FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Tytuł projektu Numer projektu Oś priorytetowa, w ramach której jest realizowany projekt Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt Nie WYKLUCZAJ swoich szans RPMA.09.01.00-14-a764/18 IX Wspieranie włączenia społecznego i walka z ubóstwem 9.1 Aktywizacja społeczno-zawodowa osób wykluczonych i przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko Płeć Pesel kobieta mężczyzna Wiek Wykształcenie 1 ISCED 0 (brak formalnego wykształcenia) 2 ISCED 1 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) 3 ISCED 2 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) 4 ISCED 3 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej; ponadgimnazjalne) 5 ISCED 4 ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższy; policealne) 6 ISCED 5 (Nauczycielskie Kolegium Językowe, Kolegium Pracowników Służb Społecznych podlega pod MPiPS; studia krótkiego cyklu) 7 ISCED 6 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) 8 ISCED 7 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) 9 ISCED 8 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich)
DANE KONTAKTOWE (Adres zamieszkania wg Kodeksu Cywilnego 1 ) Ulica Numer domu/lokalu Powiat Miejscowość Kod pocztowy Gmina Województwo Adres e-mail Telefon kontaktowy Adres do korespondencji i sam jak zamieszkania inny niż zamieszkania 2 1 Zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93), Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Adres do korespondencji należy podać w przypadku, gdy różni się od adresu zamieszkania.
STATUS Oświadczam, że jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym lub należę do rodziny zagrożonej ubóstwem lub wykluczeniem społecznym 3 Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodową 4 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 5 niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 3 Osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej tj. spełniających co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, osoby o których mowa w art.1 ust.2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich; osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, osoby z niepełnosprawnością, członkowie gospodarstw domowych sprawujący opiekę nad osobą niepełnosprawnością, o ile co najmniej jednej z nic nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością, osoby niesamodzielne, osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020; osoby odbywające karę pozbawienia wolności ( w projektach realizowanych w ramach RPO WM 2014-2020 udział mogą brać jedynie osoby objęte dozorem elektronicznym), osoby korzystające z PO PŻ. 4 Osoby bierne zawodowo - to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Doktorantów można uwzględniać we wskaźniku dot. biernych zawodowo, pod warunkiem, że nie są oni zatrudnieni na uczelni, w innej instytucji lub przedsiębiorstwie. W przypadku, gdy doktorant wykonuje obowiązki służbowe, za które otrzymuje wynagrodzenie, należy traktować go jako osobę pracującą. 5 Osoba bezrobotna - Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL) jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Sformułowania zapisane kursywą są identyczne z definicją Eurostat dla Polityki Rynku Pracy. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL), jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Osobę w wieku emerytalnym (w tym osobę, która osiągnęła wiek emerytalny, ale nie pobiera świadczeń emerytalnych) oraz osobę pobierającą emeryturę lub rentę, która spełnia warunki definicji wskaźnika dot. osób bezrobotnych objętych wsparciem (tj. pozostaje bez pracy, jest gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukuje zatrudnienia) należy traktować jako bezrobotną.
Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 6 zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy, dla której ustalono III profil pomocy 7 Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną 8 Oświadczam, że korzystam z pomocy Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 (POPŻ) Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną 9 (należy dołączyć orzeczenie/inny równoważny dokument potwierdzający stan zdrowia), (dane wrażliwe) odmowa odpowiedzi Stopień niepełnosprawności lekki umiarkowany znaczny niepełnosprawność intelektualna niepełnosprawność sprzężona dotyczy Zamieszkuję województwo mazowieckie 10 6 Osoba bezrobotna - Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL) jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Sformułowania zapisane kursywą są identyczne z definicją Eurostat dla Polityki Rynku Pracy. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL), jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Osobę w wieku emerytalnym (w tym osobę, która osiągnęła wiek emerytalny, ale nie pobiera świadczeń emerytalnych) oraz osobę pobierającą emeryturę lub rentę, która spełnia warunki definicji wskaźnika dot. osób bezrobotnych objętych wsparciem (tj. pozostaje bez pracy, jest gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukuje zatrudnienia) należy traktować jako bezrobotną. 7 W przypadku osób, które są zarejestrowane w ewidencji urzędów pracy i dla których został ustalony III profil pomocy, należy dostarczyć odpowiednie zaświadczenie, potwierdzające profil pomocy. 8 Osoba długotrwale bezrobotna- zgodnie z Ustawą z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.: Dz.U. 2015 r, poz.149 z późn. zm.) oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych; 9 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 10 Zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93), Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Czy należy Pan/Pani do jednej z poniższych grup? Osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym 11 Osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej: ubóstwa; sieroctwa; bezdomności; bezrobocia; niepełnosprawności; długotrwałej lub ciężkiej choroby; przemocy w rodzinie; potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art.159 ust.1 pkt 1 lit c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizmu lub narkomanii; zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; klęski żywiołowej lub ekologicznej. Osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym: osób bezdomnych realizujących indywidualny program wychodzenia z bezdomności; uzależnionych od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego; 11 Zgodnie z rozdziałem 3, pkt. 15 Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarach wyłączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków EFS i EFRR na lata 2014-2020
uzależnionych od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej; chorych psychicznie; bezrobotnych pozostających bez pracy przez okres co najmniej 36 miesięcy; zwalnianych z zakładów karnych, mających trudności w integracji ze środowiskiem; uchodźców realizujących indywidualny program integracji; osób niepełnosprawnych, w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, którzy podlegają wykluczeniu społecznemu i ze względu na swoją sytuację życiową nie są w stanie własnym staraniem zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych i znajdują się w sytuacji powodującej ubóstwo oraz uniemożliwiającej lub ograniczającej uczestnictwo w życiu zawodowym, społecznym i rodzinnym Doświadczyłem/am wielokrotnego wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenia z powodu więcej niż 1 z przesłanek o którym mowa w Wytycznych 12, tj: a) osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; b) osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; c) osoby przebywające w pieczy zastępczej1 lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; d) osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2016 r. poz. 1654, z późn. zm.); e) osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198, z późn. zm.); f) osoby z niepełnosprawnością osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020 lub uczniowie/dzieci z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata 2014-2020; g) członkowie gospodarstw domowych sprawujący opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z nich nie pracuje ze 12 Regulują Wytyczne w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014-2020 w rozdziale 3 pkt 15.
względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością; h) osoby niesamodzielne; i) osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020; j) osoby odbywające kary pozbawienia wolności; k) osoby orzystające z PO PŻ Czy Pan/i należy do mniejszości narodowej lub etnicznej 13, jest migrantem 14, obcego pochodzenia 15 (dane wrażliwe) odmowa odpowiedzi Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 16 (dane wrażliwe) odmowa odpowiedzi Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej, np.: posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, jestem zagrożony/zagrożona wykluczeniem społecznym, byłem/byłam więźniem, narkomanem, jestem osobą zamieszkującą teren wiejski itp. (dane wrażliwe) odmowa odpowiedzi 13 Zgodnie z Ustawą z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym (Dz.U. 2015 nr 0 poz. 573), w szczególności za mniejszości narodowe uznaje się mniejszość białoruską, czeską, litewską, niemiecką, ormiańską, rosyjską, słowacką, ukraińską, żydowską oraz za mniejszości etniczne, mniejszości: karaimską, łemkowską, romską, tatarską 14 Migranci Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości 15 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy, każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski 16 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).
Dane dodatkowe Czy uczestniczyła Pan/i w szkoleniu? w ciągu ostatnich 5 lat nie brałem/am udziału w szkoleniu w ciągu od 2 do 5 lat nie brałam/em udziału w szkoleniu w ciągu od 1 do 2 lat nie brałam/em udziału w szkoleniu Proszę wskazać w jakiej sytuacji finansowej obecnie się Pan/i znajduje dochód na osobę poniżej 500 zł dochód na osobę 500-1000zł dochód na osobę powyżej 1000 zł Oświadczam, iż: Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Nie WYKLUCZAJ swoich szans współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Osi priorytetowej IX Wspieranie włączenia społecznego i walka z ubóstwem, 9.1 Aktywizacja społeczno-zawodowa osób wykluczonych i przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu przez Vision Consulting Sp. z o.o. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i akceptuję jego warunki. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu Vision Consulting Sp. z o.o. o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status) Zostałam/em poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zostałem/am poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w całym zaplanowanym wsparciu, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/ zlecenie lub zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie.
Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu zaświadczenia o podjęciu nauki, kopii uzyskanych certyfikatów, kopii umowy o wolontariacie, opinię psychologiczną oraz zaświadczenie o rejestracji w PUP zarówno w przypadku przerwania udziału w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku rejestracji w urzędzie pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie w przypadku, kiedy nie podejmę zatrudnienia. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Zostałem/am poinformowany o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy Uczestnik Projektu będący osobą fizyczną składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji o ochronie danych osobowych (zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE). W przypadku uczestnika projektu nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jego opiekun prawny. Zostałem/am poinformowany/a o zasadach równości szans kobiet i mężczyzn, zrównoważonego rozwoju oraz przeciwdziałaniu dyskryminacji. Zostałem uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Niniejszym oświadczam, że informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość, dnia Czytelny podpis kandydata/ki Nr formularza: