Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego nr ref: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Termomodernizację Szkoły Podstawowej nr 205 ul. Dąbrówki 1 w Łodzi w ramach realizowanego projektu współfinansowanego przez Unię Europejską z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 pn. Racjonalizacja zuŝycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II - SP nr 205 wraz z PG nr 36, SP nr 122 i XXXI LO przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez 1 : L.P. Nazwa(y) Adres(y) NIP REGON 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niŝej podpisany(i) oświadczam(y), Ŝe: 4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeŝeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 1 Wykonawca modeluje tabelę powyŝej w zaleŝności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja.
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złoŝonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uwaŝam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złoŝenia ofert; 4.7. zobowiązuję(my) się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie określonym w SIWZ i we wzorze umowy lub w skróconym okresie zadeklarowanym na zasadach opisanych w niniejszym Formularzu ofertowym, 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy, 4.9. zobowiązuję(my) się do udzielenia gwarancji i rękojmi na wykonane roboty przez okres zadeklarowany na zasadach opisanych w niniejszym Formularzu ofertowym, 4.10. oświadczam(y), Ŝe wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji 4.11. zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: Lp Firma podwykonawcy Część zamówienia 1 2 4.12. Wadium (w przypadku wniesienia w pieniądzu) proszę zwrócić na rachunek bankowy numer: 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 13 SIWZ] Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ. 5.1. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.2. informuję(emy), Ŝe wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 ze zm.)) Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi 3 niepotrzebne skreślić
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 Nie Uwaga: niezaznaczenie przez wykonawcę powyŝszej informacji i niewypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, Ŝe wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 5.3. cena mojej (naszej) oferty na wykonanie inwestycji Termomodernizacja budynku Szkoły Podstawowej nr 205 przy ul. Dąbrówki 1 w Łodzi została wyliczona w załączonej poniŝej Tabeli elementów scalonych i wynosi: Cena zamówienia brutto (z VAT):.......... PLN VAT w % kwota VAT: PLN kwota zamówienia netto (bez podatku)... PLN Tabela elementów scalonych L.p. Zakres robót cena brutto w PLN 1 Docieplenie ścian zewnętrznych 2 Docieplenie stropodachu 3 Wymiana stolarki okiennej 4 Wymiana stolarki drzwiowej 5 Wymiana instalacji c.o. 6 7 8 Odnowienie i wymiana opraw zewnętrznych, krat i siatek okiennych, wymiana kratek wentylacyjnych, demontaŝ kamer, uchwytów na flagi itp. oraz ich ponowny montaŝ na wydłuŝonych kotwach mocujących Wymiana obróbek blacharskich, rynien i rur spustowych oraz parapetów zewnętrznych Wymiana krat, drabin, balustrad, wymiana kratek wentylacyjnych, demontaŝ kamer, uchwytów na flagi itp. oraz ich ponowny montaŝ na wydłuŝonych kotwach mocujących, remont schodów i podestów wraz z balustradami i murkami, naprawa kominów, remont istniejących zadaszeń lub wymiana na nowe systemowe z poliwęglanu. 9 Rozbiórka i ułoŝenie chodników /opaski 10 Wykonanie i montaŝ tablicy: informacyjnej i pamiątkowej
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 RAZEM BRUTTO 5.4. KARTA OCENY KRYTERIUM GWARANCJA I RĘKOJMIA NA WYKONANE ROBOTY Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Termomodernizacja budynku Szkoły Podstawowej nr 205 przy ul. Dąbrówki 1 w Łodzi oświadczam (oświadczamy), Ŝe zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do wydłuŝenia gwarancji i rękojmi ponad wymagany przez Zamawiającego okres 60 miesięcy WydłuŜymy okres gwarancji i rękojmi o 24 m-ce. WydłuŜymy okres gwarancji i rękojmi o 18 m-cy. WydłuŜymy okres gwarancji i rękojmi o 12 m-cy. WydłuŜymy okres gwarancji i rękojmi o 6 m-cy. Uwaga: W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy, Ŝadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niŝ jeden kwadrat w kryterium oceny Gwarancja i rękojmia na wykonane roboty Zamawiający przyjmie, Ŝe Wykonawca nie oferuje wydłuŝenia okresu gwarancji i rękojmi i udziela 60 miesięcznej gwarancji i rękojmi na wykonane roboty licząc od dnia odbioru, a w kryterium oceny Gwarancja i rękojmia na wykonane roboty otrzyma 0 pkt. 5.5. KARTA OCENY KRYTERIUM TERMIN WYKONANIA Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.:,,termomodernizacja budynku Szkoły Podstawowej nr 205 przy ul. Dąbrówki 1 w Łodzi oświadczam (oświadczamy), Ŝe zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do skrócenia terminu realizacji zamówienia w odniesieniu do ostatecznego terminu wykonania zamówienia tj. 30.11.2017 r. Skrócimy termin realizacji zamówienia o 40 dni. Skrócimy termin realizacji zamówienia o 30 dni. Skrócimy termin realizacji zamówienia o 20 dni. Skrócimy termin realizacji zamówienia o 10 dni. Uwaga: 1. W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy, Ŝadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niŝ jeden kwadrat w kryterium oceny Termin wykonania na karcie ocen Zamawiający przyjmie, Ŝe Wykonawca nie oferuje skrócenia terminu realizacji zamówienia i zamówienie wykona do 30 listopada 2017 r., a w kryterium oceny Termin wykonania otrzyma 0 pkt. 2. Zamawiający przyzna punkty, jeśli zaoferowany przez Wykonawcę termin wykonania zostanie skrócony w odniesieniu do ostatecznego terminu wykonania zamówienia tj. 30 listopada 2017 r., Maksymalny termin skrócenia realizacji zamówienia wynosi 40 dni.
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 6. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem? TAK NIE Uwaga: *zaznaczyć odpowiednie. Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niŝ 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niŝ 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niŝ 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. PowyŜsze informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 7. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):.. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu
Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) nr ref: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Adres(y) NIP REGON Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 205 ul. Dąbrówki 1 w Łodzi w ramach realizowanego projektu współfinansowanego przez Unię Europejską z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 pn. Racjonalizacja zuŝycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II SP nr 205 wraz z PG nr 36, SP nr 122 i XXXI LO prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź, oświadczam, co następuje: 1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, Ŝe spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 2. INFORMACJA WYKONAWCY W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP: Oświadczam, Ŝe w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 1. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) 2. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu
nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy składane na art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Adres(y) NIP REGON Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 205 ul. Dąbrówki 1 w Łodzi w ramach realizowanego projektu współfinansowanego przez Unię Europejską z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 pn. Racjonalizacja zuŝycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II SP nr 205 wraz z PG nr 36, SP nr 122 i XXXI LO, prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź oświadczam, co następuje: 1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTEPOWANIA: 1. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Pzp... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu
nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWCĘ, śe PODJĘTE ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 13-14 ORAZ 16-20 O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA: Oświadczam, Ŝe w stosunku do mnie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp) Jednocześnie oświadczam, Ŝe w związku z tym, iŝ podlegam wykluczeniu na podstawie ww. artykułu, to zgodnie z dyspozycją art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam następujące dowody na to, Ŝe podjęte przeze mnie środki są wystarczające do wykazania mojej rzetelności: 1.., 2.., 3.., (naleŝy podać dowody, Ŝe podjęte środki są wystarczające do wykazania rzetelności Wykonawcy).. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu 3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, Ŝe w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: 1... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 2... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Pzp. )
nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.2.2017.. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział moŝliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] 4. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, Ŝe w stosunku do nw. podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia: 1... (podać pełną nazwę/firmę, adres) 2... (podać pełną nazwę/firmę, adres) 3.. (podać pełną nazwę/firmę, adres).. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu
nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Dokument, który wykonawca zobowiązany jest złoŝyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. Oświadczenie o przynaleŝności lub braku przynaleŝności do grupy kapitałowej 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Adres(y) NIP REGON Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 205 ul. Dąbrówki 1 w Łodzi w ramach realizowanego projektu współfinansowanego przez Unię Europejską z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 pn. Racjonalizacja zuŝycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II SP nr 205 wraz z PG nr 36, SP nr 122 i XXXI LO, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) oświadczam/my, Ŝe: naleŝę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, w skład której wchodzą następujące podmioty: * Lp. 1 2 3 Podmioty naleŝące do grupy kapitałowej nie naleŝę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *. * Zaznaczyć odpowiedni kwadrat... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu
nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz robót budowlanych 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Adres(y) NIP REGON Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Termomodernizacja Szkoły Podstawowej nr 205 ul. Dąbrówki 1 w Łodzi w ramach realizowanego projektu współfinansowanego przez Unię Europejską z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 pn. Racjonalizacja zuŝycia energii - termomodernizacja obiektów edukacyjnych Miasta Łodzi Etap II SP nr 205 wraz z PG nr 36, SP nr 122 i XXXI LO oświadczam (oświadczamy), Ŝe w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt. 5.1.3. SIWZ wykazuję/emy następujące roboty: Lp Nazwa, rodzaj i zakres (robót) wykonanych samodzielnie lub przez podmiot udostępniający zdolność techniczną lub zawodową Wartość zamówienia brutto w PLN (zgodnie z pkt. 5.1.3. SIWZ) Okres wykonania robót do (d,m,r) Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane Robota budowlana polegająca na: dociepleniu budynku/budynków o wartości nie mniejszej niŝ 1.000.000,00 PLN brutto 1 wykonana w ramach kontraktu.
nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 2 Robota budowlana polegająca na: wymianie stolarki okiennej i/lub drzwiowej w budynku/budynkach o wartości nie mniejszej niŝ 800.000,00 PLN brutto wykonana w ramach kontraktu... 3 Robota budowlana polegająca na: wykonaniu lub wymianie instalacji c.o. w budynku/budynkach o wartości nie mniejszej niŝ 900.000,00 PLN brutto wykonana w ramach kontraktu Tabelę rozszerzyć w zaleŝności od potrzeb Oświadczam/y* Ŝe: poz.. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę, poz.. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*, na potwierdzenie czego załączam/my* pisemne zobowiązanie tego/tych* podmiotu/ów* do oddania do dyspozycji swoich zasobów. * Niepotrzebne skreślić.. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu
nr ref.: DOA-ZP-VIII.271.2.2017 Załącznik nr 7 do SIWZ Wzór umowy Wzór umowy Wzór umowy stanowi odrębny załącznik w PDF i wzór karty gwarancyjnej w PDF.