FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Twoja droga do zatrudnienia nr projektu RPLD.10.02.02-10-B002/17-00 Tytuł projektu Numer projektu Oś priorytetowa, w ramach której jest realizowany projekt Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt Twoja droga do zatrudnienia nr projektu RPLD.10.02.02-10-B002/17-00 X. ADAPTACYJNOŚĆ PRACOWNIKÓW I PRZEDSIĘBIORSTW W REGIONIE X.2 ROZWÓJ PRACOWNIKÓW PRZEDSIĘBIORSTW Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt X.2.2 WDROŻENIE PROGRAMÓW TYPU OUTPLACEMENT Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Płeć kobieta mężczyzna Nazwisko Wiek Pesel Wykształcenie 1 brak (brak formalnego wykształcenia) 2 podstawowe ISCED 1 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) 3 gimnazjalne ISCED 2 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) 4 ponadgimnazjalne ISCED 3 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) 5 policealne ISCED 4 ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) 6 studia krótkiego cyklu ISCED 5 (Nauczycielskie Kolegium Językowe, Kolegium Pracowników Służb Społecznych podlega pod MPiPS) 7 wyższe licencjackie ISCED 6 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) 8 wyższe magisterskie ISCED 7 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) 9 wyższe doktoranckie ISCED 8 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich)
DANE KONTAKTOWE (Adres zamieszkania wg Kodeksu cywilnego 1 ) Ulica Numer domu/lokalu Powiat Miejscowość Kod pocztowy Gmina Województwo Adres e-mail Telefon kontaktowy Adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania) Ulica Miejscowość Numer domu/lokalu Powiat Kod pocztowy Gmina Województwo 1 Zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93), Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
STATUS Oświadczam, że jestem pracownikiem 2 przewidzianym do zwolnienia 3 z przyczyn dotyczących zakładu pracy w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych przedsiębiorstw (należy dostarczyć zaświadczenie od pracodawcy) Oświadczam, że jestem pracownikiem zagrożonym zwolnieniem 4 z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych przedsiębiorstw (należy dostarczyć zaświadczenie od pracodawcy) 2 Pracownik-personel w rozumieniu art. 5 załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn.zm.), 3 Pracownik przewidziany do zwolnienia pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracownika lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego 4 Pracownik zagrożony zwolnieniem pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r., poz.1474) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. Zamiar zwolnienia pracownika przez pracodawcę musi być prawdopodobny.
Oświadczam, że jestem osobą zwolnioną 5 w okresie maksymalnie 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu z przyczyn dotyczących zakładu pracy w wyniku procesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i modernizacyjnych przedsiębiorstw, (należy dostarczyć zaświadczenie od pracodawcy) w tym : Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 6, Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 7, niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 7 zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy (należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status) Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną 8 Okres pozostawania bez zatrudnienia do 1 miesiąca 1 3 miesiące 3 6 miesięcy 5 Osoba zwolniona osoba pozostająca bez zatrudnienia, która utraciła pracę z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu 6 Bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Doktorantów można uwzględniać we wskaźniku dot. biernych zawodowo, pod warunkiem, że nie są oni zatrudnieni na uczelni, w innej instytucji lub przedsiębiorstwie. W przypadku, gdy doktorant wykonuje obowiązki służbowe, za które otrzymuje wynagrodzenie, należy traktować go jako osobę pracującą. 7 Bezrobotni - Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL) jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Sformułowania zapisane kursywą są identyczne z definicją Eurostat dla Polityki Rynku Pracy. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL), jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Osobę w wieku emerytalnym (w tym osobę, która osiągnęła wiek emerytalny, ale nie pobiera świadczeń emerytalnych) oraz osobę pobierającą emeryturę lub rentę, która spełnia warunki definicji wskaźnika dot. osób bezrobotnych objętych wsparciem (tj. pozostaje bez pracy, jest gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukuje zatrudnienia) należy traktować jako bezrobotną. 8 Osoby bezrobotne definiowane są jak wyżej. Definicja pojęcia długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku: -Młodzież (<25 lat) - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (> 6 miesięcy) Dorośli (25 lat lub więcej) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy)
Oświadczam, że zamieszkuję województwo łódzkie Oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnością 9 (należy dołączyć orzeczenie lub inny równoważny dokument) Czy Pan/i należy do mniejszości narodowej lub etnicznej 10, jestem migrantem 11, obcego pochodzenia 12 (dane wrażliwe) Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 13 (dane wrażliwe) Żyję w gospodarstwie bez osób pracujących 14 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na otrzymaniu 9 Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2011 nr 127 poz. 721z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. 2016 nr 0 poz. 546), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 10 Zgodnie z Ustawą z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym (Dz.U. 2015 nr 0 poz. 573), w szczególności za mniejszości narodowe uznaje się mniejszość białoruską, czeską, litewską, niemiecką, ormiańską, rosyjską, słowacką, ukraińską, żydowską oraz za mniejszości etniczne, mniejszości: karaimską, łemkowską, romską, tatarską 11 Migranci Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości 12 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy, każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski 13 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 14 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
Ankieta dla kandydata Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jej celem jest rozpoznanie Pani/Pana motywacji do udziału w szkoleniu. Wypełnienie ankiety stanowi element procesu rekrutacji do projektu. 1. Proszę określić, jaka jest Pana/Pani motywacja do podjęcia szkolenia 1. Niska 2. Raczej niska 3. Średnia 4. Raczej wysoka 5. Wysoka 2. Jestem osobą, która poszukuje pracy 1. Zdecydowanie nie 2. Raczej nie 3. Raczej tak 4. Zdecydowanie tak 3. Uważam, że udział w szkoleniu zwiększy moje szanse na rynku pracy 1. Zdecydowanie nie 2. Raczej nie 3. Raczej tak 4. Zdecydowanie tak 4. Moja sytuacja życiowa zmusiła mnie do szukania nowego źródła dochodu 1. Zdecydowanie nie 2. Raczej nie 3. Raczej tak 4. Zdecydowanie tak
Oświadczam, iż: Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Twoja droga do zatrudnienia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Osi priorytetowej X.Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.2 Rozwój pracowników przedsiębiorstw, Poddziałanie X.2.2 Wdrożenie programów typu outplacement realizowanym przez Vision Consulting Sp. z o.o. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i akceptuję jego warunki. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu Vision Consulting Sp. z o.o. o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status) Zostałam/em poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zostałem/am poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/ zlecenie lub zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu zaświadczenia o podjęciu nauki, kopii uzyskanych certyfikatów, kopii umowy o wolontariacie, opinię psychologiczną oraz zaświadczenie o rejestracji w PUP zarówno w przypadku przerwania udziału w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku rejestracji w urzędzie pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie w przypadku, kiedy nie podejmę zatrudnienia. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Zostałem poinformowany o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy Uczestnik Projektu będący osobą fizyczną składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji o ochronie danych osobowych (zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE). W przypadku uczestnika nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jego opiekun prawny. Miejscowość, dnia, projektu Czytelny podpis kandydata/ki