Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Wypełnia osoba przyjmująca wniosek FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Kompetencje kluczowe - językowe i komputerowe - dla pracowników sektora mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz podmiotów ekonomii społecznej / przedsiębiorstw społecznych 1. Imię/imiona: 2. Nazwisko: INFORMACJE O KANDYDACIE 3. Płeć: Kobieta Mężczyzna 4. PESEL: _ 5. Data urodzenia: 6. Adres zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego: województwo: pomorskie powiat:... ulica:... nr domu... nr lokalu. kod pocztowy: - _ miejscowość... 7. Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym) 1 : 8. Numer telefonu komórkowego: 9. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: I. Status Kandydata oraz przynależność do grupy docelowej (proszę zaznaczyć odpowiednio): jestem osobą powyżej 25 lat 2 zamieszkuję w województwie pomorskim (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) 3 zgłaszam chęć udziału w projekcie z własnej inicjatywy chcę nabyć / uzupełnić / podwyższyć umiejętności komputerowe na poziomie ECDL A lub A+B oraz potwierdzić je certyfikatem ECDL poprzez czynny udział w egzaminach, chcę nabyć / uzupełnić / podwyższyć umiejętności w zakresie języka angielskiego na poziomie A, B lub C oraz potwierdzić je certyfikatem TELC / TGLS poprzez czynny udział w egzaminach, chcę nabyć / uzupełnić / podwyższyć umiejętności w zakresie języka niemieckiego na poziomie A, B lub C oraz potwierdzić je certyfikatem TELC / TGLS poprzez czynny udział w egzaminach, 1 W przypadku punktów 7, 8 i 9 wymagane jest obligatoryjnie podanie jednej z danych 7 lub 8 i 9; bez podania przynajmniej jednej z danych 7 i 9 lub 8 i 9 Formularz zostanie odrzucony. 2 Projekt skierowany jest do osób starszych w wieku 25 lat i więcej, zgłaszających z własnej inicjatywy potrzebę podniesienia kompetencji. Wiek uczestników określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. Osoba musi mieć w 1 dniu szkolenia ukończone 25 lat. 3 Projekt jest skierowany do grup docelowych z obszaru województwa pomorskiego (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego, natomiast w przypadku osób bezdomnych, przebywają one na tym obszarze, a w przypadku innych podmiotów posiadają one jednostkę organizacyjną na obszarze województwa pomorskiego).
chcę nabyć / uzupełnić / podwyższyć umiejętności w zakresie języka francuskiego na poziomie A, B lub C oraz potwierdzić je certyfikatem TELC / TGLS poprzez czynny udział w egzaminach, chcę nabyć / uzupełnić / podwyższyć kwalifikacje w zakresie metodyk zarządzania i potwierdzić je certyfikatem PRINCE2 lub ITIL. II. Status Uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienie do projektu (proszę zaznaczyć wszystkie cechy, które charakteryzują Pani/Pana sytuację na rynku pracy): 1. Jestem osobą pracującą 4 Wykonywany zawód:..., Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres firmy):... w tym (wybrać poprzez zaznaczenie właściwych opcji): rolnik prowadzący/a działalność na własny rachunek zatrudniony/a w administracji publicznej zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie (zatrudnia < 250 pracowników, roczny obrót < 50 mln euro) zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie (zatrudnia < 50 pracowników, roczny obrót < 10 mln euro) zatrudniony/a w mikro przedsiębiorstwie (zatrudnia < 10 pracowników, roczny obrót < 2 mln euro) zatrudniony/a w organizacji pozarządowej jednostce będącej podmiotem ekonomii społecznej jednostce będącej przedsiębiorstwem społecznym III. Status Uczestnika projektu w chwili przystąpienie do projektu (proszę zaznaczyć odpowiednio): 1. Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko Tak Nie Odmowa podania informacji 2. Jestem migrantem 5, osobą obcego pochodzenia 6, przynależę do mniejszości (w tym mniejszości narodowe i etniczne) 7 Tak Nie Odmowa podania informacji 4 Osoba w wieku 15 lat i więcej, która wykonuje pracę, za którą otrzymuje wynagrodzenie, z której czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoba posiadająca zatrudnienie lub własną działalność, która jednak chwilowo nie pracowała ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoba prowadząca działalność na własny rachunek prowadząca działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową - jest również uznawana za pracującą, o ile spełniony jest jeden z poniższych warunków: 1) Osoba pracuje w swojej działalności, praktyce zawodowej lub gospodarstwie rolnym w celu uzyskania dochodu, nawet jeżeli przedsiębiorstwo nie osiąga zysków. 2) Osoba poświęca czas na prowadzenie działalności gospodarczej, praktyki zawodowej czy gospodarstwa rolnego, nawet jeżeli nie zrealizowano żadnej sprzedaży lub usług i nic nie wyprodukowano (na przykład: rolnik wykonujący prace w celu utrzymania swojego gospodarstwa; architekt spędzający czas w oczekiwaniu na klientów w swoim biurze; rybak naprawiający łódkę czy siatki rybackie, aby móc dalej pracować; osoby uczestniczące w konwencjach lub seminariach). 3) Osoba jest w trakcie zakładania działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub praktyki zawodowej; zalicza się do tego zakup lub instalację sprzętu, zamawianie towarów w ramach przygotowań do uruchomienia działalności. Bezpłatnie pomagający członek rodziny uznawany jest za osobę pracującą, jeżeli wykonywaną przez siebie pracą wnosi bezpośredni wkład w działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową będącą w posiadaniu lub prowadzoną przez spokrewnionego członka tego samego gospodarstwa domowego. 5 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub należący do mniejszości. 6 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 7 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska
3. Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 8 Tak Nie 4. Jestem osobą niepełnosprawną 9 Tak Nie Odmowa podania informacji 5. Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji (m.in. osoby zamieszkujące na terenach wiejskich, bezdomne, wykluczone z dostępu do mieszkań, z wykształceniem ISCED 0 brak ukończonego poziomu ISCED 1 podstawowego, w wymaganym dla edukacji wieku, byli więźniowie, narkomani) Tak Nie Odmowa podania informacji Wykształcenie (proszę zaznaczyć odpowiednio jedną możliwość): Niższe niż podstawowe/brak formalnego wykształcenia Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej tj. Liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym np. studium) Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym m.in. licencjat, tytuł mgr, doktorat) Kryteria dodatkowe (proszę wybrać cechy/status, które charakteryzują Pani/Pana osobę): 1. jestem osobą niepełnosprawną o stopniu niepełnosprawności: lekkim - + 1 pkt pierwszeństwa umiarkowanym - + 2 pkt pierwszeństwa znacznym - + 3 pkt pierwszeństwa 2. posiadam wykształcenie na poziomie: ISCED 0 (brak wykształcenia) lub ISCED1 (podstawowe) - + 3 pkt pierwszeństwa ISCED2 (gimnazjalne) - + 2 pkt pierwszeństwa ISCED3 (ponadgimnazjalne) - + 1 pkt pierwszeństwa 3. Zamieszkuję na terenie wiejskim TAK - + 1 pkt pierwszeństwa Dlaczego zdecydowałeś/aś się na udział w projekcie? Jakie są Twoje oczekiwania w związku z udziałem w projekcie? (proszę zaznaczyć do 3 odpowiedzi): Zdobycia umiejętności/nowych umiejętności przydatnych w życiu zawodowym Zdobycia umiejętności z zakresu technologii informacyjno-komunikacyjnych/nowych umiejętności z 8 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 9 W rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1977 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dn. 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz.U. z 2011 r., Nr 231, poz. 1375)
Szkolenia ICT zakresu technologii informacyjno-komunikacyjnych Zdobycia umiejętności z zakresu języka angielskiego/nowych umiejętności z zakresu j. angielskiego Zdobycia umiejętności z zakresu języka niemieckiego/nowych umiejętności z zakresu j. niemieckiego Zdobycia umiejętności z zakresu języka francuskiego/nowych umiejętności z zakresu j. francuskiego Zdobycia umiejętności z zakresu metodyk zarządzania /nowych umiejętności z zakresu metodyk zarządzania Wsparcia w procesie uczenia się/podniesienia motywacji do nauki Rozwoju osobistych predyspozycji Poprawy samooceny i wzrostu pewności siebie Nawiązania kontaktów zawodowych i poznania nowych ludzi Zwiększenia swoich szans na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie Inne oczekiwania, jakie?.. Potrzeby dodatkowe (dotyczące głównie osób z niepełnosprawnościami): szkolenia/egzaminy w budynkach, lokalach bez barier architektonicznych (np. sale szkoleniowe na parterze, winda); alternatywne formy przygotowania materiałów projektowych (np. wersje elektroniczne dokumentów, druk powiększony, nagranie tłumaczenia na j. migowy na nośniku elektronicznym); udział w szkoleniach razem z opiekunem udostępnianie wersji plików w postaci umożliwiającej przeszukiwanie treści, np. PDF", Word", które pozwalają na odczytanie dokumentów z uwagi na dysfunkcję wzroku Inne (jakie?). Chcę wziąć udział w następującej ścieżce szkoleniowej - kandydat wybiera szkolenie ICT, szkolenie z metodyk zarządzania albo jedno ze szkoleń językowych (tylko JEDNA z pięciu możliwych ścieżek szkoleniowych): W zakresie ICT obowiązkowo w module B2 (Podstawy pracy w sieci; 20 h) oraz: a) do realizacji 2 moduły spośród niżej podanych (2 x 24 h = 48 h) proszę wybrać max. 5 możliwości, przy czym nr 1 moduł najbardziej pożądany, nr 5 najmniej pożądany: B1: Podstawy pracy z komputerem B3: Przetwarzanie tekstów B4: Arkusze kalkulacyjne S1: Użytkowanie baz danych S2: Grafika menedżerska i prezentacyjna S3: IT Security S7: Współpraca online S9: Rozwiązywanie problemów b) do realizacji 1 moduł spośród niżej podanych (1 x 32 h) proszę wybrać max. 3 możliwości, przy czym nr 1 moduł najbardziej pożądany, nr 3 najmniej pożądany: S4: Edycja obrazów S5: Zarządzanie projektami S6: Web editing S8: CAD E-urzędnik.
Kurs z metodyk zarządzania Kurs językowy Kurs językowy Kurs językowy Łącznie uczestnik zajęć ICT zrealizuje 100 godzin dydaktycznych w trakcie zajęć komputerowych. W zakresie zajęć ICT osoba jest zobowiązana wybrać swoje preferencje w punkcie a) i b), tj. osoba jest zobowiązana zrealizować 2 moduły spośród podanych w punkcie a) i jeden spośród podanych w punkcie b). W zakresie języka angielskiego (240 godzin dydaktycznych) na poziomie zgodnie z ESOKJ (1 możliwość do wyboru): A B C W zakresie języka niemieckiego (240 godzin dydaktycznych) na poziomie zgodnie z ESOKJ (1 możliwość do wyboru): A B C W zakresie języka francuskiego (240 godzin dydaktycznych) na poziomie zgodnie z ESOKJ (1 możliwość do wyboru): A B C W zakresie metodyk zarządzania (łącznie 120 h): a) Do wyboru jedno szkolenie (24 h) z podanych: ITIL PRINCE 2 b) W zakresie zajęć są też obowiązkowo realizowane szkolenia z zakresów (3 x 32 h): Praktyczne aspekty projekt managera Zarządzanie zasobami ludzkimi Zarządzanie czasem Źródła informacji o projekcie (proszę zaznaczyć odpowiednio): Ulotka informacyjna Plakat informacyjny Ogłoszenie prasowe Strona internetowa Znajomi Inne (jakie?)
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ W związku z przystąpieniem do projektu Kompetencje kluczowe - językowe i komputerowe - dla pracowników sektora mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz podmiotów ekonomii społecznej / przedsiębiorstw społecznych oświadczam, iż: zamieszkuję w województwie pomorskim (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) mam 25 lat lub więcej; jestem pracownikiem sektora mikro, małych i średnich przedsiębiorstw / podmiotu ekonomii społecznej / przedsiębiorstwa społecznego; jestem z własnej inicjatywy zainteresowane nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem umiejętności, kompetencji lub kwalifikacji; Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość...dnia...... czytelny podpis kandydatki/a lub opiekuna prawnego Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Kompetencje kluczowe - językowe i komputerowe - dla pracowników sektora mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz podmiotów ekonomii społecznej / przedsiębiorstw społecznych i akceptuję jego warunki. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w projekcie. 4. Wyrażam chęć przystąpienia do projektu Kompetencje kluczowe - językowe i komputerowe - dla pracowników sektora mikro, małych i średnich przedsiębiorstw oraz podmiotów ekonomii społecznej / przedsiębiorstw społecznych. 5. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do: Podpisania zgody na przetwarzanie danych osobowych na rzecz projektu i umowy szkoleniowej. Systematycznego uczęszczania na zajęcia w ramach projektu zgodnie z harmonogramem. Udziału w badaniach ewaluacyjnych przewidzianych w ramach Projektu. Udostępnienia danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu. Wyrażenia zgody na publikację mojego wizerunku zarejestrowanego na materiałach fotograficznych i filmowych wyłącznie dla potrzeb realizacji i promocji projektu. Dostarczenia informacji o moim statusie po zakończeniu udziału w projekcie.... Data i czytelny podpis kandydatki/a lub opiekuna prawnego
Do formularza zgłoszeniowego przedkładam poniższe załączniki: 1. Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dotyczy wyłącznie osób z niepełnosprawnością UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych Poziomy Wykształcenie Typy szkół wykształcenia ISCED ISCED 1 podstawowe Szkoła podstawowa ISCED 2 gimnazjalne Gimnazjum ISCED 3 ponadgimnazjalne Liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa ISCED 4 policealne Szkoły policealne ISCED 5 studia krótkiego Nauczycielskie Kolegium Językowe, Kolegium cyklu Pracowników Służb Społecznych (podlega MPiPS) ISCED 6 studia licencjackie Studia I stopnia (tytuły zawodowe: inżynier, licencjat), lub odpowiedniki ISCED 7 studia podyplomowe studia magisterskie Studia II stopnia oraz jednolite studia magisterskie (tytuł zawodowy: magister) lub odpowiedniki ISCED 8 studia doktoranckie Studia doktoranckie