Uchwała Nr XXVIII/566/12 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 czerwca 2012 r.

Uchwała Nr XXVIII/566/12 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie udzielenia upoważnienia Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku do prowadzenia postępowania w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym oraz przyjęcia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasta Gdańsk. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, zm.: z 2002 r. Nr 23, poz. 220; Nr 62, poz. 558; Nr 113, poz. 984; Nr 153, poz. 1271; Nr 214, poz. 1806, zm.: z 2003 r. Nr 80, poz. 717; Nr 162, poz. 1568, zm.: z 2004 r. Nr 102, poz. 1055; Nr 116, poz. 1203, zm.: z 2005 r. Nr 172, poz. 1441; Nr 175, poz. 1457, zm.: z 2006 r. Nr 17, poz. 128, zm.: z 2007 r. Nr 173, poz. 1218, zm.: z 2008 r. Nr 180, poz. 1111; Nr 223, poz. 1458, zm.: z 2009 r. Nr 52, poz. 420; Nr 157, poz. 1241, zm.: z 2010 r. Nr 28, poz. 142 i poz. 146; Nr 40, poz. 230; Nr 106, poz. 675, zm.: z 2011 r. Nr 21, poz. 113; Nr 117, poz. 679; Nr 134, poz. 777; Nr 149, poz. 887; Nr 217, poz. 1281), art. 4 ust. 1 pkt 1 i art. 12 pkt 10a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (t.j.: Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592, zm.: z 2002 r. Nr 23, poz. 220; Nr 62, poz. 558; Nr 113, poz. 984; Nr 153, poz. 1271; Nr 200, poz. 1688; Nr 214, poz. 1806, zm.: z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, zm.: z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, zm.: z 2007 r. Nr 173, poz. 1218, zm.: z 2008 r. Nr 180, poz. 1111; Nr 223, poz. 1458, zm.: z 2009 r. Nr 92, poz. 753; Nr 157, poz. 1241, zm.: z 2010 r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230; Nr 106, poz. 675, zm.: z 2011 r. Nr 21, poz. 113; Nr 149, poz. 887; Nr 217, poz. 1281) oraz art. 90f i 90m ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, zm.: z 2003 r. Nr 137, poz. 1304, zm.: z 2004 r. Nr 69, poz. 624; Nr 273, poz. 2703; Nr 281, poz. 2781, zm.: z 2005 r. Nr 17, poz. 141; Nr 94, poz. 788; Nr 122, poz. 1020; Nr 131, poz. 1091; Nr 167, poz. 1400, zm.: z 2006 r. Nr 144, poz. 1043; Nr 208, poz. 1532; Nr 227, poz. 1658, zm.: z 2007 r. Nr 42, poz. 273; Nr 80, poz. 542; Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818; Nr 180, poz. 1280; Nr 181, poz. 1292, zm.: z 2008 r. Nr 70, poz. 416; Nr 145, poz. 917; Nr 216, poz. 1370, zm.: z 2009 r. Nr 6, poz. 33; Nr 31, poz. 206; Nr 56, poz. 458; Nr 157, poz. 1241; Nr 219, poz. 1705, zm.: z 2010 r. Nr 44, poz. 250; Nr 54, poz. 320; Nr 127, poz. 857; Nr 148, poz. 991, zm.: 2011 r. Nr 106, poz. 622; Nr 112, poz. 654; Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1206) uchwala się, co następuje: 1 Przyjmuje się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasta Gdańsk stanowiący Załącznik do niniejszej Uchwały. 2 Upoważnia się Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku do prowadzenia postępowania w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 3 W zakresie udzielonego upoważnienia, Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku może udzielać dalszych upoważnień pracownikom Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku. Strona 1

4 Wykonanie uchwały powierza się Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku. 5 Uchyla się Uchwałę Nr XIV/215/11 Rady Miasta Gdańska z dnia 30 czerwca 2011 r. w sprawie udzielenia upoważnienia Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdańsku do prowadzenia postępowania w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym oraz przyjęcia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasta Gdańsk (Dz. Urz. Woj. Pom. z dnia 27 lipca 2011 r. Nr 91, poz. 1867). 6 Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego. Przewodniczący Rady Miasta Gdańska Bogdan Oleszek Strona 2

Załącznik do Uchwały Nr XXVIII/566/12 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 czerwca 2012 r. Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasta Gdańsk. Rozdział 1. Przepisy ogólne 1 Regulamin określa wysokość, formy, tryb i sposób udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Miasta Gdańsk znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie. 2 Ilekroć w niniejszym Regulaminie jest mowa o: 1) ustawie o systemie oświaty należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.); 2) ustawie o pomocy społecznej należy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j.: Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.); 3) ustawie o świadczeniach rodzinnych należy przez to rozumieć ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j.: Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.); 4) MOPR należy przez to rozumieć Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku. 3 Pomoc materialna jest udzielana w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji oraz umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikającej z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 4 1. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje uczniom, słuchaczom i wychowankom szkół i placówek, o których mowa w art. 90b ust. 3 i ust. 4 ustawy o systemie oświaty. 2. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym nie przysługują dzieciom odbywającym roczne przygotowanie przedszkolne. 5 1. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane: 1) na wniosek rodziców/opiekunów prawnych albo pełnoletniego ucznia, słuchacza lub wychowanka; 2) na wniosek odpowiednio dyrektora szkoły lub placówki, o których mowa w art. 90b ust. 3 i ust. 4 ustawy o systemie oświaty; 3) z urzędu. Strona 3

2. Postępowanie w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej podjęte na podstawie ust. 1 pkt 2 i pkt 3 uwarunkowane jest wyrażeniem zgody osoby wskazanej w ust. 1 pkt 1 na wszczęcie tego postępowania. 6 Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są: 1) stypendium szkolne, 2) zasiłek szkolny. 7 Wysokość stypendium przypadająca na jednego ucznia oraz termin jego wypłaty będą ustalane Zarządzeniem Prezydenta Miasta Gdańska w danym roku szkolnym. 8 1. Załatwianie spraw dotyczących udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym powierza się Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku. 2. Wnioski o przyznanie świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym składa się w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Gdańsku przy ul. Powstańców Warszawskich 25, na formularzach określonych w Załącznikach Nr 1 i Nr 2 do niniejszego Regulaminu. Rozdział 2. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego 9 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. 2. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. 10 1. Przyznane stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych i nie możeprzekraczać 200% tej kwoty. 2. W zależności od miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia oraz od skali okoliczności, o których mowa w 9 ust. 1 niniejszego Regulaminu, ustala się miesięczną wysokość stypendium szkolnego: 1) dochód do 200 zł netto od 100% do 200% kwoty, o której mowa w ust. 1; 2) dochód powyżej 200 zł netto do wysokości kwoty, o której mowa w 9 ust. 2 Regulaminu od 80% do 160% kwoty, o której mowa w ust. 1. 3. W przypadku, gdy środki otrzymane z budżetu państwa i zabezpieczone w budżecie miasta na wypłatę stypendiów nie zapewnią wypłaty świadczeń wszystkim uprawnionym, najważniejszym kryterium decydującym o przyznaniu stypendium będzie dochód netto na osobę w rodzinie ucznia. W dalszej kolejności decydująca będzie skala okoliczności, o których mowa w 9 ust. 1 niniejszego Regulaminu. Strona 4

Rozdział 3. Formy stypendium szkolnego 11 1. Stypendium szkolne może być udzielane w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników. 2. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 3. Stypendium szkolne może być także udzielane w formie świadczenia pieniężnego, na warunkach określonych w ustawie o systemie oświaty. 12 1. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w 11 ust. 1 pkt 1 Regulaminu będzie przekazywane jako częściowa lub całkowita refundacja kosztów udokumentowanych zakupów i opłat. 2. Refundacja dokonywana będzie na podstawie oryginałów rachunków lub faktur dostarczonych do organu niezwłocznie po ich otrzymaniu, nie później jednak niż do końca okresu, na który przyznano stypendium w danym roku szkolnym. 3. Wypłata środków przyznanych w ramach refundacji kosztów przekazywana będzie przelewem na podany we wniosku rachunek bankowy strony decyzji w sprawie przyznania stypendium szkolnego, względniewypłacana za pośrednictwem karty przedpłaconej zakładanej klientowi przez MOPR, bądź gotówką w kasie MOPR w Gdańsku. 4. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w 11 ust. 3 wypłacane będzie przelewem na podany we wniosku rachunek bankowy strony decyzji w sprawie przyznania stypendium szkolnego, względniewypłacane za pośrednictwem karty przedpłaconej zakładanej klientowi przez MOPR, bądź gotówką w kasie MOPR w Gdańsku. Rozdział 4. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego 13 1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów do dnia 15 października danego roku szkolnego. 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1. 3. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania. 4. W przypadku utraty dochodu, do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem z miesiąca złożenia wniosku, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania. Strona 5

5. W przypadku osób i rodzin, korzystających na terytorium Gminy Miasta Gdańsk ze świadczeń rodzinnych, pomocy udzielanej osobom uprawnionym do alimentów, świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego, składając wniosek o przyznanie stypendium szkolnego nie przedkłada się zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów osiągniętych z tych tytułów. 6. Do obliczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie, zastosowanie mają przepisy art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej. Rozdział 5. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 14 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi, słuchaczowi lub wychowankowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej, wyłącznie z powodu zaistniałego zdarzenia losowego. 2. O zasiłek szkolny można się ubiegać na wniosek złożony w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od dnia wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie zasiłku. 3. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego. 4. Do wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego winny zostać załączone dokumenty potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego, na które powołuje się strona. 5. Przy ustalaniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i sytuację materialną rodziny, w której zamieszkuje uczeń. 6. Zasiłek szkolny może być przyznawany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, maksymalnie trzy razy w roku szkolnym, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. 7. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. 8. Zasiłek szkolny udzielony w formie świadczenia pieniężnego wypłacany będzie przelewem na podany we wniosku rachunek bankowy strony decyzji w sprawie przyznania zasiłku szkolnego, względnie wypłacany za pośrednictwem karty przedpłaconej zakładanej klientowi przez MOPR, bądź gotówką w kasie MOPR w Gdańsku. Rozdział 6. Przepisy końcowe 15 W sprawach udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.). 16 1. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa, w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania. 2. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne opiekunowie prawni, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły albo ośrodka, do których uczęszcza uczeń, słuchacz lub wychowanek, są obowiązani w terminie 7 dni powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku, Dział Świadczeń Rodzinnych przy ul. Powstańców Warszawskich 25, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Strona 6

3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 4. W przypadkach szczególnych, zwłaszcza jeżeli zwrot wydatków na udzielone stypendium szkolne w całości lub w części stanowiłby dla osoby zobowiązanej nadmierne obciążenie lub też niweczyłby skutki udzielanej pomocy, Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku może odstąpić od żądania takiego zwrotu. 17 1. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu i jest dostępny w każdej placówce oświatowej prowadzonej przez Gminę Miasto Gdańsk oraz na stronie internetowej Miasta Gdańska www.gdansk.pl oraz Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku www.mopr.gda.pl. 2. Wzór wniosku o przyznaniezasiłku szkolnego stanowi Załącznik Nr 2 do niniejszego Regulaminu i jest on dostępny w każdej placówce oświatowej prowadzonej przez Gminę Miasto Gdańsk oraz na stronie internetowej Miasta Gdańska www.gdansk.pl oraz Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku www.mopr.gda.pl. Strona 7

Załącznik Nr 1 do Regulaminu MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE UL. POWSTAŃCÓW WARSZAWSKICH 25 80-152 GDAŃSK WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia - nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanemu w dalszej części uczniem, zamieszkałemu na terenie Gminy Miasta Gdańsk. CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZENNICY/UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ/UCZENNICA DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: PESEL: 1 Seria i nr dowodu osobistego: 1 Strona 8

Telefon: Adres zameldowania (na pobyt stały): 1 Adres zamieszkania/do korespondencji: 1 1 nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły III. DANE OSOBOWE UCZENNICY/UCZNIA Imię i nazwisko: PESEL: Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: Adres zameldowania (na pobyt stały): Data i miejsce urodzenia: Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego: Adres zamieszkania/do korespondencji: Nazwa i adres szkoły, klasa (jeżeli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu): Typ szkoły: (zaznaczyć właściwy) Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Policealna szkoła zawodowa Kolegium Inne IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY WYCHOWUJĄCEGO MAŁOLETNIĄ/EGO UCZENNICĘ/UCZNIA (niewłaściwe skreślić) Oświadczam, że posiadam pełnię praw rodzicielskich/jestem opiekunem prawnym małoletniej/go wymienionej/go we wniosku w części A pkt III. V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA UCZENNICY/UCZNIA Oświadczam, iż uczennica/uczeń wymieniona/y we wniosku w części A pkt III. (właściwe zaznaczyć) zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Gdańsk, którego nie mogę poświadczyć zameldowaniem na pobyt stały. zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Gdańsk, który mogę poświadczyć zameldowaniem na pobyt stały. Strona 9

UWAGA: Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców. VI. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE UCZENNICY/UCZNIA W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć) 1 Bezrobocie 2 Niepełnosprawność 3 Ciężka lub długotrwała choroba 4 Wielodzietność 5 Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo - wychowawczej 6 Alkoholizm 7 Narkomania 8 Rodzina jest niepełna 9 Zdarzenie losowe (jakie?).... 10 Trudna sytuacja materialna VII. WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (należy wybrać preferowaną formę) 1 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 2 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3 świadczenie pieniężne 4 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dot. uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczów kolegiów) Strona 10

UZASADNIENIE w przypadku wybrania formy pomocy materialnej świadczenie pieniężne VIII. SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA UCZENNICY/UCZNIA Oświadczam, że: A. Gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: (przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione, razem mieszkające i gospodarujące) L.p. Imię i nazwisko PESEL 1 2 3 4 5 6 7 8 Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki B. Członkowie gospodarstwa domowego ucznia: są nie są Osobami zarejestrowanymi w Powiatowym Urzędzie Pracy: z prawem do zasiłku bez prawa do zasiłku Strona 11

C. Dochody za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku o stypendium wymienionych powyżej członków gospodarstwa domowego (w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony) udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem wyniosły: Dochody opodatkowane: 1 Ze stosunku pracy: tak nie 2 3 4 Z umowy zlecenia, o dzieło: tak nie Z tytułu renty, emerytury, świadczeń przedemerytalnych: tak nie Zasiłek, stypendium dla bezrobotnych: tak nie Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód Dochody z działalności gospodarczej rozliczanej: 5 Na zasadach ogólnych (KPiR): tak nie 6 W formie uproszczonej: tak nie 7 8 W formie zryczałtowanego podatku dochodowego: tak nie W formie karty podatkowej: tak nie Dochody nieopodatkowane: 9 10 11 12 13 Alimenty tak nie Fundusz alimentacyjny: tak nie Zasiłek rodzinny z dodatkami, zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka: tak nie Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne: tak nie Stypendia (z wyłączeniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym i motywacyjnym): tak nie Praktyki zawodowe: tak nie Wysokość dochodu netto w PLN z miesiąca z miesiąca poprzedzającego wniosku, gdy złożenia złożenie nastąpiła utrata wniosku dochodu Strona 12

Dodatek mieszkaniowy (w tym ryczałt 14 na zakup opału), ulga czynszowa: tak nie 15 Zasiłek stały z pomocy społecznej: tak nie 16 Zasiłek okresowy z pomocy społecznej: tak nie 17 Zasiłek celowy z pomocy społecznej: tak nie Dochody z gospodarstwa rolnego: 18 tak nie Inne dochody, np.: 19 Praca dorywcza: tak nie 20 Praca za granicą: tak nie 21 Pomoc rodziny: tak nie C. Łączny dochód: D. Zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez członków gospodarstwa domowego ucznia na rzecz innych osób wyniosły: L.p. 1 2 3 4 Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji D. Łączne zobowiązania: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów oraz stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego do alimentacji Miesięczna wysokość świadczonych alimentów Dochód rodziny (C. D.): Ilość osób w rodzinie (zgodnie z tabelą A.): Dochód na jedną osobę w rodzinie: Strona 13

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. IX. Uczeń otrzymuje/ubiega się w roku szkolnym... /... o inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć) 1 TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) Nazwa instytucji, która przyznała stypendium 2 Miesięczna wysokość stypendium 3 Okres, na który przyznano stypendium NIE od. do. X. Realizacja stypendium szkolnego 1. Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. prawo bankowe (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.)... (nazwa banku)... (nr rachunku bankowego 26 cyfr) W związku z powyższym, w przypadku przyznania wnioskowanego stypendium szkolnego w formie świadczenia pieniężnego, wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy na wskazany wyżej rachunek bankowy. 2. Oświadczam, że w przypadku przyznania wnioskowanego stypendium szkolnego, wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy w formie stosowanej przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku. Strona 14

CZĘŚĆ B. (wypełnia wnioskodawca) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że dane wskazane w części A wniosku są prawdziwe. Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku przy ul. Powstańców Warszawskich 25 o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę ubiegania się o stypendium szkolne, np. zmiana miejsca zamieszkania, zameldowania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenie dochodów gospodarstwa domowego. Nienależnie pobrane stypendium szkolne podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90o pkt 5 ustawy o systemie oświaty). Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (właściwe zaznaczyć) 1) kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość wnioskodawcy 2) kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość ucznia DOTYCZĄCE DOCHODÓW UZYSKANYCH W MIESIĄCU POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU 3) zaświadczenie lub oświadczenie o uzyskanych dochodach netto z tytułu zatrudnienia lub umów o świadczenie usług; 4) kopia przekazu pocztowego poświadczającego otrzymanie emerytury, renty inwalidzkiej lub rodzinnej lub oświadczenie; 5) zaświadczenie z PUP o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej i wysokości otrzymywanego zasiłku dla bezrobotnych lub oświadczenie; 6) oświadczenie o braku zatrudnienia; 7) zaświadczenie z urzędu skarbowego; 8) dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych; 9) oświadczenie o wysokości dochodów netto z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej; 10) zaświadczenie o zawieszeniu prowadzonej działalności gospodarczej; 11) wyrok sądu dot. alimentów; 12) zaświadczenie od komornika o bezskutecznej egzekucji zasądzonych alimentów; 13) zaświadczenie od komornika o wysokości wyegzekwowanych alimentów; Strona 15

14) oświadczenie o przekazaniu i otrzymaniu dobrowolnych alimentów; 15) zaświadczenie organu gminy, nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego; 16) oświadczenie o uzyskanym dochodzie netto; 17) inne:... POUCZENIE I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Miasta Gdańsk: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. II. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym nie przysługują dzieciom objętym rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym. III. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. Strona 16

IV. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. V. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej. VI. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. VII. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VIII. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku IX. szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje. X. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku. XI. XII. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt X. Do wniosku należy dołączyć należy dołączyć zaświadczenia i oświadczenia o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, w tym: 1) zaświadczenia lub oświadczenia o uzyskanych dochodach netto (wynagrodzenie za pracę, emerytura, renta) przez poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego, zgodnie z wykazem znajdującym się we wniosku; 2) w przypadku osób bezrobotnych: a) zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej i wysokości otrzymywanego zasiłku dla bezrobotnych (w przypadku jego otrzymywania), Strona 17

b) nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy pisemne oświadczenie o niewykonywaniu zatrudnienia; 3) informacja o wysokości otrzymywanych alimentów: a) wyrok sądu lub ugoda zawarta przed sądem powszechnym, b) w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych zaświadczenie komornika sądowego o bezskuteczności egzekucji, c) w przypadku braku wyroku w sprawie alimentów pisemne oświadczenie stron o przekazaniu i otrzymaniu (lub nie) alimentów; 4) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: a) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego dokumentujące dochody za rok poprzedni, b) potwierdzenie dochodów netto z prowadzenia działalności gospodarczej, c) w przypadku zawieszenia działalności gospodarczej - dokument potwierdzający ten fakt; 5) urzędowe potwierdzenie wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych; 6) pisemne oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto. XIII. Oświadczenia, o którym mowa w pkt XII, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. XIV. W przypadku osób i rodzin, korzystających na terenie Gminy Miasta Gdańsk ze świadczeń rodzinnych, pomocy udzielanej osobom uprawnionym do alimentów, świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego, składając wniosek o przyznanie stypendium szkolnego nie przedkłada się zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów osiągniętych z tych tytułów. XV. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku przy ul. Powstańców Warszawskich 25, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania, zameldowania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenie dochodów gospodarstwa domowego. XVI. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. XVII. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym wskazanymi w treści pouczenia. Strona 18

CZĘŚĆ C. (wypełnia dyrektor szkoły, kolegium, ośrodka) POŚWIADCZENIE UCZĘSZCZANIA UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM, OŚRODKA Imię i nazwisko ucznia/słuchacza: uczęszcza do klasy/jest słuchaczem: nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa: pieczęć placówki podpis i pieczątkadyrektoralub osoby upoważnionej CZĘŚĆ D. (wypełnia podmiot realizujący świadczenia) INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ Wniosek spełnia wymagane kryteria: tak nie Ogółem dochód rodziny w m-cu r. Liczba członków rodziny: wyniósł: Wnioskodawca spełnia kryteria przyznania pomocy: tak nie Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę:. (data i podpis osoby dokonującej analizy) Strona 19

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE UL. POWSTAŃCÓW WARSZAWSKICH 25 80-152 GDAŃSK Załącznik Nr 1 do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: PESEL: Seria i nr dowodu osobistego: Adres zamieszkania: OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, iż w przypadku przyznania stypendium szkolnego dla. w formie świadczenia pieniężnego, przyznana kwota zostanie (imię i nazwisko ucznia/słuchacza) wydatkowana na cele edukacyjne, w szczególności na: (właściwe zaznaczyć) 1) naukę języka obcego, 2) abonament internetowy, 3) zajęcia wyrównawcze prowadzone poza systemem szkolnym, 4) zajęcia terapeutyczne, 5) zajęcia gimnastyki korekcyjnej, 6) dodatkowe zajęcia edukacyjne prowadzone poza systemem szkolnym (np. zajęcia sportowe, taneczne, plastyczne, recytatorskie), 7) zakwaterowanie w bursie, internacie lub na stancji, 8) posiłki w stołówce szkoły, internatu lub prowadzonej przez inny podmiot, 9) związane z transportem do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej, 10) inne opłaty i wydatki wymagane obligatoryjnie przez szkołę (np. refundacja wyjazdu na Zieloną szkołę ), opłacenie wycieczki szkolnej, 11) zakup podręczników, przyborów i pomocy szkolnych wymaganych obligatoryjnie przez szkołę, multimedialnych programów edukacyjnych, lektur szkolnych, encyklopedii, atlasów, 12) zakup odzieży sportowej, 13) zakup tornistra lub plecaka szkolnego, 14) opłat związanych z wyjściami do kina, teatru, muzeum zorganizowanych przez szkołę. Uwaga: Punkt 7, 8, 9 dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, którzy uczą się poza miejscem zamieszkania. Strona 20

Jednocześnie zobowiązuję się do gromadzenia rachunków imiennych lub faktur potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku oraz zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku w przypadku zmiany adresu wnioskodawcy lub ucznia, zmiany szkoły lub zaprzestania nauki, jak też o innej zmianie mającej wpływ na wykonanie decyzji.... Strona 21

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE UL. POWSTAŃCÓW WARSZAWSKICH 25 80-152 GDAŃSK Załącznik Nr 2 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia - nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanemu w dalszej części uczniem, zamieszkałemu na terenie Gminy Miasta Gdańsk. CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZENNICY/UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ/UCZENNICA DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: PESEL: 2 Seria i nr dowodu osobistego: 1 Telefon: Strona 22

Adres zameldowania (na pobyt stały): 1 Adres zamieszkania/do korespondencji: 1 1 nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły III. DANE OSOBOWE UCZENNICY/UCZNIA Imię i nazwisko: PESEL: Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: Data i miejsce urodzenia: Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego: Adres zameldowania (na pobyt stały): Adres zamieszkania/do korespondencji: Nazwa i adres szkoły, klasa (jeżeli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu): Typ szkoły: (zaznaczyć właściwy) Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Policealna szkoła zawodowa Kolegium Inne IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY WYCHOWUJĄCEGO MAŁOLETNIEJ/GO UCZENNICY/UCZNIA (niewłaściweskreślić) Oświadczam, że posiadam pełnię praw rodzicielskich/jestem opiekunem prawnym małoletniej/go wymienionej/go we wniosku w części A pkt III. V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA UCZENNICY/UCZNIA Oświadczam, iż uczennica/uczeń wymieniona/y we wniosku w części A pkt III. (właściwe zaznaczyć) zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Gdańsk, którego nie mogę poświadczyć zameldowaniem na pobyt stały. zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Gdańsk, który mogę poświadczyć zameldowaniem na pobyt stały. UWAGA: Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców. Strona 23

VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA LOSOWEGO Data zdarzenia losowego: Opis zdarzenia losowego: UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA VII. SYTUACJA RODZINNA UCZENNICY/UCZNIA Oświadczam, iż rodzina uczennicy/ucznia składa się z następujących osób: L.p. Imię i nazwisko PESEL 1 2 3 4 5 6 7 8 Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki DODATKOWE WYJAŚNIENIA Strona 24

ZASIŁEK SZKOLNY PRZYZNAJE SIĘ UCZNIOWI, KTÓRY ZNALAZŁ SIĘ PRZEJŚCIOWO W TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ Z POWODU ZDARZENIA LOSOWEGO wskazanego we wniosku w części A pkt VI. VIII. SYTUACJA MATERIALNA UCZENNICY/UCZNIA Suma dochodów rodziny osiągniętych w miesiącu przed zdarzeniem losowym (z wyszczególnieniem): Suma dochodów rodziny osiągniętych w miesiącu następującym po zdarzeniu losowym (z wyszczególnieniem): co udowadniam i dokumentuję: co udowadniam i dokumentuję: Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. IX. Realizacja zasiłku szkolnego 3. Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. prawo bankowe (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) (nazwa banku) (nr rachunku bankowego 26 cyfr) W związku z powyższym, w przypadku przyznania wnioskowanego zasiłku szkolnego, wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy na wskazany wyżej rachunek bankowy. 4. Oświadczam, że w przypadku przyznania wnioskowanego zasiłku szkolnego, wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy w formie stosowanej przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku. Strona 25

CZĘŚĆ B (wypełnia wnioskodawca) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. POUCZENIE I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Miasta Gdańsk: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. II. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym nie przysługują dzieciom objętym rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym. III. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo Strona 26

w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. IV. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. V. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego. VI. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający zdarzenie losowe oraz datę jego wystąpienia. VII. Zasiłek szkolny może być przyznany maksymalnie trzy razy w roku szkolnym, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym wskazanymi w treści pouczenia. CZĘŚĆ C (wypełnia dyrektor szkoły, kolegium, ośrodka) POŚWIADCZENIE UCZĘSZCZANIA UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM, OŚRODKA Imię i nazwisko ucznia/słuchacza: uczęszcza do klasy/jest słuchaczem: nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa: pieczęć placówki podpis i pieczątkadyrektoralub osoby upoważnionej CZĘŚĆ D (wypełnia podmiot realizujący świadczenia) INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ Wniosek spełnia wymagane kryteria: tak nie Wnioskodawca spełnia kryteria przyznania pomocy: tak nie (data i podpis osoby dokonującejanalizy) Strona 27