Wniosek o udzielenie Kredytu mieszkaniowego MdM rodzaj kredytu: wnioskowana kredytu w : nr wniosku..... liczba wnioskodawców: 1 2 3 4 liczba gospodarstw domowych wnioskujących o kredyt: 1 2 3 4 liczba i: 0 1 2 nr Doradcy nr placówki Źródło informacji o kredycie: Wnioskodawcy są objęci małżeńską wspólnotą majątkową tak nie Nazwa promocji: Partner Sprzedaży: Dane Wnioskodawców Wnioskodawca / Poręczyciel Wnioskodawca / Poręczyciel Nabywca / Pozostały Nabywca / Pozostały Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji zameldowanie stałe czasowe zameldowanie stałe czasowe okres zameldowania pod wskazanym adresem: m- cy okres zameldowania pod wskazanym adresem: m-cy Tel. komórkowy: Tel. służbowy: SMS Tel. komórkowy: Tel. służbowy Tel. kom. służbowy: SMS Tel. kom. służbowy: e-mail: e- mail e-mail: wykształcenie średnie wyższe wykształcenie średnie wyższe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe SMS SMS e-mail wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty Mieszkanie własne / własnościowe Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie Mieszkanie kwaterunkowe rzeczywisty koszt utrzymania Dane dzieci Wnioskodawców Mieszkanie wynajęte Mieszkanie własne / własnościowe Mieszkanie wynajęte Przy rodzinie Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie Przy rodzinie Powierzchnia w m 2 : Mieszkanie kwaterunkowe Powierzchnia w m 2 : rzeczywisty koszt utrzymania 1
umowy najmu-dzierżawy wolny zawód renta kontrakt z tym samym kontrahentem umowy najmu-dzierżawy wolny zawód renta kontrakt z tym samym kontrahentem branża: działalność na własny rachunek branża: działalność na własny rachunek zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): wznowienie zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): wznowienie nazwa banku: nazwa banku: forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (zaliczki uproszczone) (zaliczki uproszczone) o dzieło inne jakie prowadzona od: łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia o dzieło Inne jakie prowadzona od: m-cy łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne) posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) z Banków i nie tylko Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) (, ilość dni) kredytu/limitu kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty (, ilość dni) (, ilość dni) m- cy 2
kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty (, ilość dni) inne obciążenia regularne: inne obciążenia regularne: środki pieniężne na rachunkach w : papiery wartościowe w : środki pieniężne na rachunkach w : papiery wartościowe w : samochód tak nie lokal mieszkalny samochód tak nie lokal mieszkalny działka budowlana działka budowlana posiadany ROR, na który tak nieruchomość posiadany ROR, na który tak nieruchomość komercyjna nie komercyjna nie Dane Wnioskodawców (wypełnić tylko w przypadku ilości wnioskodawców > 2) Wnioskodawca / Poręczyciel Wnioskodawca / Poręczyciel Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji panna/kawaler wdowa/wdowiec w separacji zameldowanie stałe czasowe zameldowanie stałe czasowe okres zameldowania pod wskazanym adresem: m-cy okres zameldowania pod wskazanym adresem: m-cy nr domu/nr mieszkania: Tel. komórkowy: nr domu/nr mieszkania: SMS Tel. komórkowy: SMS Tel. służbowy: Tel. służbowy Tel. kom. służbowy: SMS Tel. kom. służbowy: SMS e-mail: e- mail e-mail: e-mail wykształcenie średnie wyższe wykształcenie średnie wyższe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjum zasadnicze zawodowe wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca wykonywany zawód pracownik fizyczny przedsiębiorca 3
status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty status zamieszkiwanego lokalu Dom własny Dom wynajęty Mieszkanie własne / własnościowe Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie Mieszkanie kwaterunkowe Mieszkanie wynajęte Przy rodzinie Powierzchnia w m 2 : Mieszkanie własne / własnościowe Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie Mieszkanie kwaterunkowe Mieszkanie wynajęte Przy rodzinie Powierzchnia w m 2 : rzeczywisty koszt utrzymania wolny zawód umowy najmudzierżawy renta rzeczywisty koszt utrzymania wolny zawód kontrakt z tym samym kontrahentem branża: działalność na własny rachunek branża: zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): nazwa banku wznowienie zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy): nazwa banku umowy najmu-dzierżawy renta kontrakt z tym samym kontrahentem działalność na własny rachunek wznowienie forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych forma opodatkowania ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (zaliczki uproszczone) (zaliczki uproszczone) o dzieło inne jakie prowadzona od: łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia m-cy o dzieło inne jakie prowadzona od: łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy staż u poprzedniego pracodawcy: m-cy Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek (nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji ) kredytu/limitu zadłużenia raty (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia raty kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty (, ilość dni) (, ilość dni) m-cy 4
kredytu/limitu (, ilość dni) kredytu/limitu zadłużenia zadłużenia raty raty (, ilość dni) inne obciążenia regularne: inne obciążenia regularne: środki pieniężne na rachunkach w : papiery wartościowe w : środki pieniężne na rachunkach w : papiery wartościowe w : samochód tak nie samochód tak nie lokal mieszkalny lokal mieszkalny posiadany ROR, na który tak działka budowlana posiadany ROR, na który tak działka budowlana nieruchomość komercyjna nieruchomość komercyjna nie nie Cel kredytowania i kredyt zakup nieruchomości Cena: w tym z kredytu: rynek pierwotny deweloper spółdzielnia firma (inwestor zastępczy): adres inwestora zastępczego: Marża: % Kwota kredytu: Wniesiony wkład własny w kredytowaną inwestycję poniesiony w gotówce w innej formie do wniesienia przed uruchomieniem w gotówce w innej formie do wniesienia po uruchomieniu w gotówce w innej formie dofinansowanie wkładu własnego pochodzące z rządowego programu MdM uruchomienie jednorazowo w transzach, liczba transz: jeżeli uruchomienie w transzach karencja jest obligatoryjna do m-ca po uruchomieniu ostatniej transzy system spłaty raty malejące raty równe (annuitetowe) waluta kredytu: dzień spłaty 5 10 15 20 25 okres spłaty: (minimalny okres spłaty 180 m-cy) m-cy Zabezpieczenie kredytu zabezpieczenia docelowe hipoteka na nieruchomości kredytowanej (należy wypełnić pole przedmiot ustanowienia hipoteki) hipoteka na innej nieruchomości (należy wypełnić pole: nieruchomość kredytowana oraz pole: przedmiot ustanowienia hipoteki nieruchomość kredytowana nr KW: wartość nieruchomości (zabezpieczenia): nr domu / nr mieszkania: rodzaj nieruchomości nr ewidencji gruntów: lokal mieszkalny powierzchnia działki: m 2 pow. użytkowa lokalu/domu: m 2 data zakończenia inwestycji: przedmiot ustanowienia hipoteki działka budowlana nr KW: wartość nieruchomości (zabezpieczenia): nr ewidencji gruntów: status prawny własność spółdzielcze własnościowe prawo użytkowanie wieczyste rodzaj nieruchomości lokal mieszkalny działka budowlana nieruchomość komercyjna 2 pow. użytkowa powierzchnia działki: m lokalu/domu: status księgi wieczystej dla nieruchomości zabezpieczającej Sąd Rejonowy (Wydział) w: dla nieruchomości dla inwestycji nr wniosku dla KW w trakcie wyodrębniania: hipoteka na nieruchomości osoby trzeciej tak nie imię i nazwisko: jeśli tak, dane osoby trzeciej adres: brak m 2 data zakończenia inwestycji: w trakcie wyodrębniania nr KW: data złożenia wniosku: ubezpieczenie nieruchomości tak nie ubezpieczenie na życie tak nie ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A. cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego nazwa T.U. zabezpieczenia przejściowe ubezpieczenia: ubezpieczenie ważne do: inne, jakie: ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A. cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego nazwa T.U. ubezpieczenia: ubezpieczenie ważne do: 5
Oświadczenia Wnioskodawców Po 1990 roku nie wobec mnie postępowania egzekucyjnego kredytów czy pożyczek Jeśli tak jakim postanowieniem i kiedy zakończono: Po 1990 roku wobec mojej osoby postępowanie karne o czyn z art. 297 Kodeksu karnego <imię, nazwisko> nie <imię, nazwisko> <imię, nazwisko> <imię, nazwisko> nie nie nie Zgody i oświadczenia Wnioskodawców / Poręczycieli I. Wnioskodawca / Poręczyciel oświadcza, iż : 1. wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. 2. jest świadomy, że błędne lub nieścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek niedbałości, mogą spowodować odmowę udzielenia kredytu lub pożyczki hipotecznej albo wypowiedzenie umowy kredytu lub pożyczki hipotecznej oraz pociągnięcie go do odpowiedzialności zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa. 3. Został poinformowany, że podane przez niego dane osobowe będą przetwarzane przez Euro Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Św. Mikołaja 72 (dalej zwany Bankiem) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w następujących celach: podjęcia działań przed zawarciem umowy, oceny zdolności kredytowej, analizy ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz w innych prawnie usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby, której dane dotyczą. Dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (dalej zwanej BIK S.A.)a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. 4. został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania. 5. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. 6. Upoważnia Bank do wystąpienia za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych zobowiązaniach wnioskodawcy powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z 09 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2010 r. Nr 81 poz. 530);. 7. w razie konieczności przeprowadzenia kontroli nieruchomości mającej stanowić przedmiot ustanowienia hipoteki pokryje koszty związane z tymi czynnościami, zgodnie ze stawkami określonymi w Tabeli obowiązującej w Banku. II. Oświadczam, iż powyższe dane podałem/am dobrowolnie w celu dokonania czynności bankowych objętych niniejszym wnioskiem, przewidzianych prawem powszechnie obowiązującym oraz wewnętrzną procedurą Euro Banku S.A. III. Zapoznałem/am się z treścią art. 297 1 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) stanowiącego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku ( ) kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, ( ) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, ( ),podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Oświadczenia dodatkowe: I. Wnioskodawca/ Poręczyciel wyraża zgodę na udostępnienie przez Bank, danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową: Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Powstańców Śląskich 2-4; Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1; Sogecap S.A. Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; Sogecap Risiquer Divers SA Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; oraz na przetwarzanie przez te podmioty swoich danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego oraz objęcia Wnioskodawcy ochroną ubezpieczeniową. II. III. IV. wyraża zgodę na potwierdzenie przez Bank oraz podmioty wskazane w Oświadczeniach dodatkowych w pkt. I prawdziwości podanych danych oraz ich aktualności w szczególności za pośrednictwem środków komunikacji na odległość. Wnioskodawca/ Poręczyciel: 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko wyraża zgodę nie wyraża zgody na zamieszczenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w bazie danych osobowych Banku dla celów promocyjnych i marketingowych Banku, podmiotów z nim współpracujących w zakresie świadczonych przez Bank usług bankowych oraz innych podmiotów, z którymi Bank współpracuje przy sprzedaży ich produktów i usług, a także na otrzymywanie informacji handlowej np. o świadczonych usługach i oferowanych produktach, propozycji udziału w promocjach, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej oraz nr telefonu komórkowego oraz na posłużenie się przez Bank innymi środkami porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy, w tym również po wygaśnięciu niniejszej umowy. Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że: 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko jest nie jest akcjonariuszem Euro Bank SA z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy św. Mikołaja 72 lub członkiem zarządu, rady nadzorczej lub osobą zatrudnioną w podmiocie dominującym wobec Euro Bank SA. V. Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że, zgodnie z a Art. 105 a ust 2 Ustawy Prawo Bankowe, w przypadku zawarcia zobowiązania będącego przedmiotem niniejszego wniosku: 1. 2. 3. 4. Imię i Nazwisko wyraża zgodę nie wyraża zgody na przetwarzanie danych o przedmiotowym zobowiązaniu w celach weryfikacji zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego również po jego wygaśnięciu. Niniejsza zgoda może być w każdym czasie odwołana. Euro Bank S. A. informuje, iż ma prawo odmówić udzielenia kredytu lub pożyczki bez wskazania przyczyny. data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela data i podpis Wnioskodawcy / Poręczyciela podpis pracownika Banku: miejscowość i data przyjęcia wniosku: adnotacje: (1/1c/2014) 6