BANK SPÓŁDZIELCZY W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ WNIOSEK O KREDYT SZYBKA INWESTYCJA AGRO I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: IMIE NAZWISKO /NAZWA WNIOSKODAWCY ADRES WNIOSKODAWCY /TELEFON, FAX/ TEL. FAX. PESEL/ REGON NIP FORMA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI DZIAŁ SPECJALNY PRODUKCJI ROLNEJ POZOSTAŁA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZA RODZAJ PROWADZONEJ EWIDENCJI KSIĘGOWEJ PEŁNA KSIĘGOWOŚĆ UPROSZCZONA KSIĘGOWOŚĆ NIE PROWADZĘ KSIĄG RACHUNKOWYCH 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU SZYBKA INWESTYCJA AGRO: KWOTA SŁOWNIE OKRES KREDYTOWANIA (W MIESIĄCACH MAKSYMALNIE 120 M-CY) KARENCJA (MAKSYMALNIE 12 M-CE) 3. PRZEZNACZENIE KREDYTU SZYBKA INWESTYCJA AGRO OPIS PRZEDMIOTU INWESTYCJI PLANOWANY TERMIN INWESTYCJI 4. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA: CAŁKOWITY KOSZT INWESTYCJI (BRUTTO) 100 CAŁKOWITY KOSZT INWESTYCJI (NETTO) ŚRODKI WŁASNE 1/5
KREDYTY BANKOWE /W TYM WNIOSKOWANY/ INNE 5. WNIOSKOWANY TERMIN URUCHOMIENIA KREDYTU: JEDNORAZOWO /DZIEŃ/MIESIĄC/ROK/ W TRANSZACH /DZIEŃ/MIESIĄC/ROK/ /DZIEŃ/MIESIĄC/ROK/ DO WYSOKOŚCI DO WYSOKOŚCI BEZ OKREŚLANIA TERMINU /TERMIN OKREŚLONY ZOSTANIE W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM/ /W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI TRANSZ, NALEŻY PRZEDSTAWIĆ W FORMIE ZAŁĄCZNIKA/ 6. FORMA SPŁATY KREDYTU: W MIESIĘCZNYCH RATACH MALEJĄCYCH /OBEJMUJĄCYCH STAŁĄ RATĘ KAPITAŁU ORAZ RATĘ ODSETEK LICZONYCH OD FAKTYCZNEGO ZADŁUŻENIA/ W KWARTALNYCH RATACH MALEJĄCYCH /OBEJMUJĄCYCH STAŁĄ RATĘ KAPITAŁU ORAZ RATĘ ODSETEK LICZONYCH OD FAKTYCZNEGO ZADŁUŻENIA/ PŁATNYCH KWARTALNIE//* MIESIĘCZNYCH /* W PÓŁROCZNYCH RATACH MALEJĄCYCH /OBEJMUJĄCYCH STAŁĄ RATY KAPITAŁU PŁATNĄ W OKRESACH PÓŁROCZNYCH ORAZ RATĘ ODSETEK LICZONYCH OD FAKTYCZNEGO ZADŁUŻENIA PŁATNYCH KWARTALNIE//* MIESIĘCZNYCH /* W ROCZNYCH RATACH MALEJĄCYCH /OBEJMUJĄCYCH STAŁĄ RATĘ KAPITAŁU PŁATNĄ W OKRESACH ROCZNYCH ORAZ RATĘ ODSETEK LICZONYCH OD FAKTYCZNEGO ZADŁUŻENIA PŁATNYCH KWARTALNIE /* MIESIĘCZNYCH /* DATA PŁATNOŚCI RATY DATA PŁATNOŚCI RATY data płatności raty data płatności raty 7. KREDYT WRAZ Z ODSETKAMI PROPONUJEMY SPŁACAĆ W FORMIE OBCIĄŻENIA NASZEGO RACHUNKU:* BIEŻĄCEGO NUMER RACHUNKU: 8. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: RODZAJ ZABEZPIECZENIA PRZEDMIOT ZABEZPIECZENIA WARTOŚĆ ZABEZPIECZENIA W WARTOŚĆ OKREŚLONA NA PODSTAWIE: ZASTAW REJESTROWY HIPOTEKA CESJA PRAW Z POLISY UBEZPIECZENIA PRZEWŁASZCZENIE Z WARUNKIEM ZAWIESZAJĄCYCM DO CZASU USTANOWIENIA ZASTAWU PEŁNOMOCNICTWO DO RACHUNKU/ÓW WEKSEL WŁASNY IN BLANCO KAUCJA BLOKADA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH INNE ŁĄCZNA WARTOŚĆ ZABEZPIECZENIA () 2/5
II. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. POWIĄZANIA KAPITAŁOWE WNIOSKODAWCY Z INNYMI PODMIOTAMI: IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA PODMIOTU POWIĄZANEGO WIELKOŚĆ UDZIAŁÓW W 2. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI: OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ: /W MIESIĄCACH/ LATACH/ LICZBA OSÓB PRACUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE KIERUNEK PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ STOPIEŃ UZALEŻNIENIA OD RYNKU: /W PRZYPADKU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ/ CZY KLIENT POSIADA ZALEGŁOŚCI WOBEC KRUS/ZUS, URZĘDU SKARBOWEGO NIE OBJĘTE UGODĄ? NISKI - WIELU DOSTAWCÓW I ODBIORCÓW, A ŻADEN NIE PRZEKRACZA 5 WARTOŚCI DOSTAW LUB SPRZEDAŻY, PRZECIĘTNY - 5-20 WARTOŚCI DOSTAW LUB SPRZEDAŻY, WYSOKI - POWYŻEJ 20 WARTOŚCI DOSTAW LUB SPRZEDAŻY, BARDZO WYSOKI - DZIAŁALNOŚĆ UZALEŻNIONA OD JEDNEGO DOSTAWCY LUB ODBIORCY, TAK NIE (nie posiada) CZY KLIENT AKTUALNIE ZALEGA ZE SPŁATĄ SWOICH ZOBOWIĄZAŃ WOBEC BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ, INNYCH BANKÓW LUB TOWARZYSTW LEASINGOWYCH? CZY WOBEC KLIENTA TOCZĄ SIĘ LUB GROŻĄ MU POSTĘPOWANIA SĄDOWE, ADMINISTRACYJNE I INNE MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚĆ LUB ZDOLNOŚĆ DO SPŁATY ZACIĄGNIĘTYCH ZOBOWIĄZAŃ? TAK NIE (nie zalega) TAK NIE (nie zagrażają/ nie toczą się) CZY KLIENT ZAWIESIŁ DZIAŁALNOŚĆ LUB PROWADZI PROCES LIKWIDACJI SWOJEGO GOSPODARSTWA? TAK NIE (nie likwiduje/ nie zawiesił) CZY W OKRESIE OSTATNICH 12 MIESIĘCY ZOSTAŁY WYSTAWIONE TYTUŁY EGZEKUCYJNE PRZECIWKO KLIENTOWI W KWOCIE PRZEKRACZAJĄCEJ 1.000? CZY BANK WYPOWIEDZIAŁ KLIENTOWI UMOWĘ O CHARAKTERZE KREDYTOWYM? TAK NIE (nie wystawiono) TAK NIE (nie wypowiedział) CZY KLIENT PONIÓSŁ STRATĘ Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ W POPRZEDNIM ROKU OBROTOWYM? Czy Klient posiada w Banku Spółdzielczym w Środzie Śl. rachunek bieżący lub zobowiązał się do jego otwarcia przed uruchomieniem kredytu, przez który będzie przeprowadzał rozliczenia w wysokości co najmniej proporcjonalnej do łącznego zaangażowania kredytowego w Banku? TAK NIE (nie poniósł) TAK (zobowiązuje się) NIE 3. INFORMACJE FINANSOWE: POSIADAM RACHUNEK BIEŻĄCY W INNYM BANKU TAK NIE NAZWA BANKU ZADŁUŻENIE Z TYTUŁU KREDYTÓW, POŻYCZEK I INNYCH NIE TAK 3/5
Nazwa banku/ instytucji finansowej Całkowita kwota do spłaty Kwota do spłaty w okresie 12 m-cy Rodzaj produktu Okres kredytowania 4. DANE DOTYCZĄCE OSOBY DO KONTAKTU WNIOSKODAWCY W SPRAWIE WNIOSKU O KREDYT: Imię i nazwisko Numer telefonu Oświadczenia: 1. Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Środzie Śląskiej. 2. Oświadczam/y, że łączą/ nie łączą nas powiązania kapitałowe lub organizacyjne z członkami Banku Spółdzielczego w Środzie Śląskiej, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w radzie nadzorczej bądź zarządzie Banku* (wymienić osoby powiązane z Wnioskodawcą i charakter powiązań). 3. Przyjmuję/emy do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Środzie Śląskiej, że: 1) Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej z siedzibą w Środzie Śląskiej, przy ul. Wrocławskiej 2 będzie administratorem moich/ naszych danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci wymagalnych zobowiązań wobec Banku; 4) przysługuje mi/ nam prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 4. Na podstawie art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z póżn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. INNE: 1. Wyrażam/y zgodę/ Nie wyrażam/y zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej w celu reklamy produktów i usług Banku. 2. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej do sprawdzenia wiarygodności powyższych danych. 3. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. * niepotrzebne skreślić Miejscowość, data Podpis i pieczęć firmowa wnioskodawcy Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę (imię i nazwisko) 4/5
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego. Oświadczam też, że zaznajomiłem/am się z zapisami niniejszego wniosku, w tym w szczególności punkt XIV i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach tam wskazanych oraz jestem świadom/a wynikających stąd moich praw.. (miejscowość, data).. (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy) Załączniki do Wniosku o kredyt Szybka Inwestycja AGRO: 1) Załącznik nr 1 Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/Poręczyciela 2) Załącznik nr 2 Informacje o przychodach i kosztach Rolnik nieprowadzący księgowości 3) Załącznik nr 3 Informacje o przychodach i kosztach Dział Specjalny Produkcji Rolnej nieprowadzący księgowości 4) Załącznik nr 4 Informacje o przychodach i kosztach Księgowość uproszczona 5) Załącznik nr 5 Informacje o przychodach i kosztach Pełna księgowość 6) Dokumenty źródłowe Kredytobiorcy do uzgodnienia z Bankiem WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W. Oddział Banku Data złożenia wniosku Data złożenia kompletnego wniosku Status klienta KLIENT BANKU NOWY KLIENT Wniosek kompletny i prawidłowo wypełniony TAK NIE PODPIS PRACOWNIKA BANKU 5/5