... Pieczęć Wykonawcy OFERTA Załącznik nr 1 do SIWZ Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... ulica:... kod i miejscowość:... powiat:... województwo... adres do kontaktów (jeżeli jest inny niż adres Wykonawcy)... osoba do kontaktów:... tel.... fax... NIP... REGON... Do: Nazwa i nr rachunku bankowego na który Zamawiający będzie kierował wynagrodzenia otrzymywane za realizację przedmiotu umowy:... Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Ubiegając się o zamówienie publiczne na: Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13-15 Dostawę produktów farmaceutycznych 12 zadań. 1. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiającego w zakresie: Zadanie nr 1 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 2 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł 9
Zadanie nr 3 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 4 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 5 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 6 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 7 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 8 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 9 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 10 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 11 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł Zadanie nr 12 za kwotę: :... zł + należny podatek... zł 10
2. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 3. Jesteśmy związani niniejszą ofertą do daty wskazanej w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 30 dni od daty zakończenia terminu składania ofert. 4. Zawarta w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia treść Wzoru Umowy została przez nas zaakceptowana i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Znając treść art. 297 1 Kodeksu Karnego Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogoś innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5., oświadczamy, że dane zawarte w ofercie, dokumentach i oświadczeniach są zgodne ze stanem faktycznym. 6. Załącznikami do niniejszej oferty są (wymienić wszystkie załączniki): nazwa i numer dokumentu nr strony w ofercie... data i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 11
FORMULARZE ASORTYMENTOWO CENOWE Załącznik nr 2 do SIWZ Zadanie nr 1 Cytostatyki lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Methotrexat 5 mg Injekcja dokanałowa 10 ampułek 20 2 Cisplatyna 50 mg Injekcje Fiolka a 50 ml 30 Razem...zł. :...zł. Zadanie nr 2 Tienam lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Tienam Nie zamieniać 500 mg Injekcje 10 ampułek 150 Razem...zł. :...zł. 12
Zadanie nr 3 - Glucosum lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Glucosum 40,00% Injekcja 50 amp a 10 ml 70 Razem...zł. :...zł. Zadanie nr 4 - Mitoxantrone lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Mitoxantrone 20 mg injekcje fiolka 20 Razem...zł. :...zł. 13
Zadanie nr 5 - Aciclovirum lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Aciclovirum 250 mg Injekcje 10 fiolek 75 Razem...zł. :...zł. Zadanie nr 6 - Antybiotyki lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Cefuroxime axetil 500 mg Tabletki 10 tabletek 250 2 Cefuroxime axetil 250 mg Tabletki 10 tabletek 20 3 Cefuroxime axetil 125 mg Tabletki 10 tabletek 5 Razem...zł. :...zł. 14
Zadanie nr 7 - Antybiotyki lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Cefuroxime axetil 125mg /5ml Zawiesina 100 ml 20 2 Cefuroxime axetil 250mg /5ml Zawiesina 50 ml 20 Razem...zł. :...zł. Zadanie nr 8 Lek i różne lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Prontoderm płyn 500 ml 15 2 Prontoral płyn 250 ml 10 3 Prontosan płyn 350 ml 25 4 Prontosan Wound Gel żel 30 ml 10 5 Woda Respiflo z adaptorem H Płyn 500 ml 15 butelek 20 Razem...zł. :...zł. 15
Zadanie nr 9 Wyroby medyczne lp Przedmiot zamówienia Rozmiar Ilość 1 Zestaw do przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) wykonany z miękkiego i przeźroczystego poliuretanu, posiadający linie RTG z powłoką hydromerową oraz centymetrową podziałką, wolny od DEHP CH 10 / 40 cm 10 2 j.w CH 14 / 40 cm 10 3 j.w CH 18 / 40 cm 10 4 Zestaw do przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) z przeźroczystym poliuretanowym zgłębnikiem długości 76 cm zakończony koszyczkiem z poliuretanu, zewnętrzny dysk podtrzymujący zabezpieczający utrzymanie zgłębnika, wolny od DEHP, usuwany za pomocą obturatora bez użycia endoskopu. CH 16 / 76 cm 10 5 j.w CH 20 / 76 cm 5 6 Zestaw do przezskórnej gastrostomii docelowej, niskoprofilowy, dla chorych z zagojoną stomią, balonowy system mocujący i rurka wykonana ze 100% silikonu z silikonowym zaworem antyrefluksowym, balonem, w zestawie : rurka niskoprofilowa z bocznym portem Luer, rurka do żywienia bolusowego z zaciskiem, rurka do żywienia ciągłego z zaciskiem, strzykawka 12 ml, strzykawka 60 ml, 4 gazkiki sterylna 10 x 10cm 7 Zestaw do przezskórnej gastrostomii docelowej, niskoprofilowy, dla chorych z zagojoną stomią, koszyczkowy system mocujący i rurka wykonana z poliuretanu sterylna Zakres CH 12-20 Zakres CH 12-20 5 5 8 Przyrząd do pomiaru stomii 3 9 Cewnik Tenckhoffa 42 cm 2 10 Cewnik Tenckhoffa 37 cm 5 11 Cewnik Tenckhoffa 31 cm 5 Razem...zł. :...zł. 16
Zadanie nr 10 Vitalipid N Infant lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Vitalipid N Infant Injekcja 10 amp a 10 ml 215 Razem...zł. :...zł. Zadanie nr 11 Terapia nerkozastepcza z użyciem cytrynianów lp Przedmiot zamówienia Ilość 1 LINIA CA 250 do podazy wapnia, kod 113763 2 Płyn do antykoagulacji cyutrynianowej o zawartości cytrynianów 10 mmol/l i kwasu cytrynianowego 2 mmol/l PrismoCitrate 5000ml x 2 kod 109062 3 Dializar bezwapniowy -PrismOcal 5000ml x 2 kod 107686 50 200 70 Razem...zł. :...zł. 17
Pakiet Nr 12 Leki różne lp Przedmiot zamówienia Nazwa proponowanego 1 Acc 300mg/3ml Injekcje 5 amp 100 2 Acc 600 mg Tabl. mus 10 tabl 15 3 Altacet Tabletki 6 tabl 120 4 Altacet Żel 75 g 50 5 Ambroxol 15 mg Injekcje 5 amp a 2 ml 2100 6 Amlodipinum 5mg Tabletki 30 tabl 170 7 Amlodipinum 10mg Tabletki 30 tabl 75 8 Bemecor 0,1mg Tabl 30 tabl 15 10 Bromergon 2,5mg Tabletki 30 tabl 3 11 Ferrum Lek 50mg Fe+++/5ml Syrop 100 ml 35 12 Ketonal 100mg / 2ml Inj iv, im 10 amp 550 13 Ketonal 50mg Tabletki 30 tabl 100 14 Ketonal 100mg Tabletki 30 tabl 150 15 Neloren 600mg / 2ml Injekcje 10 amp 100 16 Thiopental 500 mg Injekcje 25 fiolek 50 17 Thiopental 1000 mg Injekcje 25 fiolek 15 18 Venofer Nie zamieniać 100mg / 5ml Injekcje 5 amp 120 Razem...zł. :...zł. 18
Załącznik nr 3 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie na : Dostawę produktów farmaceutycznych 12 zadań. Oświadczamy, że spełniamy warunki określone art. 22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. 2010 r. Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Data... Pieczęć i podpis przedstawiciela Wykonawcy upoważnionego do składania ofert. 19
Załącznik nr 4 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie na: Dostawę produktów farmaceutycznych 12 zadań. Po zapoznaniu się z treścią art. 24 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) oświadczamy, że nie ma podstaw do wykluczenia naszej firmy z postępowania o udzielenie w/w zamówienia oraz że nie wykonywaliśmy bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem w/w postępowania jak również nie posługiwaliśmy się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności. Data... Pieczęć i podpis przedstawiciela Wykonawcy upoważnionego do składania ofert. 20
Załącznik nr 5 do SIWZ (wzór) UMOWA NR DZP/... /2012 poprzedzona postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm. ) Umowa zawarta w dniu... w Zabrzu pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, z siedzibą w Zabrzu 41-800 przy ul. 3-go Maja 13-15 wpisanym do KRS - 0000025325 Sąd Rejonowy Gliwice NIP: 648-23-01-274 REGON: 271566088 zwanym dalej Zamawiającym, który reprezentuje: dr n. med. Dariusz Budziński - Dyrektor Szpitala a... z siedzibą:... wpisanym... pod numerem... NIP... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez:...... o następującej treści: 1 1. Na podstawie dokumentacji przygotowanej dla przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania nr... oraz oferty przedstawionej przez Wykonawcę w tym postępowaniu, Zamawiający zleca w Wykonawca zobowiązuje się sprzedawać i sukcesywnie dostarczać Produkty farmaceutyczne których ilość, rodzaj i cena poszczególnych asortymentów wymienione są w załączniku nr...do umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do realizowania przedmiotu umowy zgodnie z warunkami określonymi w niniejszej umowie. 3. Zamawiający zobowiązuje się do spełnienia warunków określonych w niniejszej umowie, w szczególności odbierania przedmiotu umowy i zapłaty należnego wynagrodzenia. 2 1. Zamówienie będzie realizowane sukcesywnie przez okres 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. 2. Wykonawca gwarantuje, że w trakcie trwania umowy ceny nie ulegną podwyższeniu, oraz że obniżki cen i rabaty nie będą mniej korzystne, niż dla innych, porównywalnych z Zamawiającym odbiorców. 21
3. W przypadku obniżki cen przez Wykonawcę nie wymaga się pisemnego aneksu do umowy. Ewentualny wzrost cen jednostkowych leków może nastąpić wyłącznie w związku ze zmianą cen urzędowych leków wprowadzoną rozporządzeniem odpowiedniego Ministra na podstawie stosownego aneksu do niniejszej umowy. 4. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia przedmiotu umowy wpisanego do Urzędowego Wykazu Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium RP. 5. Wykonawca zobowiązuje się do przedłożenia Świadectwa rejestracji na każde wezwanie Zamawiającego. 3 1. Wynagrodzenie za wykonanie przedmiotu umowy będące sumą wynagrodzeń za dostawy częściowe (z zadania) kalkulowane jest w oparciu o ceny określone w załączniku nr... do umowy. 2. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 nie może przekroczyć kwoty: Zadanie nr X tj. brutto... zł (słownie: )... zł + należny podatek.. zł Uwaga: powtórzyć w zależności od ilości uzyskanych zadań. 4 1. Dostawa częściowa przedmiotu umowy odbywać się będzie na telefoniczne (potwierdzone fax em) zamówienie aż do wyczerpania ilości określonych w formularzach asortymentowo-cenowych będących załącznikami do niniejszej umowy. Upoważnionymi do składania zamówień na dostawy częściowe są:... tel./fax nr...... tel/fax nr... Wykonawca upoważnia do przyjmowania zamówień na dostawy częściowe... tel./fax nr... 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do składania zamówień bez ograniczeń, co do zakresu i ilości dostaw częściowych oraz do nie złożenia zamówienia na pełny zakres asortymentu objętego umową w przypadku zmniejszonego zapotrzebowania, czego nie można było przewidzieć w chwili zawierania umowy. 3. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmian ilościowych w poszczególnych pozycjach formularza asortymentowo cenowego, przy zaznaczeniu, iż nie może być przekroczona kwota brutto należnego Wykonawcy wynagrodzenia z danego zadania. 4. Dostawa częściowa przedmiotu umowy odbywać się będzie do pomieszczeń Apteki znajdującej się na terenie Szpitala. 5. Wykonawca będzie realizował dostawy częściowe do 3 dni roboczych wyłączając dzień złożenia zamówienia. 6. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczania przedmiotu umowy w przypadkach zamówienia na ratunek w ciągu 24 godzin od telefonicznego zgłoszenia zamówienia. 7. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć i rozładować przedmiot umowy do godz. 13:00 po telefonicznym powiadomieniu o terminie dostawy upoważnionego pracownika zgodnie z zapisami 4 ust. 1. 8. Zawiadomienie o terminie dostawy przez Wykonawcę winno nastąpić w dniu poprzedzającym dostawę. 9. Dostawa przedmiotu umowy dokonywana będzie środkami transportu Wykonawcy na jego koszt i ryzyko. 22
10. W razie nie zrealizowania dostawy częściowej w terminie o którym mowa w ust. 5 niniejszego paragrafu, Zamawiający może zamówić i zakupić przedmiot umowy u innego podmiotu na koszt Wykonawcy. Powyższe nie zwalnia Wykonawcy od zapłaty kar umownych i odszkodowań. 5 1. Dostarczany przedmiot umowy musi posiadać oznakowanie w języku polskim informujące o nazwie, ilości, dacie ważności, nazwie producenta, numerze serii. 2. Dostarczany przedmiot umowy musi posiadać min. 12 miesięczny termin ważności, licząc od daty dostawy. 3. W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego, że dostarczony przedmiot umowy nie posiada oznakowania określonego w 5 ust. 1, stwierdzenia braków ilościowych w stosunku do zamówienia częściowego lub niezgodności dostarczonego przedmiotu umowy ze złożoną ofertą Zamawiający zgłosi reklamację Wykonawcy, który rozpatrzy reklamację w terminie do 3 dni roboczych i w przypadku uznania reklamacji Zamawiającego za zasadną w terminie do 2 dni roboczych uzupełni braki ilościowe w przedmiocie umowy, wymieni przedmiot umowy na nie posiadający wad lub poinformuje Zamawiającego o powodach nie uznania reklamacji. Bezskuteczny upływ terminu na rozpatrzenie reklamacji oznacza jej uznanie. 4. W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego braków ilościowych, niezgodności przedmiotu umowy ze złożoną ofertą lub braku oznakowania dostarczonego przedmiotu umowy w sposób określony w 5 ust.1 do dnia usunięcia tych uchybień Zamawiający będzie uważał zamówienie częściowe za niezrealizowane. 5. W przypadku konieczności uzupełnienia braków ilościowych, wymiany przedmiotu umowy na nieposiadający wad, Wykonawca dokona tych czynności na własny koszt i ryzyko swoimi środkami transportu. 6 1. Zamawiający zobowiązuje się dokonać zapłaty Wykonawcy w terminie 30 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury za zamówioną dostawę częściową. 2. Wykonawca zobowiązany jest podać na fakturze pełną nazwę Zamawiającego lub obowiązujący skrót SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM. W razie podania innych nazw niż wymagane przez Zamawiającego, Zamawiający będzie uważał fakturę za nieprawidłowo wystawioną. 3. Zapłata nastąpi przelewem na następujący rachunek bankowy Wykonawcy.. 4. Za datę zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 7 1. Strony postanawiają, że obowiązującą formę odszkodowania stanowią kary umowne. Z tym, że w przypadku, gdy wysokość wyrządzonej szkody przewyższa naliczoną karę umowną Zamawiający ma prawo żądać odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych. 2. Zamawiający może obciążyć Wykonawcę następującymi karami umownymi: a) w wysokości 0,1% wynagrodzenia brutto danego zadania, określonego w 3 ust.2 niniejszej umowy, za każdy dzień opóźnienia w realizacji dostaw częściowych przedmiotu umowy, b) w wysokości 0,1% wynagrodzenia brutto, określonego w 3 ust.2 niniejszej umowy dotyczącego zadania, na którego przedmiot umowy została złożona reklamacja, za każdy dzień opóźnienia w rozpatrzeniu reklamacji, c) w wysokości 10% wynagrodzenia brutto danego zadania, określonego w 3 ust.2 niniejszej umowy w przypadku rozwiązania umowy na określone zadanie bez wypowiedzenia przez Zamawiającego z przyczyn, za które odpowiada Wykonawca. 23
3. Przyczynami rozwiązania umowy bez wypowiedzenia, za które odpowiada Wykonawca, będą w szczególności: a) pięciokrotne nie dotrzymanie terminu realizacji dostaw częściowych; b) nie zrealizowanie dostawy częściowej w ciągu kolejnych 10 dni kalendarzowych po terminie przewidzianym na realizację dostawy w niniejszej umowie. 4. Oświadczenie Zamawiającego o rozwiązaniu umowy zostanie wysłane listem poleconym na adres Wykonawcy podany w niniejszej umowie. 5. Rozwiązanie umowy na podstawie ust. 3 niniejszego paragrafu nie zwalnia Wykonawcy od zapłaty kar umownych i odszkodowań. 6. Zamawiający ma prawo dochodzić kar umownych poprzez potrącenie ich na podstawie noty księgowej obciążeniowej z faktury, o której mowa w 6 ust 1 aż do całkowitego zaspokojenia roszczeń. W przypadku braku możliwości dochodzenia kar umownych na zasadach określonych powyżej, nota księgowa obciążeniowa płatna będzie do 14 dni od daty otrzymania jej przez Wykonawcę. 8 1. Za prawidłową realizację obowiązków wynikających z zapisów zawartych w niniejszej umowie odpowiadają: ze strony Zamawiającego -... tel/fax nr... ze strony Wykonawcy -... tel/fax nr... 2. Strony ustalają poniżej adresy do korespondencji ( składania wszelkich oświadczeń woli i wiedzy). po stronie Zamawiającego: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego ul. 3 Maja 13 15 41 800 Zabrze po stronie Wykonawcy:... 9 1. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy. 10 Wykonawca nie może bez uzyskania wcześniejszej pisemnej zgody Zamawiającego, przelać jakichkolwiek praw majątkowych wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie. 11 1. W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych i Kodeksu Cywilnego. 2. W przypadku niejasności w zapisach niniejszej umowy Strony mogą odwołać się do zapisów Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy rozpatrywać będzie Sąd Powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 4. Zakazuje się istotnych zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści wybranej oferty za wyjątkiem zmian przewidzianych przez Zamawiającego i na określonych przez niego warunkach. 24
12 Umowa zostaje sporządzona w 3 jednobrzmiących egzemplarzach dwa dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. Załączniki do umowy:... ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA: 25