Rozporządzenie Ministra Infrastruktury 1) z dnia 22 października 2004 r.

Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU 1) z dnia 1 września 2006 r. (Dz. U. z dnia 14 września 2006 r.)

Warszawa, dnia 12 marca 2013 r. Poz. 337 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 27 lutego 2013 r.

ZAŁĄCZNIK Nr 4 WZÓR WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

Rozporządzenie Ministra Infrastruktury. z dnia 22 października 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia r.

M I N I S T R A T R A N S P O R T U, B U D O W N I C T WA I G O S P O D A R K I M O R S K I E J 1) z dnia r.

R O Z P O R Z Ą D Z E N I E M I N I S T R A I N F R A S T R U K T U R Y I B U D O W N I C T WA 1) z dnia.. r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA TRANSPORTU 1) z dnia 1 wrzeênia 2006 r.

WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI dla pojazdów niekompletnych

Maksymalny format: A4 (210 x 297 mm) lub złożone do tego formatu WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI dla pojazdów niekompletnych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 2009 r.

Dane techniczno diagnostyczne pojazdów

Dane techniczno diagnostyczne pojazdów

Dane techniczne samochodów Fiat Panda Trekking i Fiat Panda 4x4.

4 rzędowo, poprzecznie z przodu. Euro 4 - Euro 5 ze Start&Stop i DPF

Synchroniczny z magnesami trwałymi

Dane techniczne Obowiązują dla roku modelowego Crafter

JEDNOSTKI WYSOKOPRĘŻNE

Warszawa, dnia 31 grudnia 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1) z dnia 30 grudnia 2013 r.

JEDNOSTKI WYSOKOPRĘŻNE

1 Okresowe badanie techniczne: ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1)

Tabela opłat za badania techniczne pojazdów

w sprawie wysokości opłat związanych z prowadzeniem stacji kontroli pojazdów oraz przeprowadzaniem badań technicznych pojazdów

1.5 Diesel 88 kw (120 KM) Parametry silników Pojemność (cm³)

OKRĘGOWA STACJA KONTROLI POJAZDÓW o rozszerzonym zakresie badań technicznych wykonuje:

Warszawa, dnia 7 września 2012 r. Poz. 997 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 3 sierpnia 2012 r.

Tabela opłat za badania techniczne pojazdów

ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (WE) NR

Dane techniczne Obowiązują dla roku modelowego Amarok

Lp. Wyszczególnienie Opłata w zł

Informacja prasowa. Istotne zmiany odświeżonej Kia Sorento. Paryż, DANE TECHNICZNE (EUROPA)


Informacja techniczna Patronat ITS

DANE TECHNICZNE - NOWY PEUGEOT 308

1.5 Diesel 88 kw (120 KM)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 30 kwietnia 2004 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Informacja prasowa. Nowa Kia Carens

Kompakt z rozstawem osi 3250 mm, z dachem wysokim

SPECYFIKACJA TECHNICZNA Sedan Luty 2011

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 21 lutego 2011 r.

Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 29 września 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia r.

Charakterystyki techniczne

Dane techniczne. Nowe BMW Z4. Z4 sdrive20i.

Dane techniczne. Nowe BMW serii 5 Limuzyna. 530i, 530i xdrive.

Furgon kompakt z rozstawem osi 3200 mm. Dopuszczalna masa całkowita w kg Napęd na koła przednie 4 x 2

Dane techniczne. Nowe BMW X3. M40i

Całkowicie nowa Kia Carens: elegancja, przestrzeń i funkcjonalność

AGROPLUS S DEUTZ-FAHR AGROPLUS S

NPR85 P Série Bleu

Dane techniczne Obowiązują dla roku modelowego Caravelle

U2, 4-cylindrowy, rzędowy 16-zaworowy DOHC, turbosprężarka z zaworem upustowym (WGT) / 1396 cm obr/min

TABELA OPŁAT ZA BADANIA TECHNICZNE POJAZDÓW. 1.1 motocykl, ciągnik rolniczy 62,00

Dane techniczne. Kompakt z rozstawem osi 3250 mm, z dachem wysokim. Kompakt z rozstawem osi 3250 mm, z dachem normalnym.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nowa Kia pro_cee d w sprzedaży już od wiosny 2013

Dane techniczne. Nowe BMW X4. X4 xdrive20i, X4 xdrive30i.

TABELA OPŁAT ZA BADANIA TECHNICZNE POJAZDÓW. (Dz. U Nr 223, Poz z dnia 29 września 2004)

KOMENDA GŁÓWNA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ DOWÓD TECHNICZNY POJAZDU MECHANICZNEGO (SPRZĘTU)

Hyundai Nowy i20. Oferta specjalna dla Pekao Leasing. Wersja: CLASSIC PLUS, silnik: 1.2. Kolor nadwozia: Baby Elephant Kolor tapicerki: Czarny

Podwozie ze skrzynią ładunkową, kompakt z rozstawem osi 3250 mm, kabina podwójna

Dane techniczne. Nowe BMW X1. sdrive16d.

Kod Twojej konfiguracji. ŠKODA OCTAVIA Active 1.0 TSI 85 kw (115 KM) 6-biegowa manualna

Kod Twojej konfiguracji. ŠKODA OCTAVIA COMBI Active 1.0 TSI 85 kw (115 KM) 6-biegowa manualna

Crafter masy i wymiary Masy

Dane techniczne Nowe BMW i3

WBA3A510X0J Moc silnika 180 kw (245 KM) Pojemność silnika 1997 cm³ Lata produkcji Wersja 328i sedan

Warszawa, dnia 10 listopada 2017 r. Poz. 2090

Badania rejestracyjne i kontrolne pojazdów Zmieniony

USTAWA z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy - Prawo o ruchu drogowym oraz o zmianie ustawy o zmianie ustawy - Prawo o ruchu drogowym

35 KM, 4x4, kg

Podwozie ze skrzynią ładunkową, kompakt z rozstawem osi 3250 mm, kabina pojedyncza

Dane techniczne. Nowe BMW X4 M. X4 M.

Korzyść klienta 44% Korzyść klienta 37% EMOTION SPORT

Okresowe badanie techniczne Okresowe Motocykl, ciągnik rolniczy 62 zł

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. Warszawa, dnia 14 paêdziernika 2004 r. Nr 223

N SERIES 3.5 t. EURO 6b-1

SKP STACJA KONTROLI POJAZDà W OKRĘGOWA WWE 002. Czynna: od poniedziału do piątku         Â. Kontakt ZAKRES WYKONYWANYCH BADAŃ

DANE TECHNICZNE (wybranych najczęściej spotykanych modeli)

Naprawa samochodów Fiat 126P / Zbigniew Klimecki, Józef Zembowicz. Wyd. 28 (dodr.). Warszawa, Spis treści

Dane techniczne. Ogólna specyfikacja modelu Astra Nadwozie 3-drzwiowy 5-drzwiowy Kombi. Wysokość (mm) Długość (mm)

OFERTA HANDLOWA. dla FIRM

SIMSON S51 JAK NOWY ROK 1984 ZAREJESTROWANY

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WYMAGANIA MINIMALNE DLA:

Maksymalna wysokość podnoszenia: 17,56 m Maksymalny zasięg: 14,26 m Silnik: JCB ECOMAX 93 KW KM Przekładnia hydrostatyczna ze sterowaniem

CZĘŚĆ II WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI WE. dla pojazdów niekompletnych. Ja, niżej podpisany( a)... (imię i nazwisko)

IMPREZA 07MY * * Moc (kw/km) Skrzynia biegów Pojemność (cm 3 ) Cena

Wykaz czynności kontrolnych oraz metody oceny stanu technicznego pojazdu, przedmiotów jego wyposażenia i części

napęd łańcuchem, dwa wałki rozrządu w głowicy, popychacze hydrauliczne, 4 zawory na cylinder

*poniższa oferta dotyczy wyłącznie 2 sztuk

SPRAWDZANIE STANU TECHNICZNEGO. MOTOCYKL YAMAHA XJ6N PRZEZNACZENIE EGZAMIN NA PRAWO JAZDY KAT. A

Rzeczoznawca : mgr inż. Piotr Haller

OPIS PARAMETRÓW TECHNICZNYCH SAMOCHODU 1

Wysokość opłat za badania techniczne pojazdów

Samochody Użytkowe. Crafter Podwozie. Rok modelowy Ważny od

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA dla Części 2. Samochody ciężarowe do 3,5 t kabina pięcioosobowa, nadwozie typu Pickup z napędem na 4 koła (szt.

NLR85A - Ls 35. długość podana z uwzględnieniem pojazdu równomiernie załadowanego oraz obciążonego zgodnie z dopuszczalnym naciskiem na oś (2)

Oferta autobusu elektrycznego K-Bus E-Solar City Na bazie Nissan e-nv200

FIAT KTÓREGO WYBRAŁEŚ

Transkrypt:

Dz.U.04.238.2395 2006.09.29 zm. Dz.U.06.164.1161 Rozporządzenie Ministra Infrastruktury 1) z dnia 22 października 2004 r. w sprawie badań zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki SAM z warunkami technicznymi (Dz. U. z dnia 4 listopada 2004 r.) (tekst ujednolicony) Na podstawie art. 68 ust. 21 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) zakres i sposób przeprowadzania badań zgodności z warunkami technicznymi pojazdów: a) zabytkowych, b) zbudowanych przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej, których markę określa się jako "SAM", zwanych dalej "pojazdami marki "SAM""; 2) wzory dokumentów związanych z tymi badaniami; 3) jednostki upoważnione do przeprowadzania tych badań. 2. 1. Badanie zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi określonymi w przepisach o warunkach technicznych pojazdów, zwanych dalej "warunkami technicznymi", polega na sprawdzeniu prawidłowości działania poszczególnych zespołów i mechanizmów pojazdu, w szczególności pod względem bezpieczeństwa jazdy oraz wykonaniu porównania stanu faktycznego pojazdu z warunkami technicznymi zgłoszonymi przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat. 3. Zakres badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi i wnioskowane przez jednostkę, o której mowa w ust. 2, ograniczenia w sposobie używania pojazdu zabytkowego określa protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego, którego wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. 4. Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. 5. Jednostka upoważniona do przeprowadzenia badań zgodności pojazdów zabytkowych z warunkami technicznymi prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów zabytkowych według wzoru i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów. 3. 1. Badanie zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi polega na sprawdzeniu: 1) prawidłowości konstrukcji i montażu pojazdu; 2) czy pojazd odpowiada warunkom technicznym; 3) czy stan faktyczny pojazdu odpowiada warunkom technicznym zgłoszonym przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat. 3. Badanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadza się zgodnie z przepisami o badaniach technicznych pojazdów. 4. Jednostka upoważniona do przeprowadzenia badań zgodności pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów marki "SAM" według wzoru i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów. 5. Jednostka upoważniona do przeprowadzania badań zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi wydaje: 1) dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki "SAM" - z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony według wzoru określonego w załączniku nr 5 do rozporządzenia; 2) dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki "SAM" - dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony według wzoru określonego w załączniku nr 6 do rozporządzenia; 3) zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi według wzoru określonego w załączniku nr 7 do rozporządzenia. 4. 1. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi są: 1) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 1/15

Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej "ustawą", które są uprawnione do wykonywania badań zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi; 2) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 2 ustawy; 3) Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie; 4) Wojskowy Instytut Techniki Pancernej i Samochodowej w Sulejówku. 2. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzania badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi są: 1) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy, które są uprawnione do wykonywania badań zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi; 2) stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 2 ustawy; 3) Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie; 4) Przemysłowy Instytut Motoryzacji w Warszawie; 5) Ośrodek Badawczo-Rozwojowy "BOSMAL" w Bielsku-Białej; 6) Przemysłowy Instytut Maszyn Budowlanych w Kobyłce k. Warszawy - wyłącznie dla samochodów ciężarowych, specjalnych i przyczep; 7) Instytut Budownictwa, Mechanizacji i Elektryfikacji Rolnictwa w Warszawie, Oddział w Kłudzienku - wyłącznie dla ciągników rolniczych i przyczep przeznaczonych do łączenia z nimi; 8) Wojskowy Instytut Techniki Pancernej i Samochodowej w Sulejówku. 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 3) 1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 92, poz. 884, Nr 121, poz. 1264 i Nr 173, poz. 1808. 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2003 r. w sprawie badania zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi (Dz. U. Nr 219, poz. 2161), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 2/15

... (nazwisko, imię (nazwa) oraz adres (siedziba) wnioskodawcy) ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 (1) WZÓR WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. Rodzaj... 2. Marka... 3. Typ (model)... 4. Rok produkcji... 5. Podrodzaj... 6. Przeznaczenie... 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje): - podwozia... - nadwozia... 8. Numer podwozia (nadwozia)... II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU II.I. WYMIARY I MASY 9. Długość... mm 10. Szerokość... mm 11. Wysokość... mm 12. Rozstaw osi... mm 13. Rozstaw kół każdej osi... mm 14. Zwis przedni... mm 15. Zwis tylny... mm 16. Wymiary pomieszczenia ładunkowego 1) : - długość... mm - szerokość... mm - wysokość... mm - objętość... m 3 17. Wznios powierzchni ładowania 1)... mm 18. Wznios haka pociągowego (zaczepu)... mm 19. Wznios siodła ciągnika... mm 20. Wymiary mechanizmu sprzęgowego... mm 21. Prześwit: - poprzeczny... mm - w granicach rozstawu osi... mm 22. Masa własna... kg 23. Dopuszczalna masa całkowita... kg 24. Dopuszczalny nacisk osi... kn 25. Dopuszczalna ładowność... kg 26. Liczba miejsc do siedzenia... szt. 27. Ładowność bagażnika 2) : - nadwoziowego... kg - dachowego... kg Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 3/15

- podpodłogowego 3)... kg 28. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: - z hamulcem... kg - bez hamulca... kg II.II. SILNIK 29. Nazwa wytwórni... 30. Rodzaj... 31. Typ... 32. Umiejscowienie... 33. Liczba i układ cylindrów... 34. Średnica cylindra/skok tłoka.../... mm 35. Pojemność skokowa... dm 3 36. Stopień sprężania... 37. Maksymalna moc... kw przy prędkości obrotowej... s -1 38. Maksymalny moment obrotowy... danm przy prędkości obrotowej... s -1 39. Rodzaj (system) chłodzenia... 40. Rodzaj (system) zasilania... 41. Doładowanie... tak/nie (Niepotrzebne skreślić.) 42.Kolejność pracy cylindrów... II.III. UKŁAD NAPĘDOWY 43. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów... 44. Rodzaj sterowania... 45. Przełożenie i prędkość maksymalna na poszczególnych biegach: I bieg...... km/h II bieg...... km/h III bieg...... km/h IV bieg...... km/h...... km/h...... km/h bieg wsteczny...... km/h 46. Przełożenie reduktora.... 47. Rodzaj przekładni głównej... 48. Przełożenie przekładni głównej... 49. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni rozdzielczej, zwalniacza)...... II.IV. ZAWIESZENIE 50. Nazwa wytwórni i rodzaj... 51. Rodzaj i typ elementów prowadzących... 52. Rodzaj i typ elementów sprężystych... 53. Rodzaj i typ elementów amortyzujących... II.V. KOŁA I OGUMIENIE 54. Liczba kół... szt. 55. Rozmiar tarcz kół... 56. Rozmiar opon/producent... II.VI. UKŁAD KIEROWNICZY 57. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej... 58. Przełożenie przekładni kierowniczej... 59. Rodzaj wspomagania (o ile występuje)... 60. Średnica koła kierownicy... mm Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 4/15

61. Układ kierowniczy działa na koła... II.VII. UKŁAD HAMULCOWY 62. Hamulec roboczy: - rodzaj... - sterowanie... - podział obwodów... - wspomaganie... 63. Hamulec awaryjny: - rodzaj... - sterowanie... 64. Hamulec postojowy: - rodzaj... - sterowanie... - działa na... II.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 65. Napięcie znamionowe... V 66. Liczba i pojemność akumulatorów... szt./ah 67. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora... W 68. Napięcie i moc rozrusznika... V/W 69. Świece zapłonowe... 70. Biegun połączony z masą... II.IX. DANE EKSPLOATACYJNE 71. Minimalna średnica zawracania: - w lewo...m - w prawo... m 72. Najmniejsza szerokość skrętu... m 73. Maksymalna prędkość... km/h 74. Rodzaj paliwa... 75. Liczba i pojemność zbiorników paliwa... szt./dm 3 76. Ilość oleju w: - silniku... dm 3 - skrzyni biegów... dm 3 - przekładni głównej... dm 3 77. Pojemność układu chłodzenia... dm 3 II.X. INFORMACJE DODATKOWE 4)... Objaśnienia: 1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. 2) Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 3) Dotyczy autobusów. 4) Wypełnia się w przypadku występowania cech charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu wg pkt 1-77. W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe do ustalenia". Załącznik - zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm. Podpis wnioskodawcy:...... Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 5/15

(data)... (pieczątka jednostki przeprowadzającej badania) ZAŁĄCZNIK Nr 2 (2) WZÓR PROTOKÓŁ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO Nr... I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. Rodzaj... 2. Marka... 3. Typ (model)... 4. Rok produkcji... 5. Podrodzaj... 6. Przeznaczenie... 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje): - podwozia... - nadwozia... 8. Numer podwozia (nadwozia)... II. OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU W ODNIESIENIU DO WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O WARUNKACH TECHNICZNYCH 1. Ogumienie... 2. Światła... 3. Układ hamulcowy... 4. Pomiar skuteczności hamowania... 5. Układ kierowniczy... 6. Podwozie (zawieszenie)... 7. Nadwozie... 8. Instalacja elektryczna... 9. Pomiar emisji spalin... 10. Pomiar zadymienia... Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 6/15

11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju... III. UWAGI:............ IV. WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE UŻYWANIA POJAZDU *) : 1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do... km/h 2. Zakaz przewozu pasażerów tak/nie 3. Zakaz przewozu ładunków tak/nie 4. Zakaz ciągnięcia przyczep tak/nie 5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności tak/nie 6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej tak/nie 7. Inne........... (data) (podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie) *) Niepotrzebne skreślić.... (pieczątka jednostki przeprowadzającej badania) ZAŁĄCZNIK Nr 3 (3) WZÓR ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr... 1. Marka... 2. Typ (model)... 3. Rodzaj pojazdu... 4. Podrodzaj... 5. Przeznaczenie... 6. Rok produkcji... 7. Numer podwozia (nadwozia)... 8. Pojemność skokowa silnika/moc... 9. Dopuszczalna masa całkowita... 10. Masa własna... 11. Dopuszczalna ładowność... 12. Dopuszczalny nacisk osi... 13. Liczba osi... 14. Liczba miejsc... Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 7/15

15. Inne 16. Zgodnie z wynikiem badania pojazd *) : a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy, b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy. 17. Data badania technicznego... Załącznik Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego Nr......... (data) (podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie) *) Niepotrzebne skreślić.... (nazwisko, imię (nazwa) oraz adres (siedziba) wnioskodawcy) ZAŁĄCZNIK Nr 4 (4) WZÓR WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 1. Marka... SAM 2. Typ (model)... wg właściciela 3. Rodzaj... 4. Rok produkcji... 5. Silnik (nazwa wytwórni, typ)... 6. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ)... 7. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ)... 8. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni)... 9. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni)... 10. Układ kierowniczy (nazwa wytwórni)... 11. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni)... 12. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni)... 13. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni)... Uwagi:... II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI "SAM" II.I. DANE OGÓLNE 1. Rodzaj... 2. Marka... 3. Typ (model)... 4. Rok produkcji... 5. Podrodzaj... 6. Przeznaczenie... 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń: Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 8/15

- podwozia... - nadwozia... 8. Numer podwozia (nadwozia)... II.II. WYMIARY I MASY 9. Długość... mm 10. Szerokość... mm 11. Wysokość... mm 12. Rozstaw osi... mm 13. Rozstaw kół każdej osi... mm 14. Zwis przedni... mm 15. Zwis tylny... mm 16. Wymiary pomieszczenia ładunkowego 1) : - długość... mm - szerokość... mm - wysokość... mm - objętość... m 3 17. Wznios powierzchni ładowania 1)... mm 18. Wznios haka pociągowego (zaczepu)... mm 19. Wznios siodła ciągnika... mm 20. Wymiary mechanizmu sprzęgowego... mm 21. Prześwit: - poprzeczny... mm - w granicach rozstawu osi... mm 22. Masa własna pojazdu... kg 23. Dopuszczalna masa całkowita... kg 24. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi... kn 25. Dopuszczalna ładowność... kg 26. Liczba miejsc do siedzenia... szt. 27. Ładowność bagażnika 2) : - nadwoziowego... kg - dachowego... kg - podpodłogowego 3)... kg 28. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: - z hamulcem... kg - bez hamulca... kg II.III. SILNIK 29. Nazwa wytwórni... 30. Rodzaj... 31. Typ... 32. Umiejscowienie... 33. Liczba i układ cylindrów... 34. Średnica cylindra/skok tłoka... mm 35. Pojemność skokowa... 36. Stopień sprężania... 37. Maksymalna moc... kw przy prędkości obrotowej... s -1 38. Maksymalny moment obrotowy... danm przy prędkości obrotowej...s -1 39. Rodzaj (system) chłodzenia... 40. Rodzaj (system) zasilania... 41. Doładowanie... tak/nie (Niepotrzebne skreślić.) Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 9/15

42. Kolejność pracy cylindrów... II.IV. UKŁAD NAPĘDOWY 43. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów... 44. Rodzaj sterowania... 45. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych biegach: I bieg...... km/h II bieg...... km/h III bieg...... km/h IV bieg...... km/h...... km/h...... km/h bieg wsteczny...... km/h 46. Przełożenie reduktora... 47. Rodzaj przekładni głównej... 48. Przełożenie przekładni głównej... 49. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni rozdzielczej, zwalniacza)...... II.V. ZAWIESZENIE 50. Rodzaj... 51. Rodzaj i typ elementów prowadzących... 52. Rodzaj i typ elementów sprężystych... 53. Rodzaj i typ elementów amortyzujących... II.VI. KOŁA I OGUMIENIE 54. Liczba kół (bez kół zapasowych)... szt. 55. Rozmiar tarcz kół... 56. Rozmiar opon, typ, producent... II.VII. UKŁAD KIEROWNICZY 57. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej... 58. Przełożenie przekładni kierowniczej... 59. Rodzaj wspomagania (o ile występuje)... 60. Średnica koła kierownicy... mm 61. Układ kierowniczy działa na koła... II.VIII. UKŁAD HAMULCOWY 62. Hamulec roboczy: - rodzaj... - sterowanie... - podział obwodów... - wspomaganie... 63. Hamulec awaryjny: - rodzaj... - sterowanie... 64. Hamulec postojowy: - rodzaj... - sterowanie... - działa na... II.IX. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 65. Napięcie znamionowe... V 66. Liczba i pojemność akumulatorów... szt./ah 67. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora... W 68. Napięcie i moc rozrusznika... V/W 69. Świece zapłonowe... 70. Biegun połączony z masą... Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 10/15

II.X. DANE EKSPLOATACYJNE 71. Minimalna średnica zawracania: - w lewo... m - w prawo... m 72. Najmniejsza szerokość skrętu... m 73. Maksymalna prędkość... km/h 74. Rodzaj paliwa... 75. Liczba i pojemność zbiorników paliwa... szt./dm 3 76. Ilość oleju w: - silniku... dm 3 - skrzyni biegów... dm 3 - przekładni głównej... dm 3 77. Pojemność układu chłodzenia... dm 3 II.XI. INFORMACJE DODATKOWE 4) Objaśnienia: 1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. 2) Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 3) Dotyczy autobusów. 4) Wypełnia się w przypadku występowania cech charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu wg pkt 1-77. W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe do ustalenia". Załącznik nr 1 - Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej. Załącznik nr 2 - Zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm. Podpis wnioskodawcy:...... (data)... (pieczątka jednostki przeprowadzającej badania) ZAŁĄCZNIK Nr 5 (5) WZÓR DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM" - z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony 1. Marka... SAM 2. Typ (model)... 3. Rodzaj... 4. Podrodzaj... 5. Przeznaczenie... Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 11/15

6. Rok produkcji... 7. Numer podwozia (nadwozia)... 8. Barwa nadwozia... 9. Silnik (nazwa wytwórni, typ)... 10. Rodzaj silnika... 11. Umiejscowienie silnika... 12. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ)... 13. Rodzaj skrzyni biegów... 14. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ)... 15. Przełożenie przekładni głównej... 16. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni)... 17. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni)... 18. Rodzaj zawieszenia osi: - przedniej... - tylnej... 19. Przekładnia kierownicza (nazwa wytwórni)... 20. Rodzaj przekładni kierowniczej... 21. Średnica koła kierownicy... 22. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni)... 23. Rodzaj hamulca roboczego... 24. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni)... 25. Rodzaj hamulca awaryjnego... 26. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni)... 27. Rodzaj hamulca postojowego... 28. Masa własna... kg 29. Dopuszczalna ładowność... kg 30. Dopuszczalna masa całkowita (konstrukcyjna)... kg 31. Dopuszczalna masa całkowita (administracyjna)... kg 32. Liczba miejsc do siedzenia... 33. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy bez hamulca/z hamulcem *)...... kg 34. Liczba osi... 35. Liczba kół... 36. Rozstaw osi... m 37. Rozmiar / nośność opon... 38. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny)... kn 39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny)... kn 40. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny)... kn 41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny)... kn 42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny)... kn 43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny)... kn 44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny)... kn 45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny)... kn 46. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj)... 47. Pojemność skokowa silnika... cm 3 48. Rodzaj paliwa... 49. Pojemność zbiorników paliwa... dm 3 50. Rodzaj dopalacza katalitycznego... 51. Maksymalna moc silnika/przy obrotach... kw/s -1 52. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej... 53. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia)... 54. Długość pojazdu... m 55. Szerokość pojazdu... m 56. Wysokość pojazdu... m 57. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju... db(a) Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 12/15

58. Emisja spalin: - przy obrotach biegu jałowego... CO %... HC ppm - przy obrotach biegu podwyższonego... CO %... HC ppm... lambda 59. Zadymienie... m -1 60. Wskaźnik skuteczności hamowania: - hamulca roboczego... % - hamulca postojowego... % 61. Inne...... Uwagi:............... (data) (podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie) *) Niepotrzebne skreślić.... (pieczątka jednostki przeprowadzającej badania) ZAŁĄCZNIK Nr 6 (6) WZÓR DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM" - dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony 1. Marka... SAM 2. Typ (model)... 3. Rodzaj... 4. Podrodzaj... 5. Przeznaczenie... 6. Rok produkcji... 7. Numer identyfikacyjny nadwozia (podwozia)... 8. Barwa nadwozia... 9. Masa własna... kg 10. Dopuszczalna ładowność... kg 11. Dopuszczalna masa całkowita... kg 12. Liczba osi... 13. Liczba kół... 14. Rozstaw osi 1/2.../.. m 15. Rozmiar opon... 16. Nośność opon... kg 17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny).../.. kn 18. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny).../.. kn Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 13/15

19. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej... 20. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia)... 21. Długość pojazdu... m 22. Szerokość pojazdu... m 23. Wysokość pojazdu... m 24. Inne Uwagi:............... (data) (podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie)... (pieczątka jednostki przeprowadzającej badania) ZAŁĄCZNIK Nr 7 (7) WZÓR ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr... 1. Marka... SAM 2. Typ (model)... 3. Rodzaj... 4. Podrodzaj... 5. Przeznaczenie... 6. Rok produkcji... 7. Numer nadwozia (podwozia)... 8. Zgodnie z wynikiem badania stwierdza się, że pojazd *) : a) spełnia wymagania określone w art. 66 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, b) nie spełnia wymagań określonych w art. 66 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym. 9. Data badania technicznego... 10. Następny termin badania technicznego do... Uwagi:......... Pojazd odpowiada dodatkowym warunkom przewidzianym dla:...... Załącznik Dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki "SAM". Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 14/15

...... (data) (podpis i pieczątka imienna przeprowadzającego badanie) *) Niepotrzebne skreślić. 1) Załącznik nr 1 zmieniony przez 1 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 1 września 2006 r. (Dz.U.06.164.1161) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2006 r. 2) Załącznik nr 2 zmieniony przez 1 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 1 września 2006 r. (Dz.U.06.164.1161) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2006 r. 3) Załącznik nr 3 zmieniony przez 1 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 1 września 2006 r. (Dz.U.06.164.1161) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2006 r. 4) Załącznik nr 4 zmieniony przez 1 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 1 września 2006 r. (Dz.U.06.164.1161) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2006 r. 5) Załącznik nr 5 zmieniony przez 1 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 1 września 2006 r. (Dz.U.06.164.1161) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2006 r. 6) Załącznik nr 6 zmieniony przez 1 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 1 września 2006 r. (Dz.U.06.164.1161) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2006 r. 7) Załącznik nr 7 zmieniony przez 1 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 1 września 2006 r. (Dz.U.06.164.1161) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2006 r. Dz.U.04.238.2395 z późn. zm. Biblioteczka 15/15