ZARZĄDZENIE NR 976/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 4 października 2017 r.

Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE NR 100/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 8 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 991/ZPS/2018 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 13 grudnia 2018 r.

FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax,

... (pieczątka firmowa Oferenta)

... (pieczątka firmowa Oferenta)

FORMULARZ OFERTOWY. w roku 2013

... (pieczątka firmowa Oferenta)

dla mieszkańców samorządu (pieczątka firmowa Oferenta) FORMULARZ OFERTOWY

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

Zarządzenie Nr 27/2016 Wójta Gminy Celestynów z dnia 14 marca 2016 roku

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 17 /2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV w Gminie Wieluń

ZARZĄDZENIE NR 8/2017 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 3 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 1207/WKD/2016 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 30 grudnia 2016 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 18/2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, Ostrów Wielkopolski

Ogłoszenie o konkursie ofert

ZARZĄDZENIE NR 205/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 15 marca 2017 r.

Zarządzenie Nr 510/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 27 października 2015r.

Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Zarządzenie nr 66/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2015r.

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

ZARZĄDZENIE NR 974/WPTS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 2 października 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 98/2013 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 28 listopada 2013 r.

ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadań publicznych z zakresu kultury i ochrony dziedzictwa narodowego w 2018 roku

ZARZĄDZENIE NR 182/483/12 Burmistrza Miasta Łaziska Górne z dnia 25 czerwca 2012 r.

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO

1. Postanowienia ogólne

1 Rodzaje zadań i wysokość środków publicznych, przeznaczonych na ich realizację

Wypoczynek letni dzieci i młodzieży 2010

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Otwarty konkurs ofert

Zarządzenie Nr 87/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 24/WKD/2019 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 17 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 406/2014 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 7 listopada 2014 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Krośnie w następującym zakresie:

O G Ł O S Z E N I E. Podmioty uprawnione do złożenia oferty. Podmiotami uprawnionymi do złożenia oferty są podmioty prowadzące działalność statutową:

ZARZĄDZENIE NR 54/2019 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 17 stycznia 2019 r.

zarządzam, co następuje:

OTWARTY KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ ZADAŃ PUBLICZNYCH Z ZAKRESU KULTURY FIZYCZNEJ W 2011 ROKU

ZARZĄDZENIE NR 117/2019 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 28 lutego 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 1197/WPTS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 12 grudnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 31 WÓJTA GMINY WIŚNIOWA. z dnia 10 marca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 lipca 2015 r.

Załącznik do Zarządzenia Nr 389/2011 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 10 marca 2011r. Nr konkursu: KZP/ZS/II/1/2011 PREZYDENT MIASTA RADOMIA

ZARZĄDZENIE NR 2/2018 BURMISTRZA PODDĘBIC. z dnia 4 stycznia 2018 r. w sprawie ogłoszenia naboru wniosków o udzielenie dotacji na realizację zadań

Ogłoszenie konkursu ofert na wybór realizatorów programów zdrowotnych w ramach Miejskiego Programu Promocji Zdrowia na rok 2010

Zarządzenie Nr 1554/PMS/2013 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 24 lipca 2013 r.

Zarządzenie Nr 4/2017 Prezydenta Miasta Ostrołęki z dnia 11 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 30/2018 BURMISTRZA PODDĘBIC. z dnia 19 lutego 2018 r.

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów

Zarządzenie Nr 51. Burmistrza Miasta i Gminy Drobin. z dnia 23 czerwca 2015 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

ZARZĄDZENIE NR 147/2017/RSO WÓJTA GMINY KROŚNICE z dnia 19 grudnia 2017 r.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza Konkurs Ofert

Burmistrz Włodawy ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadania publicznego

Zarządzenie Nr 440/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 28 września 2015 r.

Zarządzenie Nr 101/2016 Burmistrza Miasta Nowy Dwór Mazowiecki z dnia 15 czerwca 2016 roku.

Wójt Gminy Stanisław Gnosowski

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr 14/2017. Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zgorzelcu. z dnia 14 listopada 2017 r.

Zarządzenie Nr 1072/2017 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia roku

WZÓR ... OFERTA PODMIOTU DOTYCZĄCA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. ...

Załącznik nr 1 do Regulaminu otwartych konkursów ofert z zakresu zdrowia publicznego ...

ZARZĄDZENIE NR 55/2019 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 17 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 16/2014 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 16 grudnia 2014 r.

Załącznik do Zarządzenia Nr 2/2016 Wójta Gminy Cisek z dnia 5 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

Prezydent Miasta Kalisza Ogłasza konkurs ofert, zapraszając do udziału w nim zainteresowanych:

Prezydent Miasta Żory

Data wpływu oferty do Urzędu

Prezydent Miasta Kalisza

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 12 lutego 2016 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

z dnia r.

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

ZARZĄDZENIE NR 22/2019 BURMISTRZA MIASTA NOWY DWÓR MAZOWIECKI z dnia 25 stycznia 2019 roku

Wzór. I. NAZWY PROGRAMÓW POLITYKI ZDROWOTNEJ, zgodne z ogłoszeniem konkursu ofert

Zarządzenie Nr 19/ 2017 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 9 stycznia 2017r.

Uchwała Nr 180/16 Zarządu Powiatu Pajęczańskiego z dnia 17 marca 2016 r.

ZARZĄDZENIE N./2O15 BURMISTRZA GMINY KONSTANCIN-JEZIORNA

Zarządzenie Nr 339/2016 Prezydenta Miasta Leszna z dnia 28 lipca 2016 r.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza konkurs ofert, zapraszając do udziału w nim zainteresowanych:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Ogłoszenie Prezydenta Miasta Żory

Zarządzenie Nr 20/2017 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 9 stycznia 2017r.

c.) sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) oraz deklarację CIT 8 z

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza z dniem 10 października 2014 r.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Rzeszów, dnia r. (podpis Dyrektora)

ZARZĄDZENIE NR 12/16 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 3 lutego 2016 r.

OGŁOSZENIE ZASTĘPCY DYREKTORA MIEJSKO-GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W SZTUMIE

Miejski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata Formularz ofertowy Program profilaktyki i terapii dzieci z autyzmem

Burmistrz Miasta i Gminy Suchedniów ogłasza OTWARTY KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ W ROKU 2018 ZADANIA PUBLICZNEGO

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 976/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE z dnia 4 października 2017 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację Programów Polityki Zdrowotnej, dofinansowanych z budżetu Miasta Zabrze w 2017 roku Na podstawie art. 7 ust. 1, art. 8 ust. 1, art. 48, art 48b ust. 1-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz.U.2016 poz. 1793 z późn. zm.), Uchwały Nr XVIII/184/15 Rady Miasta Zabrze z dnia 16 listopada 2015 r. w sprawie przyjęcia programów polityki zdrowotnej dla mieszkańców Miasta Zabrze w latach 2016-2018, zarządza się, co następuje: 1. Ogłosić otwarty konkurs ofert na realizację Programów Polityki Zdrowotnej, dofinansowanych z budżetu miasta Zabrze w 2017 roku. 2. Zarządzenie podlega ogłoszeniu w Biuletynie Informacji Publicznej, na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Zabrzu oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Zabrze. 3. Wykonanie zarządzenia powierzyć Naczelnikowi Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej. 4. Nadzór nad wykonaniem Zarządzenia powierzyć I Zastępcy Prezydenta Miasta Zabrze. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Prezydent Miasta Zabrze Małgorzata Mańka -Szulik

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 976/ZPS/2017 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 4 października 2017 r. Ogłoszenie otwartego konkursu ofert na realizację Programów Polityki Zdrowotnej, dofinansowanych z budżetu Miasta Zabrze w 2017 roku I. Przedmiotem konkursu jest wybór realizatorów następujących programów zdrowotnych z elementami profilaktyki i leczenia uzależnień dla mieszkańców Miasta Zabrze. Lp. Nazwa programu 1. Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania patologii tarczycy z elementami profilaktyki uzależnień. 2. Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego z elementami profilaktyki uzależnień. 3. Program profilaktyki wad postawy, nadwagi i otyłości u dzieci klas V i VI szkoły podstawowej z elementami profilaktyki uzależnień. 4. Program profilaktyczny zapobiegania próchnicy dla dzieci klasy I i II zabrzańskich szkół z elementami profilaktyki uzależnień. 5. Program promocyjno-edukacyjny dla potencjalnych rodziców w zakresie edukacji przedporodowej w szkole rodzenia z elementami profilaktyki uzależnień. II. Wysokość środków przeznaczonych na realizację zadania z budżetu Miasta Zabrze w sumie 180 000,00 zł. III. Terminy i warunki realizacji zadania. 1. Zadanie będzie realizowane od dnia podpisania umowy do 31.12.2017 r. 2. Warunki realizacji poszczególnych programów: a) Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania patologii tarczycy z elementami profilaktyki uzależnień. CEL GŁÓWNY: Poprawa stanu zdrowia mieszkanek Zabrza w wieku 35-65 lat poprzez przeprowadzenie badań profilaktyczny u 900 osób. Wszystkie pacjentki powinny zostać przebadane przez lekarza ( badanie ogólne plus badanie fizykalne tarczycy), który w trakcie badania przeprowadzi rozmowę dot. korzyści wynikających z uczestnictwa w okresowych badaniach profilaktycznych i wczesnego wykrywania nowotworów oraz ankietę dot. profilaktyki i leczenia uzależnień. Następnie pacjentki kierowane są na badanie poziomu TSH. W uzasadnionych przypadkach pacjentki skierowane zostaną na konsultacje specjalistyczną i badanie USG. b) Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego z elementami profilaktyki uzależnień. CEL GŁÓWNY: Poprawa stanu zdrowia mężczyzn, mieszkańców Zabrza w wieku 40-75 lat, poprzez przeprowadzenie badań profilaktycznych u 600 osób. Wszyscy pacjenci powinni zostać przebadani przez lekarza ( badanie ogólne plus badanie fizykalne), który w trakcie badania przeprowadzi rozmowę dot. korzyści wynikających z uczestnictwa w okresowych badaniach profilaktycznych i wczesnego wykrywania nowotworów oraz ankietę dot. profilaktyki i leczenia uzależnień. Następnie pacjenci zostaną kierowani na badanie PSA- antygenu swoistego dla prostaty. W uzasadnionych przypadkach pacjenci kierowani zostaną na dalszą konsultację specjalistyczną i badanie USG. c) Program profilaktyki wad postawy, nadwagi i otyłości u dzieci klas V i VI szkoły podstawowej z elementami profilaktyki uzależnień.

CEL GŁÓWNY: Poprawa stanu zdrowia dzieci i młodzieży, mieszkańców Zabrza w zakresie wad kręgosłupa poprzez przeprowadzenie badań profilaktycznych u ok. 1000 osób. Program powinien składać się z dwóch etapów: I etap: Wszyscy pacjenci powinni zostać przebadani przez przeszkoloną pielęgniarkę, która w trakcie badania przeprowadzi rozmowę na temat profilaktyki wad postawy oraz profilaktyki i leczenia uzależnień. Pacjenci u których zostaną wykryte wady postawy, przejdą do kolejnego etapu programu. II etap: Zostanie przeprowadzone specjalistyczne badanie lekarskie weryfikacja diagnozy wstępnej i skierowanie w razie potrzeby do dalszej diagnostyki. Rehabilitant z każdym z uczestników drugiego etapu przeprowadzi instruktaż oraz wyznaczy indywidualne ćwiczenia korekcyjne z zakresu profilaktyki wad układu ruchu. Należy zaznaczyć, że zarówno I i II etap programu będzie realizowany na terenie szkół, do których uczęszczają dzieci. Jedynie badania specjalistyczne (jeśli zajdzie konieczność przeprowadzenia) wykonywane będą na terenie ZOZ. d) Program profilaktyczny zapobiegania próchnicy dla dzieci klasy I i II zabrzańskich szkół z elementami profilaktyki uzależnień. CEL GŁÓWNY: Poprawa stanu zdrowia dzieci klas II zabrzańskich szkół podstawowych, poprzez przeprowadzenie badań profilaktycznych u 1000 osób Wszyscy pacjenci ( dzieci) zakwalifikowane do uczestnictwa w programie zostaną przebadani przez stomatologa, który przeprowadzi również indywidualną rozmowę na temat profilaktyki próchnicy, prawidłowej higieny jamy ustnej. Pielęgniarka zaangażowana w program powinna z każdym z dzieci odbyć rozmowę na temat profilaktyki uzależnień. Następnie pacjenci, u których zostaną stwierdzone zmiany próchnicze otrzymają informację dla rodziców z zaleceniem kontynuacji leczenia. Program będzie realizowany na terenie szkół, do których uczęszczają dzieci, co zapewni maksymalną frekwencję adresatów programu. e) Program promocyjno-edukacyjny dla potencjalnych rodziców w zakresie edukacji przedporodowej w szkole rodzenia z elementami profilaktyki uzależnień. CEL GŁÓWNY: Przygotowanie rodziców do świadomego i aktywnego przeżycia porodu, poprzez przeprowadzenie 6 kursów dla 10 par. Program jest przeznaczony dla ciężarnych mieszkanek Zabrza od 32 do 40 miesiąca ciąży wraz z osobą towarzyszącą. Osoby te będą uczestniczyć w kursie polegającym na spotkaniach 2 razy w tygodniu po 1,5 godziny, podczas których zostaną przekazane informacje na temat porodu, okresu połogu i pielęgnacji nad noworodkiem oraz zostanie przeprowadzona ankieta dot. profilaktyki uzależnień. IV. Wymagania stawiane oferentowi: 1. Siedziba realizatora zadania powinna być zlokalizowana na terenie Miasta Zabrze, gdzie będą realizowane zadania z programu 1,2,5; 2. Zadanie realizowane na rzecz mieszkańców Zabrze; 3. Oferent powinien dysponować personelem posiadającym kwalifikacje zawodowe do realizacji zadania w ramach programu, lokalem oraz sprzętem i aparaturą medyczną niezbędną do realizacji programu; 4. Oferty mogą być składane wyłącznie przez podmioty wykonujące działalność leczniczą, posiadające wpis do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą; 5. Ofertę należy sporządzić na załączonym do ogłoszenia formularzu, który można otrzymać w sekretariacie Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Zabrzu, przy ulicy Wolności 286, I piętro, pokój 201, lub pobrać ze strony internetowej miasta z Biuletynu Informacji Publicznej, Urząd Miejski w Zabrzu, Menu Przedmiotowe, w części Obwieszczenia i informacje lub Przewodnik Urzędowy Wydział Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej - ZPS - 08 - wniosek. 6. W postępowaniu konkursowym mogą wziąć udział jedynie podmioty zapewniające pełny zakres realizacji programu z uwzględnieniem wszystkich form jego realizacji, będących przedmiotem konkursu.

7. Warunkiem przystąpienia oferenta do konkursu jest złożenie prawidłowej oferty wraz załącznikami zgodnie z wymaganiami i terminem określonym w ogłoszeniu. 8. Umowa z wybranym oferentem zostanie zawarta w przewidywanym terminie do 30 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 9. Zastrzega się możliwość wyboru więcej niż jednego realizatora. V. Kryteria oceny ofert: 1. Rozpatrywane będą wyłącznie oferty kompletne, podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji Oferenta, złożone na wymaganym formularzu, w terminie określonym w ogłoszeniu konkursowym, oraz załączonymi dokumentami zgodnymi z punktem "VI" niniejszego ogłoszenia. 2. Oferty sporządzone wadliwie lub niekompletne w zakresie wymaganych informacji, pozostaną bez rozpatrzenia. 3. Kryteria oceny merytorycznej (maksymalna liczba punktów: 45) a) Liczba i kwalifikacje zawodowe osób realizujących program (0-5 punktów) b) Dotychczasowe doświadczenie w realizacji programów polityki zdrowotnej (0-5 punktów) c) Wyposażenie w aparaturę i sprzęt (0-5 punktów) d) Dostępność do świadczeń realizowanych w ramach programu (0-5 punktów) e) Kalkulacja kosztów programu (koszty jednostkowe i koszty całkowity) (0-5 punktów) f) Kompleksowość udzielanych świadczeń (0-5 punktów) g) Liczba osób objętych programem (0-5 punktów) h) Wysokość wkładu własnego (0-5 punktów) i) Terminowe i prawidłowe rozliczenie dotychczas przyznawanych środków, jeżeli podmiot realizował program polityki zdrowotnej dofinansowany z budżetu (0-5) VI. Do oferty należy dołączyć: 1. Aktualny odpis z odpowiedniego rejestru lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących; 2. Kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą VII. Miejsce i termin składania ofert: 1. Ostateczny termin składania ofert upływa w dniu 20.10.2017 r. do godziny 15:30. 2. Oferty z nazwą programu w zamkniętej kopercie, należy składać w Wydziale Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego przy ul. Wolności 286, pokój 201 lub wysłać pocztą na adres: Urząd Miejski w Zabrzu ul. Powstańców Śl. 5-7 41-800 Zabrze 3. W przypadku nadesłania oferty pocztą, liczy się data jej wpływu do Urzędu Miejskiego w Zabrzu. 4. Oferent może złożyć oferty na realizację więcej niż jednego programu zdrowotnego, w programie dotyczącym wad postawy istnieje możliwość realizacji jednego z etapów, jednakże wymagane jest oświadczenie o współpracy przy realizacji programu, podpisane przez osoby uprawnione Oferentów (przystępujących wspólnie), przy założeniu, ze w sumie do obu etapów przystąpi zakładana proporcjonalna liczba beneficjentów. VIII. Termin i sposób ogłoszenia wyników konkursu: 1. Termin ogłoszenia wyników o rozstrzygnięcia konkursu nastąpi do 14 dni od podjęcia decyzji przez Prezydenta Miasta Zabrze. 2. Wyniki o rozstrzygnięciu konkursu na realizację zadań z zakresu zdrowia publicznego zostaną ogłoszone w Biuletynie Informacji Publicznej.

IX. Prezydent Miasta Zabrze zastrzega sobie prawo do wyboru więcej niż jednej oferty na realizację jednego programu polityki zdrowotnej. X. Od decyzji Prezydenta Miasta Zabrze nie służy prawo odwołania. XI. Prezydent Miasta Zabrze zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu lub przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny. IX. Informacji dodatkowych udziela Pani Paulina Ozga w Wydziale Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Zabrzu, ul. Wolności 286, tel. (032) 37-33-456.

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 976/ZPS/2017 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia 4 października 2017 r. FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący realizacji Programów Polityki Zdrowotnej dla mieszkańców Miasta Zabrze na lata 2017...... (pieczątka firmowa Oferenta) (miejscowość, data) I. Dane Oferenta: 1. Pełna nazwa Oferenta: 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail.: 3. Numer wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru np. ewidencji działalności gospodarczej: 4. NIP: 5. REGON: 6. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania i składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta: 7. Nazwisko i imię oraz numer telefonu kontaktowego do osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty: 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: II. Informacje o realizacji zadania publicznego: 1. Miejsce i termin realizacji programu (nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki):

2. Warunki lokalowe: 3. Wyposażenie (aparatura, sprzęt): 4. Adresaci programu ( liczba osób uczestniczących w programie) Lp. 1 2 3 4 5 5. Określenie składu i kwalifikacje zespołu realizującego zadanie publiczne: Stanowisko\ Funkcja Zawód Uzyskany stopień specjalizacji Forma współpracy z Oferentem Zadania w ramach programu 6. Informacje o instytucjach współpracujących (nazwa i zasady współpracy): 7. Planowane działania informacyjne: 8. Organizacja realizacji, w szczególności dni i godziny działań, sposoby podania w/w informacji do wiadomości osobom uprawnionym do programu : Lp. 1 2 3 4 5 6 9. Charakterystyka poszczególnych form profilaktycznych wraz z określeniem liczby odbiorców: Nazwa form działań profilaktycznych 10. Zakładane rezultaty: Całkowita liczba odbiorców: Opis planowanych działań Mierniki dotyczące realizacji zadania

11. Zakładane koszty realizacji programu: a) Koszty całkowite: Źródło finansowania Wysokość środków Udział środków Wnioskowana kwota dotacji Wkład własny Środki z innych źródeł SUMA b) Koszty jednostkowe: Lp. 1 2 3 4 5 6 Rodzaj świadczenia Suma: III. Informacje dodatkowe: Cena jednostkowa Liczba osób Wnioskowana kwota dotacji z budżetu Miasta Środki własne Środki z innych źródeł 1. Doświadczenie Oferenta w zakresie realizowanych programów polityki zdrowotnej, w tym dofinansowanych z budżetu Miasta Zabrze:... Podpis(y) osoby/ osób uprawnionej(ych) do reprezentowania podmiotu Oświadczam(y), że: 1. zapoznałem(am) się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Zabrze; 2. wszystkie podane w ofercie informacje oraz załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień złożenia oferty; 3. nie zalegam z płatnościami podatków oraz składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego; 4. świadczenia wykonywane w ramach programów polityki zdrowotnej dofinansowanych z budżetu Miasta Zabrze nie będą przedstawiane w rozliczeniach z innymi podmiotami. 5. wyrażam zgodę na przeprowadzenia kontroli i udostępnienie dokumentów umożliwiających weryfikację podanych w ofercie danych. Pouczenie:... Podpis(y) osoby/ osób uprawnionej(ych) do reprezentowania podmiotu 1. Wzór oferty nie może zostać zmodyfikowany przez Oferenta poprzez usuwanie pól. Wszystkie pola oferty muszą zostać czytelnie wypełnione. W miejscach, które nie odnoszą się do Oferenta należy wpisać nie dotyczy. 2. Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do składania oświadczeń w imieniu Oferenta.