / Pani średnie miesięczne dochody (przychody) są wyższe niż średnie miesięczne wydatki (koszty)? tak; nie. Strona 9 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

41. Jaką (w przybliżeniu) część nadwyżki aktywów płynnych ma Pan / Pani zamiar przeznaczyć na inwestycje zgodnie z celami inwestycyjnymi, profilem i tolerancją ryzyka, wskazanymi w Części III? do 30% 30% - 70% powyżej 70% 42. Kwota przeznaczona docelowo do zainwestowania za pośrednictwem M/S DM, wartość wyrażona w PLN: do 99.999,99 od 100.000,00 do 499.999,99 od 500.000,00 Odpowiedzi na poniższe pytania są obowiązkowe dla doradztwa inwestycyjnego: 43. Proszę wskazać przybliżoną wysokość średnich miesięcznych dochodów (przychodów) wyrażoną w PLN: 44. Proszę wskazać przybliżoną wysokość średnich miesięcznych wydatków (kosztów) wyrażoną w PLN: 45. Proszę wskazać wartości posiadanych przez Pana/Panią aktywów oraz zobowiązań: aktywa niepłynne (nieruchomości, papiery wartościowe nie przeznaczone do obrotu, etc.), wartość wyrażona w PLN, nie mniej niż: aktywa płynne (środki pieniężne, łatwo zbywalne instrumenty finansowe), wartość wyrażona w PLN, nie mniej niż: łączne zobowiązania, wartość wyrażona w PLN, nie więcej niż: kwota docelowo przeznaczona na inwestycje obciążone ryzykiem, wartość wyrażona w PLN, nie więcej niż: Strona 10 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

OŚWIADCZENIE KLIENTA Potwierdzam rzetelność, kompletność i aktualność powyższych informacji. Ponadto oświadczam, że Dom Maklerski poinformował mnie, iż w przypadku nieudzielenia przez mnie odpowiedzi na niektóre lub wszystkie pytania, Dom Maklerski może nie być w stanie dokonać oceny w zakresie odpowiedniości usług lub instrumentów finansowych oferowanych przez Dom Maklerski, a w przypadku udzielenia nierzetelnych informacji wynik dokonanej na ich podstawie oceny może być odmienny od wyniku opartego na rzetelnych danych, co w konsekwencji może być sprzeczne z moim - lub organizacji, którą reprezentuję - najlepiej pojętym interesem jako Klienta Domu Maklerskiego. / data, podpis Klienta Domu Maklerskiego / data, podpis pracownika Domu Maklerskiego Strona 11 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

OCENA DOMU MAKLERSKIEGO Na podstawie powyższych informacji Dom Maklerski stwierdza, że w jego ocenie wybrany przez Klienta zakres usług oraz instrumenty finansowe są dla Klienta: Usługa maklerska: Instrumenty: Usługa odpowiednia (TAK/NIE): przyjmowanie, przekazywanie oraz wykonywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych, w tym kojarzenie dwóch lub więcej podmiotów w celu doprowadzenia do zawarcia transakcji między tymi podmiotami - Obligacje TAK / NIE - Certyfikaty inwestycyjne FIZ - Jednostki uczestnictwa FIO TAK / NIE TAK / NIE - Obligacje TAK / NIE doradztwo inwestycyjne - Klient detaliczny - Certyfikaty inwestycyjne FIZ - Jednostki uczestnictwa FIO TAK / NIE TAK / NIE Nieodpowiedniość usług wskazanych przez Klienta została stwierdzona ze względu na: doświadczenie inwestycyjne Klienta; poziom wiedzy o inwestowaniu w zakresie usługi; poziom wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych; cele inwestycyjne Klienta, horyzont inwestycyjny, profil ryzyka, oczekiwany zysk, sposób dezaktywacji inwestycji; sytuację finansową Klienta. / / data, podpis Klienta data, podpis pracownika Domu Maklerskiego Domu Maklerskiego Ze względu na nieudzielenie przez Klienta odpowiedzi na wszystkie lub niektóre pytania przedstawione w powyższej ankiecie Dom Maklerski informuje Klienta, że skutkuje to brakiem możliwości przeprowadzenia przez Dom Maklerski oceny odpowiedniości usługi maklerskiej lub instrumentu finansowego dla Klienta, w związku z powyższym Klient oświadcza, że akceptuje znaczące ryzyko, iż oferowane przez Dom Maklerski instrumenty finansowe lub usługi maklerskie mogą być dla Klienta nieodpowiednie. / data, podpis Klienta Domu Maklerskiego / data, podpis pracownika Domu Maklerskiego Powyższe ostrzeżenie dotyczy usługi przyjmowania, przekazywania oraz wykonywania zleceń /.../. Strona 12 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

Ze względu na nieudzielenie przez Klienta odpowiedzi na wszystkie lub niektóre pytania przedstawione w powyższej ankiecie Dom Maklerski informuje Klienta, że nie uzyskał niezbędnych informacji dotyczących jego wiedzy i doświadczenia inwestycyjnego lub sytuacji finansowej lub celów inwestycyjnych, wobec czego nie ma możliwości świadczenia na rzecz Klienta usługi doradztwa inwestycyjnego. / data, podpis Klienta Domu Maklerskiego / data, podpis pracownika Domu Maklerskiego Strona 13 z 13 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

[wersja z 18.12.2018] I. DANE KLIENTA osoba fizyczna osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna Imię i Nazwisko/Nazwa: Obywatelstwo*: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: Regon*: KRS*: NIP*: PESEL lub data urodzenia*: Rodzaj dokumentu*: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ inny Seria i numer dok.*: wydany przez*: ważny do: (*) jeśli dotyczy II. DANE OSÓB DZIAŁAJĄCYCH W IMIENIU KLIENTA Imię i Nazwisko: Stanowisko / podstawa umocowania: Obywatelstwo: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: Urząd Skarbowy: Regon*: KRS*: NIP*: PESEL lub data urodzenia*: Rodzaj dokumentu*: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ inny Seria i numer dok.*: wydany przez*: ważny do: Imię i Nazwisko: Stanowisko / podstawa umocowania: Obywatelstwo: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: Urząd Skarbowy: Regon*: KRS*: NIP*: PESEL lub data urodzenia*: Rodzaj dokumentu*: DO / DT/ PA/ Karta Pobytu/ inny Seria i numer dok.*: wydany przez*: ważny do: III. INFORMACJE O INWESTYCJI 1. Proszę wskazać cel inwestycji: pomnażanie kapitału inny 2. Proszę wskazać horyzont inwestycji: krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) inny 3. Proszę wskazać źródło pochodzenia środków (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): wynagrodzenie za pracę emerytura lub renta dochody z majątku sprzedaż nieruchomości oszczędności kredyt darowizna spadek inne 1/6

[wersja z 18.12.2018] 4. Czy klient reprezentuje jedną z wymienionych grup? branża paliwowa branża antykwaryczna recykling branża jubilerska pracownicy ambasady żegluga pełnomorska przemysł zbrojeniowy branża hazardowa inne (proszę podać reprezentowaną branżę lub wykonywany zawód, nazwę pracodawcy) IV. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO 1 odmawiam podania beneficjentem rzeczywistym jest Klient beneficjent rzeczywisty nie jest mi znany osoba fizyczna 1 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zamieszkania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number osoba fizyczna 2 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zamieszkania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number osoba fizyczna 3 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zamieszkania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number osoba fizyczna 4 inna niż Klient: Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Kod kraju: PESEL lub data urodzenia: Seria i numer dok. tożsamości.: ważny do: Adres zamieszkania osoba nie będąca podatnikiem USA 2 osoba będąca podatnikiem USA 2 i posiadająca następujący Tax Identification Number 2/6

[wersja z 18.12.2018] V. OŚWIADCZENIE FATCA2 Pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, oświadczam, że jestem (można wybrać tylko jedną odpowiedź): osoba fizyczna nie jestem podatnikiem USA jestem podatnikiem USA i posiadam następujący Tax Identification Number osoba prawa lub inna jednostka organizacyjna podatnik USA (będący szczególną Osobą Amerykańską) Tax Identification Number podatnik USA (nie będący szczególną Osobą Amerykańską) raportującą / uczestniczącą Instytucją Finansową z następującym nr GIIN podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach, w którym co najmniej jeden beneficjent rzeczywisty jest podatnikiem USA podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach, w którym żaden z beneficjentów rzeczywistych nie jest podatnikiem USA wyłączoną Instytucją Finansową (niezgodna z FATCA) zwolnionym Uprawnionym Odbiorcą (podmiot non-profit) współpracującą Instytucją Finansową (nieraportująca, zwolniona z FATCA) Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. Jestem / jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. VI. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO3 1. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, oświaczam, że: jestem / nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne3 w rozumieniu ustawy z dnia 01 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. W przypadku zaznaczenia opcji jestem proszę wskazać źródło pochodzenia środków (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) wynagrodzenie za pracę emerytura lub renta dochody z majątku sprzedaż nieruchomości oszczędności kredyt darowizna spadek inne podpis Klienta / Przedstawiciela Ustawowego / Reprezentanta Grupa ryzyka: niskie/normalne/wysokie/na (należy tu zaznaczyć odpowiednią Grupę ryzyka - kryteria "Oceny poziomu rozpoznanego ryzyka" są podane na następnej stronie) Pieczęć i Podpis Pracownika 3/6

[wersja z 18.12.2018] VII. OCENA POZIOMU ROZPOZNANEGO RYZYKA: Grupa rozpoznanego ryzyka OCENA: niskie: Poziom niskiego ryzyka upoważnia do stosowania uproszczonych środków bezpieczeństwa finansowego. Grupa niskiego ryzyka zastosowana z uwagi na fakt, że Klient spełnia co najmniej jeden z warunków: podmiot świadczący usługi finansowe mający siedzibę na terenie państw Unii Europejskiej lub państw równoważnych, organ administracji rządowej, organ samorządu terytorialnego, organ egzekucyjny, wobec którego nie odstąpiono od stosowania przepisu art. 34 ust. 1 pkt 1 3 Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy, o ile okoliczności przy uwzględnieniu czynników określonych w art. 33 ust. 3 nie wskazują na wyższe ryzyko, spółka której papiery wartościowe są dopuszczone do publicznego obrotu na rynku regulowanym w co najmniej jednym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie równoważnym. Grupa rozpoznanego ryzyka OCENA: normalne: Poziom normalnego ryzyka upoważnia do stosowania standardowych (ustawowych) środków bezpieczeństwa finansowego. Grupa normalnego ryzyka zastosowana z uwagi na fakt, że jest to Klient, u którego nie występuje nieakceptowany lub wysoki poziom ryzyka, ale też nie ma podstaw do przyznania niskiego poziomu ryzyka. Grupa rozpoznanego ryzyka OCENA: wysokie: Poziom wysokiego ryzyka upoważnia do stosowania wzmożonych środków bezpieczeństwa finansowego. Grupa wysokiego ryzyka zastosowana z uwagi na fakt, że Klient spełnia co najmniej jeden z warunków: jest to Klient, który nie wskazuje źródeł pochodzenia środków lub nie wskazuje celu inwestycji, należy do grupy osób zajmujących eksponowane stanowiska polityczne niezależnie od miejsca jego zamieszkania, ma siedzibę w jednym z państw należących do sfery ryzyka prania pieniędzy, lub co do których (tych państw lub sfer) okoliczności wskazują na wyższy stopień ryzyka prania pieniędzy lub finansowania terroryzmu, prowadzi działalność gospodarczą w sektorach wysokiego ryzyka z punktu widzenia podatności na pranie pieniędzy i finansowanie terroryzmu, zachowuje się w sposób podejrzany, Klient lub beneficjent rzeczywisty, pełnomocnik, reprezentant Klienta jest obywatelem, ma miejsce stałego zamieszkania/zameldowania lub jest zarejestrowany w kraju wysokiego ryzyka albo podany adres do korespondencji wskazuje na kraj wysokiego ryzyka, a w przypadku już nawiązanych stosunków gospodarczych Klienci, których monitoring transakcji wskazuje na dokonywanie nietypowych transakcji odbiegających od dotychczasowych. Grupa rozpoznanego ryzyka OCENA: nieakceptowalne [NA]: Jest spełniony warunek: Klient lub beneficjent rzeczywisty, pełnomocnik, przedstawiciel lub reprezentant Klienta występują na Liście osób, grup lub podmiotów, w stosunku do których dokonuje się zamrożenia. Pieczęć i Podpis Pracownika z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd 4/6

[wersja z 18.12.2018] INFORMACJA DODATKOWA 1. Przez beneficjenta rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 01 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu rozumie się: osobę fizyczną lub osoby fizyczne sprawujące bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad Klientem poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez Klienta, lub osobę fizyczną lub osoby fizyczne, w imieniu których są nawiązywane stosunki gospodarcze lub przeprowadzana jest transakcja okazjonalna, w tym: a) w przypadku Klienta będącego osobą prawną inną niż spółka, której papiery wartościowe są dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym podlegającym wymogom ujawniania informacji wynikającym z przepisów prawa Unii Europejskiej lub odpowiadającym im przepisom prawa państwa trzeciego: osobę fizyczną będącą udziałowcem lub akcjonariuszem Klienta, której przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji tej osoby prawnej, osobę fizyczną dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym Klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu, osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad osobą prawną lub osobami prawnymi, którym łącznie przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji Klienta, lub łącznie dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie Klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu, osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad Klientem poprzez posiadanie w stosunku do tej osoby prawnej uprawnień, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2018 r. poz. 395, 398 i 650), tj. jednostce dominującej, lub osobę fizyczną zajmującą wyższe stanowisko kierownicze w przypadku udokumentowanego braku możliwości ustalenia lub wątpliwości co do tożsamości osób fizycznych określonych w tiret pierwszym, drugim, trzecim i czwartym oraz w przypadku niestwierdzenia podejrzeń prania pieniędzy lub finansowania terroryzmu. b) w przypadku Klienta będącego trustem: założyciela, powiernika, nadzorcę, jeżeli został ustanowiony, beneficjenta, inną osobę sprawującą kontrolę nad trustem. c) w przypadku Klienta będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, wobec którego nie stwierdzono przesłanek lub okoliczności mogących wskazywać na fakt sprawowania kontroli nad nim przez inną osobę fizyczną lub osoby fizyczne, przyjmuje się, że taki Klient jest jednocześnie beneficjentem rzeczywistym. 2. Definicje statusów FATCA Osobę fizyczną uznaje się za rezydenta podatkowego USA w przypadku spełnienia co najmniej jednego z poniższych warunków: a) posiada obywatelstwo USA, b) ma prawo do stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), c) wybrała amerykańską rezydencję dla celów podatkowych na podstawie warunków przewidzianych przepisami USA, d) przebywała w USA minimum 31 dni w roku podatkowym i jednocześnie łączna liczba dni, w których przebywała w USA w bieżącym roku i w 2 poprzednich latach kalendarzowych wynosi minimum 183 dni. Sposób liczenia dni pobytu ustala się w ten sposób, że 1 dzień pobytu w roku bieżącym równy jest 1 dniowi do łącznej liczby dni pobytu, 3 dni pobytu w roku poprzednim równe są 1 dniowi do łącznej liczby dni pobytu, a 6 dni pobytu dwa lata wstecz równe są 1 dniowi do łącznej liczby dni pobytu. Podatnik USA będący szczególną osobą amerykańską oznacza podmiot posiadający siedzibę w USA i jednocześnie nienależący do żadnej z kategorii wymienionych w grupie podatnika USA niebędącego szczególną osobą amerykańską. Podatnik USA niebędący szczególną osobą amerykańską - oznacza podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie należy do jednej z poniższych kategorii: a) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem, b) bank, c) organizacja zwolniona z podatku na podstawie przepisów USA, d) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA e) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA, f) dealer papierów wartościowych lub broker, g) fundusz typu trust. Raportująca/uczestnicząca Instytucja Finansowa oznacza polską lub zagraniczną (ale inna niż amerykańska) instytucję finansową (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów) zarejestrowane na portalu Internal Revenue Service (urząd podatkowy USA w skrócie IRS ). 5/6 z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd

[wersja z 18.12.2018] Wyłączona Instytucja Finansowa oznacza instytucję finansową (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów), która nie została zwolniona z obowiązków wynikających z FATCA i niezarejestrowana na portalu Internal Revenue Service (instytucja niezgodna z FATCA). Zwolniony Uprawniony Odbiorca oznacza następujące podmioty wykonujące działalność o charakterze niekomercyjnym: a) rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne a także jednostki samorządu terytorialnego, oraz należące do rządów i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora finansów publicznych, b) organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki organizacyjne w całości należące do tych organizacji, c) banki centralne. Współpracująca Instytucja Finansowa oznacza grupę instytucji finansowych zwolnionych z obowiązków wynikających z FATCA i nie posiadających obowiązku rejestracji na portalu Internal Revenue Service, obejmująca w szczególności małe, lokalne instytucje finansowe (np. działające w formie banków spółdzielczych lub SKOK) oraz fundusze emerytalne. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach oznacza podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową, które spełniają jedną z poniższych przesłanek: a) ponad 50% dochodów brutto tych podmiotów w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez te podmioty w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują przychód aktywny, b) podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu FATCA z takim podmiotem, c) podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodatkowania. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach oznacza podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową i niezaliczające się do żadnej z ww. kategorii (statusów) FATCA. 3. Przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy z dnia 01 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, uważa się osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, charge d affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektórów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektórów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej. 4. Przez osoby znane jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy z dnia 01 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, uważa się: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. 5. Przez członka rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy z dnia 01 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, uważa się osoby fizyczne: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd 6/6

[wersja z 18.12.2018] OŚWIADCZENIE CRS DLA KLIENTÓW BĘDĄCYCH OSOBAMI FIZYCZNYMI [CRS Common Reporting Standard] Imię: Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Aktualny adres zamieszkania: Rodzaj, numer, seria i data ważności dokumentu tożsamości: Oświadczam, że: nie posiadam obowiązków podatkowych w krajach innych niż Polska posiadam obowiązki podatkowe w krajach innych niż Polska oraz odpowiadające im numery identyfikacji podatkowej TIN [Tax Identification Number] Państwo lub państwa rezydencji podatkowej: TIN dla każdego państwa rezydencji podatkowej, a w przypadku jego braku - informacja o tej okoliczności i o powodach jej wystąpienia: [Uwaga: jeśli powyżej jako państwo została podana Polska, to wtedy jako 'TIN' należy podać nr PESEL Klienta] Miejscowość, data: Podpis Osoby składającej oświadczenie: Podpis:, Miejscowość, data: Podpis Pracownika DM: Podpis:, Strona 1 z 1 Dom Makler ski S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 134 (Eurocentrum budynek B 10 p.), 02-305 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd