Nr telefonu dnia - -2018 r. miejscowość, data.. Prezydent/Burmistrz/Wójt.. Urząd Miasta/Gminy. WNIOSEK Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2018 roku. Numer identyfikacyjny gospodarstwa... (nadawany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności). Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostały przez: suszę grad deszcz nawalny ujemne skutki przezimowania przymrozki wiosenne powódź huragan piorun obsuniecie się ziemi lawinę Co miało miejsce: w dniu... -... -... lub w dniach od... -... -... do... -... -... Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi... ha, w tym grunty dzierżawione 1... ha, w tym: grunty orne:... ha, trwałe użytki zielone (łąki i pastwiska):... ha, uprawy trwałe:... ha, inne uprawy:... ha, Informuję, że zawarłem(am)/nie zawarłem(am)* umowy ubezpieczenia obejmujące, co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa oraz obszarach uszkodzonych zawiera załącznik nr 1, a o produkcji zwierzęcej załącznik nr 2 do niniejszego wniosku (w formie oświadczenia). Wyszczególnienie i opis szkód w zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych * (budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich): *niepotrzebne skreślić.. czytelny podpis wnioskodawcy 1. Na podstawie umów dzierżawy zawartych na piśmie na okres dłuższy niż trzy lata i trwających, co najmniej do końca okresu kredytowania (dołączyć kserokopię dzierżawy do wniosku).
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE o plonach, cenach i produkcji towarowej oraz kosztach nieponiesionych i poniesionych ( na podstawie wniosku o płatności obszarowe złożonym w Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w 2018 r. ) Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży płodów rolnych (np. faktury RR, rachunki, Faktury VAT, książki rachunkowe, rejestry VAT) - (Kolumny 4 i 5 tabeli wypełniają rolnicy posiadający ww. dokumentację): - Uzyskałem w moim gospodarstwie średnie plony płodów rolnych podane w kol. 4 tabeli - Uzyskałem w moim gospodarstwie średnie ceny płodów rolnych podane w kol. 5 tabeli - Uzyskałem / przewiduję w roku 2018 ceny jednostkowe podane w kol. 6 tabeli - Oświadczam, że w moim gospodarstwie jest / nie jest* prowadzona produkcja zwierzęca (jeśli tak wypełnić zal. nr 2) L.p. Nazwa uprawy w 2018 roku, - (w którym wystąpiły szkody) (wszystkie uprawy występujące w gosp.) Obszar uprawy w 2018 roku, w ha Średni plon z okresu 3 lat w dt/ha** Średnia cena uzyskana w okresie 3 lat ** Średnia cena uzyskana lub przewid. w roku*** 2018 Produkcja towarowa średnia z trzech lat w dt % strat na pow., na której wyst. szkody 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa podlaskiego. Oświadczam, że wysokość kosztów nieponiesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi... złotych, (koszty związane np. z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody już nie poniósł, jeśli nie występują należy wpisać 0".) Oświadczam, że wysokość kosztów poniesionych z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych wynosi..złotych, (koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać 0".). Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Art. 297. 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacj i lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE o ilości zwierząt, produktach i ich cenach Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (np. faktury RR, rachunki, Faktury VAT, książki rachunkowe, rejestry VAT) -Posiadałem w moim gospodarstwie średnie stany zwierząt podane w koi. 3 tabeli -Uzyskałem w moim gospodarstwie średnie ceny zwierząt podane w kol. 4 tabeli -Uzyskałem / przewiduję w roku 2018 ceny jednostkowe podane w kol. 5 tabeli L.p. Nazwa gatunku zwierzęcia w gospodarstwie rolnym (wszystkie gatunki występujące w gosp.) Średnia liczba zwierząt gospodarskich w ostatnich 3 latach w szt.** Średnia cena sprzedaży z ostatnich 3 lat w Uzyskana lub prognozowana cena sprzedaży w roku 2018 wzł/szt. *** Uwagi - ilość padłych zwierząt w szt. i kg i 2 j 4 5 6 7 1 2 3 X Towarowe produkty zwierzęce: Jednostka miary: (litry, kg, sztuki, itp.) wielkość produkcji - średnia z 3 lat 1. Mleko litrów 2. Żywiec -wołowy, wieprzowy, drobiowy, inny... 3. Inne - podać czego dotyczy kg 4. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dlatego samego okresu. *** średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę przewidywaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych. UWAGA! -Nie wpisanie danych do kolumny 2 i 3 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. -Nie wpisanie danych do kolumny 4 w tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa podlaskiego.. Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Art. 297. 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.
..., dnia... (miejscowość) (data) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, (imię i nazwisko), oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie (Imię i Nazwisko adres gospodarstwa, do korespondencji,, numer gospodarstwa ) w celu przeprowadzenia czynności oszacowania szkód wyrządzonych przez niekorzystne zjawiska atmosferyczne i sporządzania protokołów. Poinformowano mnie o tym, że: - administratorem danych osobowych jest Wójt/Burmistrz/Prezydent, Miasta/Gminy z siedzibą w.., - kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem danych kontaktowych administratora, - podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie żądania od administratora dostępu do danych oraz ich sprostowania lub usunięcia, jeżeli będzie to zgodne z przepisami prawa, - zgoda może zostać przeze mnie wycofana w dowolnym czasie i formie. Jestem świadoma/y że usunięcie danych osobowych lub cofnięcie zgody może skutkować brakiem realizacji wskazanego celu, - dane osobowe będą przechowywane przez administratora do/przez okres.. lat, - zebrane dane osobowe będą udostępniane innym odbiorcom (Komisji do szacowania szkód powstałych w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej w wyniku wystąpienia niekorzystnych zjawisk atmosferycznych; Podlaskiemu Ośrodkowi Doradztwa Rolniczego; Wojewodzie Podlaskiemu), nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej. - decyzje w mojej sprawie nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, - przysługuje mi prawo do wniesienia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2..... (czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę) 1/1