Warszawa, dnia 15 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 44/V/2019 RADY GMINY LESZNOWOLA. z dnia 15 stycznia 2019 r.

Podobne dokumenty
PROJEKT. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL

w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

UCHWAŁA NR XXX/226/12 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Gorzów Wielkopolski, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/230/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 16 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/ /2015 RADY GMINY GNIEZNO. z dnia 22 czerwca 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Szczecin, dnia 16 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/275/2017 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 27 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XXX/181/2012 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Gdańsk, dnia 6 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY LINIEWO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

Wrocław, dnia 21 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/273/2014 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 14 listopada 2014 r.

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

Lublin, dnia 15 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/84/2016 RADY GMINY RACHANIE. z dnia 22 marca 2016 r.

Uchwała Nr. /. Rady Gminy.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

UCHWAŁA NR XLVII/594/17 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 25 października 2017 r.

C.3. Dane identyfikacyjne *-dotyczy właściciela nieruchomości będącego osoba fizyczną **- dotyczy właściciela nieruchomości niebędącego osoba fizyczną

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR VII/122/19 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 3 kwietnia 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

UCHWAŁA NR V/48/2019 RADY MIEJSKIEJ W GŁUSZYCY. z dnia 29 stycznia 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1 1. DZIEŃ / MIESIĄC / ROK

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR V/49/2015 RADY MIEJSKIEJ W BORNEM SULINOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VI-29/2015 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXII/141/2013 RADY GMINY ZAKRZEWO z dnia 21 marca 2013 r.

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

Uchwała nr VIII/73/2015 Rady Gminy Stawiguda Z dnia 25 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR 516/XXX/2012 Rady Miasta Płocka z dnia 28 grudnia 2012 roku

UCHWAŁA NR XXXI/135/12 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 14 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR /./ 2016 RADY GMINY SIERADZ. z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/32/2015 RADY GMINY URSZULIN. z dnia 29 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/44/2015 RADY GMINY LIPUSZ. z dnia 4 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/159/2012 RADY GMINY W SIENNICY. z dnia 27 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY...

powstają odpady oraz właściciele nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

2.deklaracja zmieniająca/ korekta deklaracji

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXI/134/16 RADY MIASTA KAMIENNA GÓRA. z dnia 29 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY JELENIEWO z dnia 4 grudnia 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

UCHWAŁA NR V/28/2015 RADY GMINY RUDNIKI. z dnia 3 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Lublin, dnia 21 stycznia 2016 r. Poz. 400 UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Lublin, dnia 11 lutego 2013 r. Poz. 730 UCHWAŁA NR XXVI/93/2012 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR X/100/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 2 września 2015 r.

Białystok, dnia 8 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X/66/2015 RADY GMINY PUŃSK. z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH PRZEZ MIESZKAŃCÓW 1

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

UCHWAŁA NR II/11/2013 ZGROMADZENIA CELOWEGO ZWIĄZKU GMIN SG05. z dnia 15 marca 2013 r.

Wrocław, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/38/2015 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 26 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

C.3. Dane identyfikacyjne *-dotyczy właściciela nieruchomości będącego osoba fizyczną **- dotyczy właściciela nieruchomości niebędącego osoba fizyczną

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Warszawa, dnia 15 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 68/V/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 11 marca 2019 r.

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr... /.../ 2015 Rady Gminy Klembów z dnia r.

UCHWAŁA NR III/24/2019 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 4 lutego 2019 r.

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica nr domu / nr lokalu /nr działki (w przypadku nie nadania nr domu)

UCHWAŁA NR XXIV/147/2016 RADY MIASTA GOLUBIA-DOBRZYNIA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

1. Dzień-Miesiąc- Rok - - (data wypełnienia) Strzelce Opolskie. nowa deklaracja. - - ( data zaistnienia zmiany)

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 15 marca 2019 r. Poz. 3531 UCHWAŁA NR 44/V/2019 RADY GMINY LESZNOWOLA z dnia 15 stycznia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 994 ze zm.) oraz art.6n ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1454 ze zm.), Rada Gminy Lesznowola uchwala, co następuje: 1. W uchwale Nr 136/XII/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 11 września 2015 r. w sprawie wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości (Dz. Urzęd. Woj. Maz. z 2016, poz. 484), zmienionej Uchwałą Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016 r. (Dz. Urzęd. Woj. Maz. z 2016, poz.8011) wprowadza się następujące zmiany: 1) określony w 1 pkt. 2 wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości niezamieszkałej, stanowiący załącznik nr 2, otrzymuje brzmienie jak w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały 2) określony w 1 pkt. 3 wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe wykorzystywanych jedynie przez część roku stanowiący załącznik nr 3, otrzymuje brzmienie jak w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lesznowola. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego z mocą obowiązującą od dnia 1 kwietnia 2019 r. Przewodniczący Rady Gminy Bożenna Maria Korlak

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz. 3531 POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 44/V/2019. Rady Gminy Lesznowola z 15 stycznia 2019r. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL (wpisuje osoba fizyczna) lub NIP (wpisuje przedsiębiorca władający nieruchomością)... DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których nie zamieszkują mieszkańcy Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2018, poz. 1454 ze zm.); Składający: Właściciel nieruchomości rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; Termin składania: Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Lesznowola deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych; Miejsce składania: Kancelaria Urzędu Gminy Lesznowola w Lesznowoli, ul. Gminna 60; A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Wójt Gminy Lesznowola, ul. Gminna 60, 05-506 Lesznowola B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 4. PIERWSZA DEKLARACJA (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) 6. ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) 5. Data powstania obowiązku opłaty 7. Data obowiązywania zmiany 8. KOREKTA DEKLARACJI (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa) 9. Okres obowiązywania od 10. Okres obowiązywania do ( - - ) 11. RODZAJ PODMIOTU (zaznaczyć właściwy kwadrat) 12. Właściciel 13. Współwłaściciel 14. Użytkownik wieczysty 15. Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu 16. Inne podmioty władające nieruchomością. C. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI C.1. OSOBA FIZYCZNA 17. Nazwisko 18. Imię/Imiona 19. e-mail 20. Telefon Strona 1 / ilość stron 5

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz. 3531 C.2. PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ 21. Pełna nazwa 22. REGON / KRS 23. e-mail 24. Telefon C.3. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu 32. Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Urząd Skarbowy wg właściwości C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI ( proszę uzupełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby firmy ) 36. Kraj 37. Województwo 39. Powiat 39. Gmina 40. Ulica 41. Nr domu 42. Nr lokalu 43. Miejscowość 44. Kod pocztowy 45. Poczta D. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAŁY ODPADY KOMUNALNE (w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, dla każdej z nich należy wypełnić odrębną deklarację) 46. Miejscowość 47. Nr ewidencyjny nieruchomości 48. Ulica 49. Nr domu/lokalu w rejestrze gruntów (nr ewidencyjny działki) E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY: 50. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji, odpady komunalne gromadzone są w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): 51. SELEKTYWNY 52. NIESELEKTYWNY (zmieszany) F. WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 53. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowić będzie iloczyn liczby pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zatwierdzonej uchwałą Nr 43/V2019 Rady Gminy Lesznowola z dnia 15 stycznia 2019 r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz ustalenia stawki takiej opłaty, ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają Strona 2 / ilość stron 5

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz. 3531 odpady komunalne oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego lub od innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe. 54. ODPADY SĄ ZBIERANE I ODBIERANE W SPOSÓB SELEKTYWNY 55. poz. 56. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi 57. Pojemnik 58. Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości 59. Iloczyn (e) = (b) x (d) (a) (b) (c) (d) (e) 60... 120 Litrów 61... 240 Litrów 62... 1100 Litrów 63... 1500 Litrów 64... 5,0 m 3 65... 7,0 m 3 66... 10,0 m 3 67... 20,0 m 3 68... 40,0 m 3 69... Prasokontener 10,0 m 3 70... Prasokontener 20,0 m 3 71... Prasokontener 40,0 m 3 72. W przypadku nieruchomości niezamieszkałych, na których prowadzone są USŁUGI HOTELARSKIE w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych (t.j. Dz. U. 2017 r., poz. 1553 ze zm.), opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn zużytej wody z danej nieruchomości i stawki opłaty określonej w 2 uchwały Nr 43/V/2019 Rady Gminy Lesznowola z dnia 15 stycznia 2019 73. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Lesznowola w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny 74. 75. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji miesięczna ilość zużytej wody wynosi Iloczyn (h) = (f) x (g) (f) (g) (h).. 76. MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY (suma z pozycji 50 61 i 65 ) 77. SUMA 78. ODPADY NIE SĄ ZBIERANE I ODBIERANE W SPOSÓB SELEKTYWNY 79. poz. 80. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi 81. Pojemnik 82. Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na danej nieruchomości 83. Iloczyn (e) = (b) x (d) (a) (b) (c) (d) (e) 84... 120 Litrów 85... 240 Litrów 86... 1100 Litrów 87... 1500 Litrów 88... 5,0 m 3 89... 7,0 m 3 90... 10,0 m 3 91... 20,0 m 3 92... 40,0 m 3 Strona 3 / ilość stron 5

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz. 3531 93... Prasokontener 10,0 m 3 94... Prasokontener 20,0 m 3 95... Prasokontener 40,0 m 3 96. W przypadku nieruchomości niezamieszkałych, na których prowadzone są USŁUGI HOTELARSKIE w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych (t.j. Dz. U. 2017 r. poz. 1553 ze zm.), opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn zużytej wody z danej nieruchomości i stawki opłaty określonej w 2 uchwały Nr 44/V/2019 Rady Gminy Lesznowola z dnia 15 stycznia 2019r. 97. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Lesznowola w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady nie są zbierane i odbierane w sposób selektywny Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji miesięczna ilość zużytej wody wynosi Iloczyn (h) = (f) x (g) 98. (f) (g) (h) 99... 100. MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY (suma z pozycji 70 81 i 89) 101. SUMA G. WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW DROGĄ: (zaznaczyć właściwy kwadrat) 102. Elektroniczną (e-mail) 103. Telefoniczną (sms) 104. Nie wyrażam zgody 105. Osoby upoważnione do reprezentowania: Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz.1044, ze. zm ); Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne; Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy Urząd Gminy Lesznowola ul. Gminna 60, 05-506 Lesznowola, NIP: 123-12-20-334, Nr konta: 55 8022 0000 0000 0257 2000 0018; H. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 106. Imię 107. Nazwisko 108. Data i miejsce wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok, miejscowość) 109. Podpis składającego deklarację 110. Imię 111. Nazwisko 112. Data i miejsce wypełnienia deklaracji ( dzień-miesiąc-rok, miejscowość 113. Podpis składającego deklarację Strona 4 / ilość stron 5

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz. 3531 I. ADNOTACJE URZĘDU 114. Uwagi organu POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1314 ze zm.). Wyliczoną opłatę uiszcza się zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Lesznowola w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W przypadku zmiany danych, mających wpływ na wysokość należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określonej w deklaracji, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany. Różnicę w wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikającą ze zwiększenia lub zmniejszenia opłaty należy uwzględnić w najbliższym terminie płatności. W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo wraz z uiszczoną opłatą skarbową. Objaśnienia: Wszystkie objaśnienia dotyczące wypełnienia deklaracji znajdują się w treści deklaracji. Strona 5 / ilość stron 5

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz. 3531 POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 44/V/2019 Rady Gminy Lesznowola z 15 stycznia 2019r. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL (wpisuje osoba fizyczna) lub NIP (wpisuje przedsiębiorca władający nieruchomością)... DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których znajdują się domki letniskowe lub nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, jedynie przez część roku. Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2018, poz. 1454 ze zm.); Składający: Właściciel nieruchomości rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; Termin składania: Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Lesznowola deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych; Miejsce składania: Kancelaria Urzędu Gminy Lesznowola w Lesznowoli, ul. Gminna 60; A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Wójt Gminy Lesznowola, ul. Gminna 60, 05-506 Lesznowola B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 4. PIERWSZA DEKLARACJA (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) 6. ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) 5. Data powstania obowiązku opłaty 7. Data obowiązywania zmiany 8. KOREKTA DEKLARACJI (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa) 9. Okres obowiązywania od 10. Okres obowiązywania do ( - - ) 11. RODZAJ PODMIOTU (zaznaczyć właściwy kwadrat) 12. Właściciel 13. Współwłaściciel 14. Użytkownik wieczysty 15. Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu 16. Inne podmioty władające nieruchomością. C. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI C.1. OSOBA FIZYCZNA 17. Nazwisko 18. Imię/Imiona 19. e-mail 20. Telefon Strona 1 / ilość stron 4

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz. 3531 C.2. PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ 21. Pełna nazwa 22. REGON 23. e-mail 24. Telefon C.3. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu 32. Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Urząd Skarbowy wg właściwości C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI ( proszę uzupełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby firmy ) 36. Kraj 37. Województwo 38. Powiat 39. Gmina 40. Ulica 41. Nr domu 42. Nr lokalu 43. Miejscowość 44. Kod pocztowy 45. Poczta D. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAŁY ODPADY KOMUNALNE (w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości dla każdej z nich należy wypełnić odrębną deklarację wypełnić, jeżeli adres jest inny niż w części c 3) 46. Miejscowość 47. Nr ewidencyjny nieruchomości 48. Ulica 49. Nr domu/lokalu w rejestrze gruntów (nr ewidencyjny działki) E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY: 50. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji, odpady komunalne gromadzone są w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): 51. SELEKTYWNY 52. NIESELEKTYWNY (zmieszany) F. WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 53. Roczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w danej nieruchomości określona uchwałą Nr 43/V/2019 Rady Gminy Lesznowola z dnia 15 stycznia 2019r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz ustalenia stawki takiej opłaty, ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego lub od innej Strona 2 / ilość stron 4

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz. 3531 nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe. 54..., jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny 56..., jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób nieselektywny (zmieszany) 55. Roczna kwota opłaty; G. WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW DROGĄ: (zaznaczyć właściwy kwadrat) 57. Elektroniczną (e-mail) 58. Telefoniczną (sms) 59. Nie wyrażam zgody 60. Osoby upoważnione do reprezentowania: Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz.1044, ze. zm ); Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne; Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy Urząd Gminy Lesznowola ul. Gminna 60, 05-506 Lesznowola, NIP: 123-12-20-334, Nr konta: 55 8022 0000 0000 0257 2000 0018; H. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 61. Imię 62. Nazwisko 63. Data i miejsce wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc rok, miejscowość) 64. Podpis składającego deklarację 65. Imię 66. Nazwisko 67. Data i miejsce wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc rok, miejscowość) 68. Podpis składającego deklarację I. ADNOTACJE URZĘDU Strona 3 / ilość stron 4

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 10 Poz. 3531 69. Uwagi organu POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1314 ze zm.). Wyliczoną opłatę uiszcza się zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Lesznowola w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W przypadku zmiany danych, mających wpływ na wysokość należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określonej w deklaracji, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany. Różnicę w wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikającą ze zwiększenia lub zmniejszenia opłaty należy uwzględnić w najbliższym terminie płatności. W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo wraz z uiszczoną opłatą skarbową. Objaśnienia: Wszystkie objaśnienia dotyczące wypełnienia deklaracji znajdują się w treści deklaracji. Strona 4 / ilość stron 4