Dane Wykonawcy: Pełna nazwa:.. Adres:.. Tel. i fax: Zamawiający: Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej w Jaworzu ul. Słoneczna 83, 43-384 Jaworze FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY CZĘŚĆ I ZAKUP I DOSTAWA MATERIALÓW JEDNORAZOWYCH. Lp. Nazwa Nazwa własna 1 Jedn. rozliczeniowa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ilość CEWNIK D/ODSYSANIA G.D.ODD.CH-16 CEWNIK D/ODSYSANIA G.D.ODD.CH-20 CEWNIK DO ODSYS.GÓR.DRÓG ODDECH. CH12 1 SZT. CEWNIK DO ODSYS.GÓR.DRÓG ODDECH. CH14 1 SZT. CEWNIK DO PODAWANIA TLENU PRZEZ NOS 2M UNIWES.ŁĄCZN. Szt. 80 CEWNIK UROL. FOLEYA 2-DROŻ.CH 12 10SZT CEWNIK UROL. FOLEYA 2-DROŻ.CH 16 x 10szt Op. 3 CEWNIK UROL. FOLEYA 2-DROŻ.CH 18 X 10szt Op. 3 CEWNIK UROL. FOLEYA 2-DROŻ.CH 20 x 10 SZT Op. 3 CEWNIK UROL. FOLEYA 2-DROŻ.CH 22 x 10szt CEWNIK UROL. NELATON CH 10 1 SZT. Wielkość ofertowanego opakowania 2 Cena jedn. netto (w zł) VAT (w %) Cena jedn. brutto ( w zł) Wartość netto (w zł) Wartość brutto (w zł) 1 Należy wypełnić w przypadku wyrażenia zgody przez Zamawiającego na zaproponowanie innych parametrów przedmiotu zamówienia. Wyrażenie lub niewyrażenie zgody jest przekazywane w odpowiedziach na zapytania. 2 Należy wypełnić w przypadku w przypadku wyrażenia zgody przez Zamawiającego na zaproponowanie innych opakowań. Wyrażenie lub niewyrażenie zgody jest przekazywane w odpowiedziach na zapytania. Ogólna ilość ma być nie mniejsza niż podana w załączniku, a oferowana ilość opakowań ma być liczbą całkowitą. Jeżeli po przeliczeniu opakowań wyjdzie liczba ułamkowa to należy ją zaokrąglić w górę do pełnego opakowania.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 CEWNIK UROL. NELATON CH 12 1 SZT. CEWNIK UROL. NELATON CH 14 1 SZT. CEWNIK UROL. NELATON CH 18 X 1 SZT CEWNIKI ZEWNĘTRZNE SILIKONOWE W ROZ. 24-36 X 1 SZT FARTUCH FLIZELINOWY n/jał. X 1 szt. FILTR WIELORAZ.Z WYM.WKŁADEM DO SSAKÓWASKIR/AMBU 1SZT IGŁA 0,5 X100 SZT. Op. 35 IGŁA 0,6 X100 SZT. IGŁA 0,7 X100 SZT. Op. 20 IGŁA 0,8 X100 SZT. Op. 35 IGŁA 0,9 X100 SZT. Op. 5 IGŁA 1,2 X100 SZT. IGŁY D/PENÓW INSULINOWYCH X 100 SZT Op. 3 JEDNOR.ELEKTR. EKG BAZA PIANKI,MET HOLTERA X 30SZT Op. 5 JEDNOR.ELEKTR. EKG D/DOROSŁ. X 50SZT Op. 500 JEDNOR.ELEKTR. EKG D/DZIECI X 50SZT KIELISZEK DO PODAWANIA LEKÓW X 75 SZT. Op. 80 KORECZEK DO WENFLONÓW 1 SZT. LANCETY DO TESTÓW PUNKTOWYCH O DŁ.OSTRZ.0.9MM X200 SZT MASKA CHIR. Z WŁÓK.WIĄZANA NA TROKI 50 SZT. Op. 5 MASKA TLENOWA Z DRENEM D/DOROSŁYCH X 1 SZT 0 MASKA TLENOWA Z DRENEM D/DZIECI X 1 SZT MASKA TLENOWA Z NEBU.I DRENEM D/DOROSŁYCH X 1 SZT
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 MASKA TLENOWA Z NEBUL.I DRENEM D/DZIECI X 1 SZT NICI CHIRURG.STERYL.NIIEWCHŁ.3/8 KOŁA 24MM,3-0/2M 75CM x 10 szt. PAKIET BEZ PODŁOŻA DO WYMAZÓW X 1 SZT 0 PAKIET Z PODŁOŻEM DO WYMAZÓW X 1 SZT 30 PAPIER DO DEFIBRYLATORA BENEHEART D3 50X30 NADRUK PAPIER DO EKG MR BLUE A4 ROLKA 112CM X25 Szt. 65 PAPIER DO EKG E-300 PZU ROLKA 110CM X34M E60/E600 Szt. 5 PAPIER DO EKG FARUM ROLKA 110X40 E- 30/E-300 PAPIER DO EKG SCHILLER AT1 90*90*400 PAPIER DO USG 110CM X 20M PASKI- TEST TST CONTROL BRAUN X 100 SZT PASTA ABRAZYJNA D/PRZYG.SKÓRY POD ELEKTR.JEDNORAZ.160ML PODKŁAD WŁÓKNINOWY N/JAŁ. 160X90 X1SZT Szt. 80 PODKŁAD WŁÓKNINOWY N/JAŁ. 210X160 X1SZT Szt. 50 PRZYRZĄD D/PRZETACZANIA PŁYNÓW INFUZ. X 1 SZT Szt. 400 RĘKAWICE CHIRURG. STERYLNE 8,0 X 50 PAR RĘKAWICE CHIRURG. STERYLNE7,5 X 50PAR RĘKAWICE LATEKSOWE L X100 SZT. RĘKAWICE LATEKSOWE M X 100 SZT. RĘKAWICE LATEKSOWE S X100 SZT. RĘKAWICE LATEKSOWE NIEJAŁ. XS X100 SZT. RĘKAWICE NITRYLE L B/PUDR. N/JAŁ. 200 SZT. Op. 90 RĘKAWICE NITRYLE M B/PUDR. N/JAŁ. 200 SZT. Op. 330
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 RĘKAWICE NITRYLE S B/PUDR. N/JAŁ. 200 SZT. 0 RĘKAWICE NITRYLE XL B/PUDR. N/JAŁ. 200 SZT. Op. 5 ROLKA MEDYCZNA BIBUŁ.-FOLIOWA 50X50 cm MEDIXPRO SZT. 30 RURKA INTUBACYJNA Z MANKIETEM 3,0-9,0MM 1 SZT. RURKA USTNO-GARDŁOWA NR 2 (80MM) 1 SZT. RURKA USTNO-GARDŁOWA NR 3 (90MM) 1 SZT. RURKA USTNO-GARDŁOWA NR5 (110MM) 1 SZT. Szt. 5 RURKA USTNO-GARDŁOWA NR6 (120MM) 1 SZT. SPIKE X 1SZT SPORAL A X 10 SZT STERYLNE OSTRZA CHIRURG. ZE STALI WEGLOW. NR23 X 100SZT STRZYKAWKI 2 ML X100 SZT. 5 STRZYKAWKI 5 ML X100 SZT. Op. 30 STRZYKAWKI 10 ML X100 SZT. STRZYKAWKI 100 ML X 1 SZT. Szt. 60 STRZYKAWKI 20 ML 100 SZT. Op. 90 SZPATUŁKA LARYNGOLOGICZNA X 100 SZT FOLIOW.SAMOPRZ.D/STERYLIZ. 130X250 X200SZT Op. 3 FOLIOW.SAMOPRZ.D/STERYLIZ. 300X380 X 100SZT Op. 2 FOLIOW.SAMOPRZ.D/STERYLIZ. 90X230 X200SZT Op. 2 USTNIK JEDNOR.D/SPIROMETRU X100SZT Op. 2 VENFLON G-24 (ŻÓŁTY) 1 SZT. /0,7/
VENFLON G-18 (ZIELONY) 1 SZT. /1,3/ 80 VENFLON G-20 (RÓŻOWY) 1 SZT. /1,1/ 81 60 VENFLON G-22 (NIEB.) 1 SZT./0,9/ 82 50 VENFLON G-26 (FIOLETOWY) 1 SZT. /0,6/ 83 WIESZAK NA WOREK Z MOCZEM 1SZT 84 85 WKŁADY DO FILTRA WIELORAZOWEGO Z WŁÓKN. X 1SZT 86 WORECZEK DO POBIER.MOCZU D/CHŁOPCÓW JAŁ. 1 SZT. 87 WORECZEK DO POBIER.MOCZU D/DZIEWCZYNEK JAŁ. 1 SZT. 88 WOREK N/MOCZ Z ODPR.90 CM(SYSTEM ZAMKNIETY Z ZAWOR.ANTYZW.) 1SZT Szt. 80 ZAGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY CH 12 89 ZAGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY CH 14 90 ZAGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY CH 16 91 ZAGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY CH 18 92 ZATYCZKA D/CEWNIKÓW JAŁ. 1 SZT. 93 0 ŻEL DO EKG 500 ML 94 ŻEL DO USG 500 ML 95 Szt. 50 WARTOŚĆ Wartość oferty brutto:.. zł. Wartość oferty netto:.... zł. Słownie złotych: Słownie złotych: (miejscowość, data). Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy