Białe plamy na zębach przednich Postępowanie terapeutyczne w wybielaniu i leczeniu zachowawczym

PROFILAKTYKA T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y Linda Helene Greenwall, BDS, MGDS, RCS, MSc, MRD, RCS, FFGDP Białe plamy na zębach przednich Postępowanie terapeutyczne w wybielaniu i leczeniu zachowawczym Białe plamy występują zwykle na przednich zębach. Niektórym pacjentom to nie przeszkadza, ale dla wielu są one poważnym problemem estetycznym i dlatego szukają pomocy u stomatologa. TITLE White spots on anterior teeth the therapeutic procedure of whitening and prevention SŁOWA KLUCZOWE wybielanie zębów STRESZCZENIE W artykule omówiono etiologię zmian i sposób leczenia poprzez wybielanie i zastosowanie materiałów kompozytowych. KEY WORDS bleaching SUMMARY The article discusses the etiology and treatment of changes by bleaching and using of composite materials Białe zmiany mogą być efektem demineralizacji szkliwa spowodowanej niedostateczną higieną jamy ustnej. Artykuł omawia szczegółowo zmiany o charakterze rozwojowym i sposoby ich leczenia. Najprostszym sposobem zamaskowania białej plamy jest rozjaśnienie jej tła. Jednak u pacjentów, u których ta zmiana nie jest zbyt wyraźna, rozjaśnienie zęba spowoduje, że stanie się ona bardziej widoczna. Dlatego bardzo ważne jest, aby lekarz prowadzący poinformował pacjenta o tym, co może się wydarzyć po zakończonej kuracji wybielającej. Stomatolog powinien także umieć rozpoznać takie zmiany i potrafić przewidzieć skutki zabiegu. Dzięki temu może poinformować pacjenta o jego konsekwencjach. Najważniejsze jest, aby przedyskutować to przed rozpoczęciem wybielania. W artykule omówimy etiologię zmian i sposób leczenia poprzez wybielanie i zastosowanie materiałów kompozytowych (tab. 1, 2). DLACZEGO BIAŁE PLAMY POJAWIAJĄ SIĘ NA ZĘBACH? Pacjenci chcą wiedzieć, skąd biorą się białe plamy na ich zębach (tab. 1). Ich przyczyną mogą być rzadkie choroby, tj. niedoczynność przytarczyc, gorączka towarzysząca wysypce, celiakia czy kwasica. Rodzice są często zaniepokojeni zmianami, które zauważyli u swoich dzieci na dopiero co wyrzniętych zębach, zwłaszcza na górnych siekaczach. ETIOLOGIA BIAŁYCH PLAM Zaburzenia w mineralizacji szkliwa Próchnica jest bakteryjną chorobą zakaźną, która dotyka ponad 90% młodocianych w Stanach Zjednoczonych. Za rozwój choroby odpowiedzialna jest przede wszystkim Streptococcus mutans. Bakterie próchnicotwórcze tworzą miękką płytkę nazębną, która przylega ściśle do powierzchni zęba. Początkowym objawem próchnicy są białe linie pojawiające się na gładkiej powierzchni szkliwa. Demineralizacja szkliwa wokół zamków ortodontycznych Czasami białe zmiany demineralizacyjne obserwujemy po zdjęciu zamków ortodontycznych. Niektóre mają widoczne czarne brzegi. Ma to związek z niewystarczającą higieną jamy ustnej wokół zamków i ze spożyciem kariogennych produktów w czasie leczenia ortodontycznego. W pierwszej kolejności należy zaaplikować żel fluorowy, a następnie poddać zęby wybielaniu i, jeśli to konieczne, zabiegowi mikroabrazji. Dzięki temu możemy usunąć tego typu zmiany. Demineralizacja szkliwa może pojawić się po około 4 tygodniach od przy- 50

10/2012 PROFILAKTYKA klejenia zamków ortodontycznych i dotyczyć co trzeciego pacjenta leczonego ortodontycznie. Zmiany obserwuje się najczęściej na bocznych siekaczach szczęki i kłach żuchwy na powierzchni wargowej dystalnie w okolicy przyszyjkowej. W ciągu pierwszych kilku tygodni po zdjęciu zamków zmiany dosyć szybko zmniejszają się. Około połowa zmian ulega remineralizacji po 6 miesiącach bez specjalnego leczenia. Leczenie może zatem obejmować obserwację bez żadnych działań, aplikację związków fluoru i amorficznego fosforanu wapnia (ACP) oraz mikroabrazję z użyciem 5-proc. kwasu solnego (tab. 2). W badaniach Willmota przeprowadzonych na 26 pacjentach zauważono, że po zdjęciu zamków wszystkie zmiany na zębach zmniejszyły się, choć z bardzo różną dynamiką. Uczestnicy badania stosowali pastę z niską zawartością fluoru. Średnio u 1/3 badanych białe plamy zmniejszyły się po 12 tygodniach, a u 1/2 po 26 tygodniach. Białe plamy po leczeniu ortodontycznym różnią się kształtem zmian rozwojowych. Zmiany o charakterze rozwojowym są bardziej okrągłe, matowe i jaśniejsze niż te po leczeniu ortodontycznym. FLUOROZA NADMIERNA PODAŻ FLUORU Fluoroza zębów jest zaburzeniem pochodzenia rozwojowego spowodowanym ponadnormatywnym przyjmowaniem fluoru (fot. 1). Źródłem nadmiernej ilości fluoru może być woda pitna, pasta do zębów lub tabletki fluorowe. Zbyt duża podaż w okresie odontogenezy powoduje, że szkliwo jest zbyt słabo zmineralizowane i staje się porowate. Obraz fluoroz zależy od czasu ekspozycji i wieku osobniczego. Największe ryzyko, że zęby stałe zostaną dotknięte fluorozą dotyczy 20.-30. miesiąca życia. Zalecany poziom spożycia fluoru waha się między 0,05-0,07 mg/kg/ dzień, co zapewnia ochronę przed próchnicą przez remineralizację szkliwa w obrębie zmiany. Dzienna dawka fluoru powyżej tego poziomu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia szkliwa plamkowego. Obecnie zalecane procedury w celu zdiagnozowania fluorozy powinny Rodzaj zmiany Pojedyncza biała plamka Białe nakrapiane zmiany: szkliwo plamkowe Zmiany mnogie: mętne, nieprzezroczyste plamy hipokalcyfi kacyjne Białe linie i paski Biała plama Białe plamy pokryte żółtą warstwą Mało wyraźne białe plamy, niektóre z czarnymi brzegami uwzglęniać różnice pomiędzy symetrią i asymetrią i /lub stopniem zmatowienia zmian (fot. 1 i 2). Uważa się, że wpływ na występowanie fluorozy ma ogólna, skumulowana ilość fluoru pochodzącego z różnych źródeł i czas podania, a nie pojedyncza, zbyt duża dawka. Mineralizacja szkliwa w dużym stopniu za- Etiologia Zmiana rozwojowa o średnicy < 0,5 mm na górnych siekaczach Gorączka w czasie formowania szkliwa Białe i brązowe przebarwienia spowodowane fl uorozą Cięższe zaburzenia szkliwa o charakterze rozwojowym, bardziej jaskrawe i o zaokrąglonych brzegach Uraz zębów mlecznych Krwawienie podczas urazu, które zaburzyło proces mineralizacji Demineralizacja szkliwa po zdjęciu zamków ortodontycznych. Ubytki szkliwa i białe plamy na zębach mlecznych spowodowane celiakią. Defekty szkliwa związane z hipermineralizacją; próchnica. Wcześniactwo Białe ubytki szkliwa (kiedy rodzice Dziedziczna hipoplazja szkliwa i dzieci mają te same zmiany) Tab. 1. Etiologia i występowanie białych zmian pochodzenia rozwojowego Opcje leczenia Brak interwencji Wybielanie Mikroabrazja Megaabrazja Leczenie zachowawcze (kompozyt) Licówki porcelanowe Korony (w przypadku ciężkich zmian) Leczenie kombinowane w odpowiedniej kolejności zabieg Kiedy pacjent nie odczuwa potrzeby zmiany wyglądu swoich zębów. Profesjonalne czyszczenie zębów Wybielanie nakładkowe w warunkach domowych. Długotrwałe wybielanie nakładkowe, jeśli przebarwienia są duże, np. ciężka fl uoroza. Wybielanie profesjonalne typu power (może być nieefektywne z powodu początkowego odwodnienia i późniejszego nawodnienia, po którym białe plamy będą ponownie widoczne) Użycie kwasu solnego Częściowe lub całkowite usunięcie białych zmian za pomocą szybkoobrotowej końcówki z drobnoziarnistym wiertłem diamentowym przed leczeniem zachowawczym Nałożenie materiału kompozytowego bezpośrednio na zmianę Pokrycie całej powierzchni licowej zęba Wymaga zabiegu szlifowania także zdrowej tkanki zęba Zwykle rozpoczyna się zabiegiem wybielania nakładkowego, następnie stosuje się mikroabrazję i leczenie zachowawcze (które może okazać się zbędne) Tab. 2. Leczenie bez żadnych działań, aplikacja związków fluoru i amorficznego fosforanu wapnia (ACP) oraz mikroabrazja z użyciem 5-proc. kwasu solnego 51

PROFILAKTYKA T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 1 2 3 4 5 6 1 Przypadek 1. Przebarwienia spowodowane prawdopodobnie przez fluorozę. Pacjent szukał pomocy przed planowanym ślubem. Przed rozpoczęciem leczenia zostały omówione wszystkie opcje leczenia 2 Przypadek 1. Zęby poddane przedłużonemu wybielaniu. Kuracja trwała około 8-10 tygodni, co pozwoliło usunąć żółtobrązowe przebarwienia. Do wybielania nakładkowego w warunkach domowych użyto 10-proc. nadtlenku karbamidu. Następnie przeprowadzono dwie sesje mikroabrazji, aby usunąć białe plamy. Osiągnięty efekt nie wymagał zastosowania kompozytu 3 Przypadek 3. Wygląd przyśrodkowych siekaczy przed wybielaniem. 12-letnia pacjentka była zaniepokojona przebarwieniami na przyśrodkowych siekaczach. Z tego powodu pojawiła się w gabinecie wraz z mamą 4 Przypadek 2. Uszkodzone szkliwo z pomarańczowymi, brązowymi i białymi zmianami. Zastosowano 7-tygodniowe wybielanie nakładkowe, następnie zęby poddano zabiegowi mikroabrazji 5 Przypadek 2. Wygląd po wybielaniu, mikroabrazji i wypełnieniu kompozytem 6 Przypadek 3. Stan przed wybielaniem. Uwagę zwraca obecność białych plam z brązowymi przebarwieniami pośrodku. Dolny siekacz ma odłamane szkliwo. Podjęto decyzję, aby poczekać rok z rozpoczęciem wybielania z powodu młodego wieku pacjentki. Wykonano tymczasowe wypełnienie kompozytowe w dolnym siekaczu 52

10/2012 PROFILAKTYKA leży od obecności wolnych jonów fluorowych, które szczególnie sprzyjają hydrolizie prekursorów kwasowych, takich jak fosforan ośmiowapniowy, i powodują wytrącanie fluoroapatytu. Kiedy fluor zostanie wbudowany w strukturę szkliwa, rozpuszczalność związków mineralnych jest zmniejszona. To reguluje skład jonów w płynie otaczającym kryształy apatytu. URAZ ZĘBÓW MLECZNYCH Według badań duńskich częstość występowania tego typu urazów waha się od 12% do 69% (fot. 3). Stwierdzono, że pourazowa hipoplazja szkliwa jest powszechna. W badaniach klinicznych oszacowano, że 10% wszystkich przypadków hipoplazji w zębach przednich związanych jest z urazami zębów mlecznych. Natura odniesionego urazu będzie skutkować rodzajem zaburzenia rozwojowego. Uraz zębów mlecznych powoduje zaburzenie mineralizacji szkliwa. Zmiany w szkliwie będą ograniczone do okolicy korony zęba. Uraz tego typu może uszkodzić zawiązek zęba stałego i nabłonek zębopochodny, co ostatecznie skutkuje zaburzeniem mineralizacji szkliwa. Powstałe zmiany zwykle są białe. Jednakże w wyniku krwawienia, które może wystąpić w efekcie urazu, produkty rozkładu krwi mogą przenikać do warstwy mineralizacyjnej w czasie formowania szkliwa. To tłumaczy, dlaczego żółtobrązowe plamy są zlokalizowane wyłącznie na szczycie białych zmian. Uszkodzenia na powierzchni szkliwa najprawdopodobniej świadczą o tym, że uraz nastąpił, zanim mineralizacja została zakończona. PROCES DOJRZEWANIA SZKLIWA Choroby z towarzyszącą wysoką gorączką mogą zaburzać prawidłowy rozwój szkliwa. Białe zmiany można także zaobserwować w uzębieniu mlecznym i stałym u wcześniaków. Należy uwzględnić to w wywiadzie medycznym (fot. 4 i 5). Zmiany w szkliwie obserwuje się także u chorych na celiakię. W ostatnich badaniach na grupie 30 dzieci z celiakią (około 3,5-letnich) wykryto zaburzenia w szkliwie u 83,3% w porównaniu z grupą kontrolną, gdzie odsetek ten wyniósł 53,3%. Symetryczne zmiany odnotowano u 73,3% pacjentów. Wady szkliwa najczęściej występowały w zębach trzonowych mlecznych (45,1%), następnie w siekaczach mlecznych. BIAŁE PLAMY POCHODZENIA ROZWOJOWEGO SPOSÓB POSTĘPOWANIA Historia choroby Jeśli to możliwe, należy przeprowadzić dokładny wywiad chorobowy, koncentrując się na schorzeniach z dzieciństwa o przedłużonym przebiegu. Źródłem informacji mogą być

PROFILAKTYKA T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 7 8 9 10 7 Przypadek 3. Rok później rozpoczęto procedurę wybielania. Zwraca uwagę zmiana położenia górnych siekaczy. Zdjęcie zostało wykonane tydzień po rozpoczęciu wybielania. U młodocianych efekty zabiegu widoczne są szybko, z tego powodu tę grupę pacjentów należy często kontrolować. Konieczna jest także współpraca z rodzicami i ich nadzór nad młodym pacjentem 8 Przypadek 4. Zęby przed wybielaniem. Widoczna duża zmiana na górnym prawym siekaczu przyśrodkowym, pomarańczowe i brązowe przebarwienia na obu siekaczach, a także białe plamy na pozostałych zębach 9 Przypadek 4. Mikroabrazja sposób postępowania. Konieczna jest ochrona dziąseł koferdamem. Pasta jest umieszczona bezpośrednio na dwóch białych zmianach 10 Przypadek 3. Wygląd zębów po wybielaniu. Procedura zajęła około 2,5 tygodnia. Brązowe zmiany stały się żółte, nie udało się ich wybielić. Zwraca uwagę poprawa stanu dziąseł 54

10/2012 PROFILAKTYKA rodzice pacjenta. Wielokrotne infekcje uszu lub górnych dróg oddechowych we wczesnym okresie rozwoju dziecka, prowadzące do przedłużonego zażywania antybiotyków, mogą być wskazówką, jaka jest przyczyna występowania białych plam na zębach (fot. 6 i 7). Wiek, w którym pojawiła się infekcja, ma znaczenie, np. u dzieci chorujących, poniżej 2. roku życia wzrasta niebezpieczeństwo pojawienia się zaburzeń w uzębieniu stałym (fot. 8). Umiejscowienie zmian może być także wskazówką, kiedy choroba miała miejsce. Obecność białych plam na brzegu siecznym może sugerować, że pacjent chorował między 1. a 2. rokiem życia. Na to, że fluoroza jest przyczyną przebarwień zębów, może wskazywać także miejsce, gdzie pacjent dorastał, postać i źródło fluoru (lakiery, pasty do zębów). Należy także pamiętać, że dzieci poniżej 6. roku życia nie mają w pełni wykształconego odruchu połykania i w trakcie szczotkowania mogą połykać około 25-33% pasty do zębów. Zdjęcia RTG Zdjęcia rentgenowskie nie wykrywają zmian typu białe plamy. Nie ma zatem potrzeby stosowania tego typu diagnostyki zwłaszcza u młodych pacjentów. Jednakże mogą być one pomocne w ustalaniu przyczyn innych form przebarwień. Należy zatem ocenić stan tkanek okołowierzchołkowych. Cyfrowa fotografia wewnątrzustna Przeglądowe zdjęcia wewnątrzustne mogą dostarczyć wielu informacji na temat lokalizacji, ilości i natury białych zmian. Bardzo pomocne będą także ujęcia wargowo-językowe. Czasami białe plamy są powiązane z hipoplazją szkliwa, a cyfrowa fotografia wewnątrzustna może być pomocna w ich zdiagnozowaniu. Wybielanie zębów Istnieje kilka sposobów postępowania, jeśli chodzi o wybielanie zębów. Wszystko zależy od ciężkości i rodzaju zmian. Na przykład w przebiegu fluorozy obserwujemy różną barwę zębów: od kredowobiałej, aż do brązowej, a czasami czarnej. Wybielanie zwykle jest pierwszym etapem leczenia. Na początku rozjaśnieniu ulegają zmiany pomarańczowo-brązowe lub żółte, zwłaszcza na siekaczach szczęki. Jeśli ogólny kolor zębów będzie jaśniejszy, białe plamy staną się mniej widoczne, innymi słowy: gdy tło stanie się jaśniejsze, białe plamy zaczną blednąć. Takie postępowanie jest także bardzo skuteczne w przypadku zmian, które są widoczne po zdjęciu zamków ortodontycznych (tzw. nieaktywne białe plamy). Potwierdziły to badania przeprowadzone na pacjentach z tego typu zmianami. Dlaczego białe plamy stają się bielsze w początkowej fazie wybielania? Ważne jest, aby zwrócić uwagę, że podczas wybielania, zwłaszcza nakładkowego, początkowo białe plamy stają się bielsze i jaśniejsze, a przez to bardziej widoczne. Może to zaniepokoić pacjenta, którego należy uprzedzić o tym zjawisku. Obecność tlenu w szkliwie jest najbardziej prawdopodobną przyczyną tego stanu. Drugi czynnik to częściowe odwodnienie zębów. To z kolei jest charakterystyczne dla gabinetowej metody wybielania. Odwodnienie szkliwa jest wtedy szybsze i bardziej widoczne. W metodzie typu power stosuje się nadtlenek wodoru o dużym stężeniu, często wykorzystując także energię świetlną i cieplną przyspieszającą wybielanie. Czasami pacjenci są przekonani, że to środek wybielający spowodował uszkodzenie powierzchni szkliwa. Zatem bardzo istotne jest, by dokładnie poinformować pacjenta o możliwych zaletach i wadach wybielania przed rozpoczęciem zabiegu oraz umieścić te uwagi w karcie pacjenta. Długoterminowe wybielanie zębów Czasami wybielanie nakładkowe wymaga dłuższego stosowania. Dotyczy to ciężkich przebarwień. Zazwyczaj wybielanie w warunkach domowych trwa około 2 tygodni dla zębów górnych i 3 tygodnie dla zębów dolnych. W pierwszej kolejności rozjaśnieniu poddają się brązowe, następnie pomarańczowe i żółte przebarwienia. W tym momencie białe plamy mogą się wydawać bardziej widoczne. Przedłużenie zabiegu spowoduje ich stopniowe znikanie. Kiedy dalsze rozjaśnianie nie przynosi efektu, zabieg należy zakończyć. Zwykle długoterminowe wybielanie pozwala osiągnąć kolor B1 (fot. 1 i 2, s. 52). MIKROABRAZJA Mikroabrazja to zabieg, który może usunąć brązowe i białe zmiany na stałych zębach. Polega on na zastosowaniu równocześnie abrazji mechanicznej i erozji chemicznej (fot. 9). Mikroabrazję przeprowadza się zwykle po kuracji wybielającej. Jako samodzielny zabieg można ją przeprowadzić u dzieci (od około 8. roku życia) w przypadku izolowanych, pojedynczych zmian. W ten sposób możemy je maksymalnie zredukować, a leczenie może być kontynuowane wraz z wybielaniem, gdy dziecko będzie miało około 12 lat (fot. 3, 6, 7, 10, 11). Modyfikacja tej techniki, zaproponowana przez Ardu i współ., polega na zastosowaniu pasty do mikroabrazji (kwas solny) i aplikowanego codziennie w domu kompleksu fosfopeptyd kazeiny amorficzny fosforan wapnia (CCP-ACP). Proponowana technika opiera się na poprawie wyglądu zęba przez usunięcie zewnętrznej warstwy szkliwa, stosując 55

PROFILAKTYKA T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y mikroabrazję, i na długoczasowym domowym użyciu ACP. W przypadku głębokich zmian zabieg mikroabrazji może być poprzedzony mikroredukcją powierzchni szkliwa za pomocą szybkoobrotowej końcówki z drobnoziarnistym wiertłem diamentowym. Następnie wykonujemy chemiczną mikroabrazję stosując 5-proc. kwas solny i pumeks (fot. 3 i 4, s. 52). Materiały używane w mikroabrazji zawierają w swym składzie kwas solny i proszek pumeksowy. Pierwotnie mieszanina przygotowywana w gabinecie tuż przed zabiegiem zawierała 18-proc. kwas solny i pumeks. Obecnie na rynku dostępne są dwa gotowe produkty przeznaczone do tego typu zabiegu. Opalustre (Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, fot. 9, s. 56) to rozpuszczalna w wodzie purpurowa pasta zawierająca 5-proc. kwas solny i drobiny węgliku krzemu (karborundu). Drugi produkt to zielona pasta Prema Paste (Premier Dental Products C., Plamounth Meeting, PA), w skład której wchodzi 10-proc. HCl i pumeks. Sposób postępowania Zęby poddane zabiegowi powinny być odizolowane tradycyjnym lub światłoutwardzalnym koferdamem, aby chronić tkanki miękkie przed działaniem kwasu (fot. 9, s. 56). Materiał nakłada się bezpośrednio na zmianę, używając specjalnej gumki z twardym włosiem wewnątrz. Pastę kilka razy delikatnie wcieramy w zmianę. Aplikacja pasty powinna trwać tylko kilka sekund, następnie należy ją spłukać, skontrolować zmianę i ocenić skuteczność zabiegu. Ponieważ tego typu leczenie stosuje się zwykle u młodych pacjentów, odwodnienie zębów następuje szybko. Kiedy ząb jest odwodniony, więcej białych plam staje się widocznych. Zabiegiem mikroabrazji usuwamy tylko te zmiany, które są widoczne, gdy zęby są w pełni nawodnione. Zabieg nie jest długi. Procedurę powtarzamy kilka razy. Następnie pokrywamy zęby żelem fluorowym, aby przywrócić bogatą w fluor warstwę, która została usunięta w trakcie zabiegu. Należy uprzedzić pacjenta, że po pierwszym zabiegu zęby mogą wyglądać gorzej niż przed leczeniem. Spowodowane jest to odwodnieniem. Dopiero następnego dnia, kiedy ząb ponownie będzie nawodniony, powierzchnia szkliwa stanie się gładka i lśniąca. Efekt zabiegu można w pełni ocenić dopiero po upływie tygodnia. Jeśli jest taka potrzeba, mikroabrazję można powtórzyć. Leczenie zachowawcze po kuracji wybielającej Decyzja o tym, czy trzeba zastosować leczenie zachowawcze, powinna być podejmowana dopiero po przeprowadzeniu mniej inwazyjnych zabiegów, takich jak wybielanie i mikroabrazja. Istotnym czynnikiem warunkującym 11 12 11 Przypadek 3. Wygląd zębów po wybielaniu i leczeniu zachowawczym. Wypełnienia kompozytowe zostały wykonane w górnych przyśrodkowych siekaczach i dolnych, gdzie odbudowano odłamane szkliwo. Pacjentka i jej mama były bardzo zadowolone z osiągniętego rezultatu. Zaplanowano także wybielanie uzupełniające po całkowitym wyrznięciu kłów 12 Przypadek 4. Zęby bezpośrednio po wypełnieniu materiałem kompozytowym. Zwraca uwagę obecność białych plam na pozostałych zębach spowodowana odwodnieniem w trakcie leczenia. Nie wymaga to żadnych zabiegów. Po nawodnieniu zębów większość zmian stanie się niewidoczna 56

10/2012 PROFILAKTYKA sposób leczenia jest też wielkość zmiany (fot. 10 i 11). Jeśli biała plama jest niewielka, kompozytem możemy pokryć tylko zmianę. W przypadku dużej powierzchni lub wielu zmian należy rozważyć bezpośrednie położenie materiału kompozytowego na całej powierzchni licowej zęba. Uzyskamy wtedy odpowiednią gładkość, choć pacjent początkowo będzie odczuwał pewien dyskomfort wynikający z tego, że ząb jest nieco grubszy (fot. 11). Kolejną kwestią jest decyzja, czy zmienioną powierzchnię należy zeszlifować. Są dwa różne sposoby rozwiązania tego problemu w zależności od wielkości zmiany. Jeśli zeszlifujemy białą plamę, musimy odtworzyć usunięte tkanki, stosując technikę warstwową nakładania kompozytów. Musimy pamiętać o użyciu odpowiednich opakerowych odcieni, aby zamaskować białą zmianę (fot. 12). Przed ostateczną odbudową możemy wykonać próbne wypełnienie, aby mieć pewność uzyskania optymalnego efektu estetycznego. Jeśli białe zmiany są głębokie i pokrywają całą powierzchnię wargową, należy rozważyć wykonanie uzupełnienia protetycznego w postaci licówki lub korony. Zmniejszenie siły adhezji materiałów kompozytowych po wybielaniu nakładkowym w warunkach domowych Stwierdzono, że po wybielaniu nakładkowym zmniejsza się siła adhezji materiałów kompozytowych. Związane jest to z obecnością tlenu w tkankach zęba, który zaburza polimeryzację materiałów łączących. Tlen będzie dyfundował z zębów przez około 1-2 tygodnie, a zęby delikatnie ściemnieją. Nie dotyczy to jednak zabiegu typu power w gabinecie stomatologicznym. Dlatego najlepiej nie zakładać wypełnień zaraz po zakończonym wybielaniu, a leczenie przeprowadzić po 2 tygodniach. WNIOSKI Leczenie białych zmian może być dla lekarza stomatologa sporym wyzwaniem, ale równocześnie dostarczyć satysfakcji z osiągniętych rezultatów. Należy pamiętać, aby dokładnie poinformować pacjenta zarówno o korzyściach, jak i wadach oraz efektach ubocznych każdej kuracji. Zabiegi mogą ograniczać się do normalnego wybielania, mikroabrazji czy bardziej skomplikowanego leczenia zachowawczego lub protetycznego. Regułą powinno być, że w pierwszej kolejności stosujemy bardziej zachowawcze metody oszczędzające tkanki, a mogące dać wyniki zadowalające pacjenta. Każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, wsłuchując się w potrzeby pacjenta. Takie podejście pozwoli nam osiągnąć sukces w leczeniu białych zmian. 57