LGD 4101-018-02/2014 P/14/065 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

LGD 4101-018-02/2014 P/14/065 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę Kontrolerzy Jednostka kontrolowana Kierownik jednostki kontrolowanej Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej P/14/065 Zatrudnienie w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku 1. Joanna Andrzejewska, specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 91784 z 10 września 2014 r. oraz nr 91830 z 26 listopada 2014 r., 2. Zygmunt Olech, główny specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 91801 z 29 września 2014 r. oraz 91831 z 26 listopada 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 1-8) Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka, ul. Prof. Lotha 26, 76-200 Słupsk (dalej: Szpital ) Ryszard Stus, Dyrektor (dowód: akta kontroli str. 9-10) II. Ocena kontrolowanej działalności Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie 1 działania Dyrektora, podejmowane w okresie objętym kontrolą, tj. w latach 2011-2014 (I półrocze), w zakresie zatrudniania i wynagradzanie personelu uwzględniając sytuację finansową Szpitala, spełniania wymogów wynikających z kontraktów 2 z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej: NFZ ), dotyczących zatrudnienia personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych, organizacji i przestrzeganie norm pracy oraz wprowadzenia systemu informatycznego wspomagającego zarządzanie Szpitalem. Dyrektor zorganizował czas pracy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 3 (dalej: ustawa o działalności leczniczej ) i zapewnił przestrzeganie norm czasu pracy. Funkcjonujący w Szpitalu system zatrudniania i wynagradzania umożliwiał realizację kontraktów z NFZ, które były głównym źródłem przychodów. Szpital spełniał wymagania NFZ wynikające z kontraktów w zakresie zatrudnionego personelu medycznego. Będący w fazie wdrażania system informatyczny wspomagający zarządzanie, nie spowodował istotnych zmian w zakresie wielkości i struktury zatrudnienia Szpitala 4. 1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2 Przez określenie kontrakt należy rozumieć umowę. 3 Dz. U. z 2013, poz. 217 ze zm. 4 Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 o systemie informacji o ochronie zdrowia (Dz.U. Nr 113, poz. 657 ze zm.) nakładała na podmioty lecznicze obowiązek prowadzenia wyłącznie elektronicznej dokumentacji medycznej od 1 sierpnia 2014 r. Z dniem 31 lipca 2014 r. weszły w życie przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 2014 r..o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. poz.998), które przesuwają ten termin na 31 lipca 2017 r. 2

Opis stanu faktycznego III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. System zatrudniania i wynagradzania personelu w relacji do sytuacji finansowej Szpitala 1.1. W poszczególnych latach okresu objętych kontrolą Szpital: uzyskał przychody ogółem w wysokości odpowiednio: 155.108,1 tys. zł, 169.504,0 tys. zł, 169.912,4 tys. zł i 88.146,9 tys. zł, w tym przychody z realizacji kontraktów z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości odpowiednio: 138.884,0 tys. zł, 140.745,9 tys. zł, 141.957,2 tys. zł i 75.352,0 tys. zł, co stanowiło odpowiednio: 89,5%, 83,0.%, 83,5% i 85,5% przychodów ogółem; poniósł koszty ogółem w wysokości odpowiednio: 164.511,4 tys. zł, 178.441,5 tys. zł, 187.460,3 tys. zł, i 101.890,7 tys. zł, w tym: koszty wynagrodzeń w wysokości odpowiednio: 51.215,9 tys. zł, 51.700,2 tys. zł, 55.207,2 tys. zł i 26.880,6 tys. zł, co stanowiło odpowiednio: 31,1%, 29,0%, 29,5% i 26,4% kosztów ogółem; koszty amortyzacji w wysokości odpowiednio: 22.393,1 tys. zł, 28.569,1 tys. zł, 28.195,1 tys. zł i 13.724,4 tys. zł, co stanowiło odpowiednio: 13,6%, 16,0%, 15,0% i 13,5% kosztów ogółem; poniósł stratę netto w wysokości odpowiednio: 9.403,3 tys. zł, 8.937,5 tys. zł, 17.547,9 tys. zł i 13.743,8 tys. zł. Zobowiązania wymagalne Szpitala na koniec 2011 wyniosły 152,0 tys. zł (z tytułu podatku od nieruchomości), a na koniec 2012 r. 0,3 tys. zł (z tytułu dostaw i usług). Na koniec 2013 r. i 30 czerwca 2014 r. nie wystąpiły zobowiązania wymagalne. (dowód: akta kontroli str.78-107 i 731) 1.2. W latach 2011-2014 (I półrocze) nie były prowadzone wobec Szpitala egzekucje komornicze. (dowód: akta kontroli str.108-118) 1.3. Dyrektor nie opracował programu restrukturyzacji na lata 2011-2014 w zakresie zatrudnienia ponieważ jak wynika z jego wyjaśnień wynik finansowy nie jest bezwzględnym wskazaniem do jej przeprowadzenia. Na wynik finansowy (stratę) zasadniczy wpływ miała wysokość kosztów amortyzacji, a bez uwzględnienia tych kosztów wynik finansowy byłby dodatni. Największy wpływ na wynik finansowy, zdaniem Dyrektora, mają czynniki zewnętrzne (m.in.; źle wycenione procedury medyczne przez NFZ, zaniżony ryczałt dobowy w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (dalej: SOR ) i wykonywanie procedur niskopłatnych), a koszty wynagrodzeń nie mają znaczącego wpływu, gdyż stan zatrudnienia jest optymalny i odpowiada zapotrzebowaniu. (dowód: akta kontroli str. 320-335) Szpital analizował potrzeby zdrowotne regionu słupskiego, które zostały wskazane w Regionalnym Programie Strategicznym Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego Zdrowie dla Pomorzan 2007 2013. (dowód: akta kontroli str. 188-209) 1.4. W poszczególnych latach objętych kontrolą w Szpitalu wykonanie kontraktów zawartych z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wyniosło odpowiednio: 103,9%, 100,6%, 100,2 % i 106,5%, przy czym w poszczególnych komórkach organizacyjnych wyniosło od 68% do 160% w latach 2011-2013 i od 53% do 168% w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str.340-349 i 776-1359) 3

Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że kontrakty z NFZ są realizowane w oparciu o potrzeby pacjentów. Negocjacje z NFZ dotyczące planu rzeczowo-finansowego na kolejny rok odbywają się na podstawie wykonania roku poprzedniego, co nie zawsze przekłada się na takie samo wykonanie. Szpital ma możliwość rozliczania środków w ramach kontraktu, co pozwala w przypadku niewykonania kontraktu przez daną komórkę organizacyjną uzyskać (chociaż w niewielkim procencie) zapłatę za nadwykonania innej komórki organizacyjnej, a tym samym zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów nie limitując świadczeń. (dowód: akta kontroli str. 470-473) 1.5. Dyrektor sporządzał comiesięczne, kwartalne i półroczne sprawozdania z działalności, w których wykazywał m.in.: ilość zatrudnionych lekarzy, pielęgniarek i położnych oraz pozostałego personelu (w tym także w poszczególnych komórkach organizacyjnych), łączne koszty ich zatrudnienia, wartość: wynagrodzeń (poszczególnych grup pracowników 5 w podziale na wynagrodzenia ze stosunku pracy i z tytułu umów cywilnoprawnych 6 oraz w poszczególnych komórkach organizacyjnych udzielających świadczeń zdrowotnych), pochodnych od wynagrodzeń, świadczeń na rzecz poszczególnych grup pracowników. Na podstawie tych danych dokonywano analiz wskaźników, min.: kosztów pracy do przychodów, ilości hospitalizacji do zatrudnienia łącznego i zatrudnienia w poszczególnych grupach pracowników, przychodów ze sprzedaży pomniejszonych o świadczenia nieprzyjęte do realizacji przypadających na etat (efektywność zatrudnienia), kosztów zatrudnienia (poszczególnych grup pracowników) przypadających na etat. (dowód: akta kontroli str. 320-335) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że zatrudnienie w Szpitalu było optymalne i odpowiadało zapotrzebowaniu. (dowód: akta kontroli str. 320-324) 1.6. Średnioroczne zatrudnienie w Szpitalu na podstawie umowy o pracę (w przeliczeniu na pełne etaty) w kolejnych latach okresu objętego kontrolą rosło. I tak: - w 2011r. wyniosło 1.042,23 etatów, z czego: 833,05 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 209,18 w pozostałych komórkach organizacyjnych; - w 2012 r. wyniosło 1112,98 etatów, z czego: 889,95 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 223,03 w pozostałych komórkach organizacyjnych; - w 2013 wyniosło 1.158,15 etatów, z czego: 930,75 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 227,4 w pozostałych komórkach organizacyjnych; - w I półroczu 2014 wyniosło 1.178,31 etatów z czego: 949,38 w komórkach udzielających świadczeń zdrowotnych i 228,93 w pozostałych komórkach organizacyjnych. Największy wpływ na wzrost wielkości zatrudnienia w komórkach organizacyjnych: udzielających świadczeń zdrowotnych, miało zwiększenie zatrudnienia: w SOR: z 35,9 etatu w 2011 r. do 64,5 etatu w I półroczu 2014 r.; w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej: z 40,94 etatu w 2011 r. do 51 etatu w I półroczu 2014 r.; lekarzy rezydentów: z 15,12 etatu w 2011 r. do 34,5 etatu w I półroczu 2014 r. w komórkach nieudzielających świadczeń zdrowotnych, miało zwiększenie zatrudnienia w: Sterylizatorni: z 13,28 etatu w 2011 r. do 18,91 etatu w I półroczu 2014 r.; 5 W podziale na lekarzy, pielęgniarki i położne, pozostały wyższy personel medyczny, pozostały średni personel medyczny, rezydentów i stażystów (personel medyczny) i administrację. 6 należy rozumieć jako umowę cywilnoprawną niebędącą umową zlecenia. 4

Dziale Administracyjno-Technicznym: z 27,38 etatu w 2011 r. do 33,16 etatu w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 394 i 441-467) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że wzrost zatrudnienia, spowodowany był m.in.: utworzenia SOR i nowych pracowni m.in.: Pracowni Urządzeń Wszczepialnych Serca, Pracowni Elektrofizjologii i Pracowni Radiologii Zabiegowej, rozszerzeniem działalności Apteki Szpitalnej i Pracownia Autoimmunologicznej, uwarunkowaniami funkcjonalno-logistycznymi związanymi z przeniesieniem do nowej siedziby Szpitala, dostosowaniem procedur medycznych do obowiązujących norm wynikających z funkcjonowania Szpitala w nowej siedzibie, koniecznością zastępstwa pracowników pozostających na długotrwałych zwolnieniach lekarskich, koniecznością zatrudniania lekarzy skierowanych przez Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego Urzędu Wojewódzkiego w Gdańsku do odbywania specjalizacji, koniecznością uzupełnienia stanu etatowego pracowników działalności podstawowej podyktowana wymogami NFZ, zwiększoną ilością pacjentów. (dowód: akta kontroli str. 739-757) 1.7. Szpital zatrudniał personel z wykształceniem medycznym: lekarzy: w 2011 r. - 88,6 etatów (90 osób), w 2012 r. 92,26 etatów (99 osób), w 2013 r. 96,75 etatów (103 osoby), do 30.06.2014 r. 100,51 etatów (102 osoby); inne osoby z wyższym wykształceniem: w 2011 r. 57,59 etatów, w 2012 r. 59,93 etatów, w 2013 r. 66,21 etatów, do 30.06.2014 r. 67,16 etatów; pielęgniarki: w 2011 r. 568,02 etatów, w 2012 r. 590,49 etatów, w 2013 r. 602,61 etatów, do 30.06.2014 r. 605,49 etatów; pozostały personel medyczny ze średnim wykształceniem: w 2011 r. 64,35 etatów, w 2012 r. 68,51 etatów, w 2013 r. 75,02 etatów, do 30.06.2014 r. 81,90 etatów; niższy personel medyczny: w 2011 r. 20,45 etatów, w 2012 r. 25,00 etatów, w 2013 r. 24,40 etatów, do 30.06.2014 r. 25,25 etatów; sekretarki medyczne: w 2011 r. 31,63 etatów, w 2012 r. 50,72 etatów, w 2013 r. 62,01 etatów, do 30.06.2014 r. 65,07 etatów; pracowników obsługi: w 2011 r. 2,41 etatów, w 2012 r. 3,04 etatów, w 2013 r. 3,75 etatów, do 30.06.2014 r. 4,00 etatów. Ponadto na podstawie umów cywilnoprawnych usługi medyczne świadczyło: w 2011 r. 131 lekarzy na podstawie 144 umów; w 2012 r. 157 lekarzy na podstawie184 umów; w 2013 r. 174 lekarzy na podstawie 209 umów; do 30.06.2014 r. 183 lekarzy na podstawie 215 umów. Łącznie usługi medyczne (umowa o pracę, podpisane umowy cywilnoprawne) świadczyło w Szpitalu: w 2011 r. 215 lekarzy; w 2012 r. 246 lekarzy; w 2013 r. 255 lekarzy; do 30.06.2014 r. 258 lekarzy. (dowód: akta kontroli str. 394, 441-469) 5

1.8. Dyrektor wyjaśnił, że przesłankami do zawierania umów cywilnoprawnych z lekarzami i pielęgniarkami jest: dyspozycyjność, czas pracy, koszty pracy, wysokie kwalifikacje oraz samorealizacja i satysfakcja personelu. (dowód: akta kontroli str. 470-473) 1.9. Według stanu na dzień 30.06.2014 r. struktura wiekowa lekarzy specjalistów zatrudnionych w Szpitalu (170 lekarzy) przedstawiała się następująco: poniżej 35 lat 3 lekarzy specjalistów (1,8%); 35 do 44 lata 50 lekarzy specjalistów (29,4%); 45 54 lata 64 lekarzy specjalistów (37,6%); 55 64 lata 40 lekarzy specjalistów (23,5%); 65 lat i więcej 13 lekarzy specjalistów (7,6%), a pielęgniarek i położnych (łącznie 617), w tym: poniżej 35 lat 93 pielęgniarki i położne (15,1%); 35 do 44 lata 142 pielęgniarki i położne (23,0%); 45 54 lata 279 pielęgniarki i położne (45,2%); 55 64 lata 102 pielęgniarki i położne (16,5%); 65 lat i więcej 1 pielęgniarki i położne (0,2%). (dowód: akta kontroli str. 474-475) 1.10. W latach 2011-2014 (I półrocze) w oddziałach szpitalnych zadania administracyjne wykonywały sekretarki medyczne, z wyjątkiem Oddziału Rehabilitacyjnego i Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej, gdzie wg wyjaśnień Dyrektora z uwagi na specyfikę udzielanych świadczeń zdrowotnych (długie pobyty pacjentów) nie było uzasadnienia do zatrudniania sekretarek medycznych. (dowód: akta kontroli str. 441-467 i 476) 1.11. Badanie 10 umów cywilnoprawnych obowiązujących w latach 2011-2014 (I półrocze) dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym: dziewięciu umów zawartych z lekarzami i jedną zawartą z pielęgniarką, wykazało, że we wszystkich umowach precyzyjnie określono: miejsce wykonywania świadczeń zdrowotnych (np. Oddział Urologiczny Szpitala, SOR); obowiązki zleceniobiorcy (m.in.: wykonywanie świadczeń zdrowotnych w ramach procedur medycznych, diagnozowanie, leczenie, sprawowanie opieki nad pacjentem, ordynowanie leków, prowadzenie historii choroby pacjenta, rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych); czasowy zakres ich zaangażowania (zgodnie z przyjętym grafikiem wykonywania pracy na oddziale); wynagrodzenie określone w formie stawki godzinowej, w zakresie udzielanych świadczeń, pozostawania w gotowości bądź świadczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w poradni, albo określonego procentu od zawartego przez Szpital z NFZ kontraktu. (dowód: akta kontroli str. 712-716, 1683-1825) 1.12. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w grupie pracowników zatrudnionych na umowę o pracę wynosiło: lekarze bez specjalizacji: w 2011 r. 2.823,51 zł, w 2012 r. 2.461,32 zł, w 2013 r. 2.434,17 zł, do 30.06.2014 r. 2.478,71 zł; lekarze z I stopniem specjalizacji: w 2011 r. - 3.225,96 zł, w 2012 r. - 3.274,79 zł, w 2013 r. - 3.365,48 zł, do 30.06.2014 r. 3.359,69 zł; lekarze z II stopniem specjalizacji: w 2011 r. 4.337,16 zł, w 2012 r. - 3.958,33 zł, w 2013 r. 4.343,24 zł, do 30.06.2014 r. 4.240,56 zł; 6

pielęgniarki: w 2011 r. 2.686,36 zł, w 2012 r. 2.672,23 zł, w 2013 r. 2.665,34 zł, do 30.06.2014 r. 2.663,31 zł; pozostały personel medyczny: w 2011 r. 2.398,73 zł, w 2012 r. 2.368,64 zł, w 2013 r. 2.345,18 zł, do 30.06.2014 r. 2.335,53 zł. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w grupie pracowników wykonujących świadczenia na podstawie umowy cywilnoprawnej wynosiło: lekarze bez specjalizacji: w 2011 r. 8.359,68 zł, w 2012 r. 8.522,27 zł, w 2013 r. 8.075,19 zł, do 30.06.2014 r. 7.699,14 zł; lekarze z I stopniem specjalizacji: w 2011 r. 7.861,94 zł, w 2012 r. 6.435,42 zł, w 2013 r. 5.573,34 zł, do 30.06.2014 r. 6.242,00 zł; lekarze z II stopniem specjalizacji: w 2011 r. 11.149,83 zł, w 2012 r. 10.751,85 zł, w 2013 r. 12.480,35 zł, do 30.06.2014 r. 13.165,64 zł; pielęgniarki: w 2011 r. 4.383,38 zł, w 2012 r. 3.363,05 zł, w 2013 r. 3.933,63 zł, do 30.06.2014 r. 3.489,21 zł; pozostały personel medyczny: w 2011 r. 2.817,08 zł, w 2012 r. 3.011,02 zł, w 2013 r. 3.204,37 zł, do 30.06.2014 r. 3.429,26 zł. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w grupie pracowników zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia wynosiło: lekarze ogółem: w 2011 r. 1.627,17 zł, w 2012 r. 1.448,39 zł, w 2013 r. 2.653,04 zł, do 30.06.2014 r. 3.174,83 zł; pielęgniarek i położnych: w 2011 r. 623,63 zł, w 2012 r. 766,66 zł, w 2013 r. 428,46 zł, do 30.06.2014 r. 734,85 zł; pozostały personel medyczny: w 2011 r. 467,17 zł, w 2012 r. 637,21 zł, w 2013 r. 545,69 zł, do 30.06.2014 r. 576,20 zł. (dowód: akta kontroli str. 477-480) 1.13. Według Zakładowego regulaminu wynagradzania 7, wynagrodzenie pracownika zatrudnionego na podstawie umowy o pracę składało się z wynagrodzenia: zasadniczego oraz dodatków: zadaniowego, funkcyjnego, za prace wykonywana w porze nocnej, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy, za prace na dyżurze, za godziny nadliczbowe, motywacyjnego dla ordynatorów, dodatku za posiadanie stopnia naukowego, nagrody rocznej (wypłacanej w zależności od sytuacji finansowej) i jubileuszowej. Składniki wynagrodzeń, poza dodatkiem motywacyjnym dla ordynatorów, nie były uzależnione od wyników komórki organizacyjnej, w której dany pracownik był zatrudniony. Dodatek motywacyjny dla ordynatorów był uzależniony od oceny: organizacji pracy oddziału, w szczególności racjonalnego gospodarowania czasem pracy podległego personelu oraz prowadzenia i przekazywania dokumentacji medycznej; sytuacji ekonomicznej oddziału; wizerunku oddziału (na podstawie skarg i zażaleń). (dowód: akta kontroli str. 481-498) 1.14. Stosownie do postanowień 20 Regulaminu organizacyjnego 8, oddziałami szpitalnymi 9 kierowali ordynatorzy lub lekarze koordynatorzy. W okresie objętym kontrolą oddziałami szpitalnymi kierowało: 7 Wprowadzonego zarządzeniem Dyrektora Nr 14/2009 z 30 stycznia 2009 r. w sprawie wprowadzenia Zakładowego Regulaminu Wynagradzania Pracowników w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Korczaka w Słupsku. 8 Wprowadzonego uchwałą Rady Społecznej przy Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Janusza Korczaka w Słupsku Nr 5/2013 z 1 lutego 2013 r. 9 W 2011 r. w Szpitalu było 28 oddziałów, a w latach 2012-2014 (I półrocze) 27 oddziałów. 7

w 2011 r. 28 oddziałami kierowało 21 osób, w tym: 18 ordynatorów (w tym 2 pełniących obowiązki, tj. bez rozegrania konkursu) oraz 3 koordynatorów (kierujących oddziałem, zatrudniony na podstawie umowy cywilno-prawnej); w 2012 27 oddziałami kierowało 21 osób, w tym: 17 ordynatorów (w tym 1 pełniący obowiązki), oraz 4 koordynatorów (w tym jeden od 1.06.2012 r.); w 2013 r. 27 oddziałami kierowało 22 osoby, w tym: 16 ordynatorów (w tym 1 pełniący obowiązki), oraz 6 koordynatorów (w tym jeden od 1.12.2013 r. i jeden od 1.11.2013 r.); do 30.06.2014 r. 27 oddziałami kierowało 20 osób, w tym: 13 ordynatorów (w tym 1 pełniący obowiązki) oraz 7 koordynatorów. Wszyscy ordynatorzy i koordynatorzy zatrudnieni w okresie objętym kontrolą zostali wyłonieni w drodze konkursów. Ordynatorzy zatrudnieni byli na podstawie umów o pracę, a koordynatorzy na podstawie umów cywilnoprawnych. (dowód: akta kontroli str. 48, 440-710, 717-730, 1826-1833) Z wyjaśnień Kierownika Działu Kadr wynika, że z powodu braku zgłoszeń w konkursie na ordynatora, dwóm osobom powierzono pełnienie obowiązków ordynatora. (dowód: akta kontroli str. 499-500) W poszczególnych latach objętych kontrolą przeciętne miesięczne wynagrodzenie zatrudnionych na umowę o pracę: ordynatorów wynosiło odpowiednio:17,9 tys. zł (od 9,4 tys. zł do 27,2 tys. zł), 18,2 tys. zł (od 11,0 tys. zł do 27, 5 tys. zł), 16,9 tys. zł (od 9,9 tys. zł do 26,3 tys. zł) i 16,1 tys. zł (od 8, 7 tys. zł do 26,6 tys. zł); starszych asystentów wynosiło odpowiednio: 9,2 tys. zł (od 5,3 tys. zł do 13,5 tys. zł), 8,4 tys. zł (od 3,8 tys. zł do 14,4 tys. zł), 9,1 tys. zł (od 4,4 tys. zł do 13,3 tys. zł) i 9,2 tys. zł (od 5,8 tys. zł do 15,0 tys. zł). (dowód: akta kontroli str. 501-504) 1.15. Koszt miesięczny zatrudnienia starszego asystenta (nie będącego ordynatorem) zatrudnionego na podstawie umowy o pracę (wynagrodzenie brutto i ZUS pracodawcy) i umowy cywilnoprawnej lekarza z II stopniem specjalizacji (nie będącego koordynatorem) był porównywalny i kształtował się odpowiednio: w 2011 r. 10.916 zł i 11.149,83 zł; w 2012 r. 10.064 zł i 10.751,85 zł; w 2013 r. 10.901,28 zł i 12.480,35 zł; do 30.06.2014 r. 11.076,20 zł i 13.165,64 zł. (dowód: akta kontroli str. 501-504) 1.16. Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że w latach 2011-2014 (I półrocze) nie stwierdził wywierania przez poszczególne grupy zawodowe presji na kierownictwo Szpitala w sprawie podwyżek wynagrodzeń. (dowód: akta kontroli str. 108-120) 1.17. W latach 2011-2014 (I półrocze) wynagrodzenia za pracę wypłacano w terminach określonych w Regulaminie Pracy 10. (dowód: akta kontroli str. 481-496 i 731) 10 Zgodnie z 4 Zakładowego Regulaminu Wynagradzania Pracowników, wprowadzonego zarządzeniem Dyrektora Nr 14/2009 z 30 stycznia 2009 r. w sprawie wprowadzenia Zakładowego Regulaminu Wynagradzania Pracowników w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Korczaka w Słupsku, termin, miejsce i formę wypłaty wynagrodzenia określa Regulamin Pracy. Stosownie do Regulaminu Pracy wprowadzonym zarządzeniem Dyrektora Nr 21/2008 z 14 sierpnia 2008 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Pracy oraz aneksu do Zakładowego Regulaminu Wynagradzania w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Korczaka w Słupsku, wynagrodzenie za pracę i zasiłki z ubezpieczenia społecznego płatne miesięcznie, wypłaca się z dołu nie później niż do dnia 10-go następnego miesiąca. 8

1.18. Liczba łóżek i leczonych pacjentów w poszczególnych latach wynosiła odpowiednio: w 2011 r. 672 łóżka i 44.213 pacjentów; w 2012 r. 651 łóżek i 61.045 pacjentów; w 2013 r. 652 łóżka i 62.796 pacjentów; do 30.06.2014 r. 652 łóżka i 33.720 pacjentów. (dowód: akta kontroli str. 108-120, 732-734) Główną przyczyną spadku liczby łóżek była likwidacja Oddziału Chorób Zakaźnych z powodu braku odpowiednich pomieszczeń i urządzeń w nowym obiekcie, do którego przeniesiono oddziały szpitalne (projekt nie przewidywał budowy pawilonu dla Oddziału Chorób Zakaźnych). Dalsze nieprzerwane udzielanie świadczeń zdrowotnych bez istotnego ograniczenia ich dostępności, warunków udzielania i jakości, w zakresie tożsamym ze zlikwidowanym Oddziałem miały zapewnić pozostałe oddziałów szpitalne Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku. (dowód: akta kontroli str. 18-19) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że w badanym okresie Szpital nie zrezygnował i nie ograniczył świadczenia usług medycznych z powodu braku lekarzy specjalistów lub innego personelu. (dowód: akta kontroli str. 108-109 i 119-120) Liczba oczekujących na uzyskanie świadczenia wynosiła od 3578 osób wg stanu na dzień 31.03.2011 r. do 5440 osób wg stanu na dzień 31.12.2011 r. Przykładowa liczba oczekujących i czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia przedstawiały się następująco: 31.12.2011 r. 1520 oczekujących i czas oczekiwania 615 dni (zabiegi w zakresie soczewki zaćma); 455 oczekujących i czas oczekiwania 1214 dni (zabiegi w zakresie endoprotezoplastyka stawu biodrowego); 0 oczekujących (4 oddziały); 31.12.2012 r. 1496 oczekujących i czas oczekiwania 572 dni (zabiegi w zakresie soczewki zaćma); 435 oczekujących i czas oczekiwania 1455 dni (zabiegi w zakresie endoprotezoplastyka stawu biodrowego); 2 oczekujących i czas oczekiwania 7 dni (zabiegi diagnostyczne w zakresie szpiku kostnego i śledziony); 31.12.2013 r. 1416 oczekujących i czas oczekiwania 543 dni (zabiegi w zakresie soczewki zaćma); 432 oczekujących i czas oczekiwania 1236 dni (zabiegi w zakresie endoprotezoplastyka stawu biodrowego); 0 oczekujących (2 oddziały); 30.06.2014 r. 1372 oczekujących i czas oczekiwania 402 dni (zabiegi w zakresie soczewki zaćma); 390 oczekujących i czas oczekiwania 1341dni (zabiegi w zakresie endoprotezoplastyka stawu biodrowego); 0 oczekujących (1 oddział). (dowód: akta kontroli str. 108-120, 732-738) 1.19. W celu pozyskania brakującego personelu medycznego prowadzono bieżące działania (jeżeli zachodziła taka potrzeba), polegające na: zamieszczaniu ogłoszeń na stronach internetowych Szpitala, specjalistycznych portalach internetowych i w prasie lokalnej, przeglądaniu tematycznych stron internetowych emitujących indywidualne oferty zatrudnienia, składaniu zapotrzebowań do Powiatowego Urzędu Pracy, stałej współpracy z Regionalnymi Biuletynami Gazety Lekarskiej, 9

analizowaniu ofert zatrudnienia osób zainteresowanych pracą w Szpitalu oraz wykorzystywaniu kontaktów osobistych osób zatrudnionych w Szpitalu. (dowód: akta kontroli str. 108-120) 1.20. Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że w okresie objętym kontrola nie występował nadmiar pracowników. Plany zatrudnienia na poszczególne lata przewidywały wzrost zatrudnienia, przy czym faktyczne zatrudnienie było większe od zaplanowanego (przyczyny wzrostu zatrudnienia podano w pkt 1.6. niniejszego wystąpienia). (dowód: akta kontroli str. 320-324 i 739-757) 1.21. W Szpitalu nadgodziny występowały w komórkach organizacyjnych, w których zatrudnieni byli pracownicy niemedyczni (konserwatorzy, pracownicy administracyjni). W poszczególnych latach okresu objętego kontrolą łączna: liczba nadgodzin wyniosła odpowiednio: 1.338, 231,83, 248 i 211,5; wartość nadgodzin wyniosła odpowiednio: 30,0 tys. zł, 8,8 tys. zł, 9,6 tys. zł i 8,3 tys. zł). (dowód: akta kontroli str. 758-765) 1.22. W latach 2011-2014 (I półrocze) w Szpitalu dyżury medyczne na podstawie umowy cywilnoprawnej pełniło 17 lekarzy, którzy byli zatrudnieni również na umowę o pracę. W żadnym z 5 zbadanych przypadków nie stwierdzono naruszenia wymogów ustawowych w przedmiocie uprawnień pracownika do nieprzerwanego 11-godzinnego odpoczynku. (dowód: akta kontroli str. 933-939, 1141-1149, 1360-1379, 1526-1534, 1684-1825, 1856) 1.23. Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że w latach 2011-2014 (I półrocze) podmioty zewnętrzne nie realizowały zadań w zakresie usług wyżywienia chorych i pralniczych. W poszczególnych latach objętych kontrolą Szpital poniósł koszty z tytułu wykonywania przez podmioty zewnętrzne usług sprzątania, które obejmowały również czynności transportowe w obiektach Szpitala, w wysokości odpowiednio: 2.590, 1 tys. zł, 3.211,0 tys. zł, 3.211,0 tys. zł i 1.743,3 tys. zł. (dowód: akta kontroli str. 108-117) 1.24. W latach 2011-2014 (I półrocze) Szpital ponosił następujące koszty w związku z zobowiązaniem pracowników do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych (tj. dyżurów pod telefonem): w 2011 r: koszt dyżuru 76,1 tys. zł, koszty interwencji 14, 4 tys. zł; w 2012 r.: koszt dyżuru 132,0 tys. zł, koszty interwencji 30,6 tys. zł; w 2013 r.: koszty dyżuru 144,0 tys. zł, koszty interwencji 36,4 tys. zł; w I półroczu 2014 r.: koszty dyżuru 66,0 tys. zł, koszty interwencji 17,4 tys. zł. Ww. dyżury dotyczyły Oddziału Neurologicznego i Udarowego, Oddziału Kardiologicznego, Oddziału Chirurgii Naczyniowej, Pracowni Hemodynamiki, Pracowni Endoskopii i Pracowni Tomografii Komputerowej. (dowód: akta kontroli str. 766-770) Z wyjaśnień Zastępcy Dyrektora wynika, że dyżurów pod telefonem wymagały te komórki organizacyjne Szpitala, co do których wymagana była ciągła, całodobowa dostępność do świadczeń medycznych (opieki medycznej, diagnostyki i badań), a takie rozwiązanie było bardziej ekonomiczne od dyżurów stacjonarnych. (dowód: akta kontroli str. 771-773) 10

1.25. Badanie wysokości wynagrodzeń lekarzy pełniących dyżury medyczne pod telefonem w marcu 2014 r. wykazało, że stawka godzinowa lekarza: z II stopniem specjalizacji zatrudnionego na podstawie kontraktu, wynosiła 55,00 zł za pełnienie dyżuru stacjonarnego, natomiast za pełnienie dyżuru pod telefonem 13,50 zł, a w przypadku interwencji 55 zł; z II stopniem specjalizacji zatrudnionego na podstawie umowy o pracę, wynosiła 39,33 zł za pełnienie dyżuru stacjonarnego, natomiast za pełnienie dyżuru pod telefonem 17,40 zł, a w przypadku interwencji 59,37 zł lub 78,65 zł (w godzinach nocnych i w święta); bez specjalizacji, zatrudnionego na podstawie umowy o pracę, wynosiła 20,65 zł, dyżuru pod telefonem 10,32 zł, a w przypadku interwencji 30,97 zł/godz. (dowód: akta kontroli str. 774-775) Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli uwzględniając sytuację finansową Szpitala ocenia pozytywnie 11 funkcjonujący w Szpitalu system zatrudniania i wynagradzania personelu. 2. Spełnianie wymogów wynikających z kontraktów z NFZ dotyczących zatrudnienia personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych Badanie wybranego kontraktu 12 obowiązującego w latach 2011-2014 (I półrocze), zawartego z NFZ na wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej przez wybrane oddziały szpitalne (Oddziału Chirurgii Ogólnej, Oddziału Chorób Wewnętrznych i Oddziału Hematologii) wykazało, że: 2.1. Personel medyczny wymieniony w załączniku nr 2 Harmonogram - zasoby do kontraktów z NFZ (dalej: załącznik nr 2 ), posiadał kwalifikacje wymagane kontraktem. (dowód: akta kontroli str. 776-1534) 2.2. Wszystkie zmiany personelu medycznego były zgłaszane do NFZ i aktualizowane w formie aneksów do kontraktów. (dowód: akta kontroli str. 776-1534) 2.3. W I półroczu 2014 r. 13 świadczenia oddziałów szpitalnych były udzielane w oddziałach szpitalnych w czasie określonym w harmonogramie pracy ujętym w załączniku nr 2. (dowód: akta kontroli str. 776-1534) 2.4. Świadczeń w zakresie: badań laboratoryjnych oraz badań radiologicznych udzielali podwykonawcy określeni w kontraktach; poza siedzibą Szpitala przy użyciu własnego sprzętu. Sposób realizacji tych świadczeń określono w umowach zawartych przez Dyrektora z podwykonawcami kontraktów. (dowód: akta kontroli str. 1536-1661) 11 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen cząstkowych dotyczących działalności w badanym obszarze: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 12 Umowy: nr 11/000013/SZP/11/12 (wraz z aneksami) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju Leczenie Szpitalne. 13 Badaniem w tym zakresie objęto I półrocze 2014 r. 11

2.5. Wartość wynagrodzeń wypłaconych przez Szpital podwykonawcom usług medycznych w poszczególnych latach okresu objętego kontrolą wyniosła odpowiednio: 1.470,0 tys. zł, 1.637,1 tys. zł, 1.791,4 tys. zł i 932,4 tys. zł, w tym m.in. za: transport sanitarny, odpowiednio: 1.246,8 tys. zł, 1.375,1 tys. zł, 1.481,6 tys. zł i 734,2 tys. zł; badania diagnostyki laboratoryjnej, odpowiednio: 177,1 tys. zł, 212,7 tys. zł, 268,0 tys. zł i 174,9 tys. zł. Szpital nie uzyskiwał przychodów z NFZ w zakresie świadczeń realizowanych przez podwykonawców. (dowód: akta kontroli str. 1536-1661) Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działania Dyrektora dotyczące realizacji wymogów wynikających z kontraktów z NFZ w zakresie zatrudniania personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej. 3. Organizacja i przestrzeganie norm czasu pracy 3.1 Zgodnie z 40 Regulaminu pracy 14 w Szpitalu obowiązywał trzymiesięczny okres rozliczeniowy czasu pracy. (dowód: akta kontroli str. 489-496) 3.2. Badanie umów dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych zawartych z 10 wybranymi lekarzami spośród 145 udzielających świadczeń medycznych w Szpitalu w I półroczu 2014 nie wykazało przypadków udzielania przez nich świadczeń tego samego rodzaju na podstawie kilku stosunków prawnych. (dowód: akta kontroli str. 1683-1825) 3.3. Badane harmonogramy czasu pracy i dokumenty potwierdzające rozliczenie czasu pracy w Oddziale Chorób Wewnętrznych, Oddziale Hematologii i Oddziale Chirurgii Ogólnej sporządzone dla marca każdego roku objętego kontrolą (wybranych pięciu spośród 17 lekarzy o których mowa w pkt. 1.22. niniejszego wystąpienia), uwzględniały zasady ujęte w art. 97 ustawy o działalności leczniczej, tj. prawa do nieprzerwanego odpoczynku. (dowód: akta kontroli str. 1856) 3.4. Stosownie do art. 50 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej Dyrektor ustalił minimalne normy ilościowe zatrudnienia pielęgniarek i położnych na oddziałach szpitalnych po zasięgnięciu opinii kierujących jednostkami lub komórkami organizacyjnymi określonymi w regulaminie organizacyjnym i przedstawicieli organów samorządu pielęgniarek oraz związków zawodowych pielęgniarek i położnych działających na terenie Szpitala. Badanie norm ustalonych dla wybranych oddziałów szpitalnych (Oddziału Chirurgii Ogólnej, Oddziału Chorób Wewnętrznych i Oddziału Hematologii) wykazało, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami 15 przy ustalaniu tych norm uwzględniono m.in. kategoryzacje pacjentów, określono czas opieki pośredniej 14 Zarządzenie nr 21/2008 z dnia 14 sierpnia 2008 r. ze zm. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Pracy. 15 Dz. U. z 2012 r. poz. 1545. 12

i bezpośredniej oraz uwzględniono wyliczony wskaźnik absencji. W Oddziale Chorób Wewnętrznych i Oddziale Hematologii minimalna norma zatrudnienia pielęgniarek wynosiła 25 etatów, a faktyczne zatrudnienie wg stanu na 30 czerwca 2014 r. wynosiło 30 etatów. W Oddziale Chirurgii Ogólnej minimalna norma zatrudnienia pielęgniarek wynosiła 16 etatów, a faktyczne zatrudnienie wg stanu na 30 czerwca 2014 r. wynosiło 19 etatów. Z opinii zespołu ds. ustalenia minimalnych norm zatrudnienia w Szpitalu z 31 marca 2014 r. wynika m.in., że nie jest wskazane ograniczenie zatrudnienia pielęgniarek i położnych w Szpitalu ze względu na bezpieczeństwo chorych, zapewnienie opieki na najwyższym poziomie i zachowanie ciągłości opieki. Ww. rozporządzenie nie oddaje rzeczywistych zapotrzebowani na opiekę pielęgniarską, a wskazuje sposób na zmniejszenie ilości etatów pielęgniarskich. W związku z powyższym zespół zaproponował pozostawić zatrudnienie pielęgniarek i położnych na dotychczasowym poziomie. (dowód: akta kontroli str. 1662-1682) 3.5. Badanie realizacji grafików dyżurów pielęgniarskich (pełnionych w marcu w poszczególnych latach okresu objętego kontrolą) w wybranych oddziałach szpitalnych (Oddziale Chirurgii Ogólnej, Oddziale Chorób Wewnętrznych i Oddziale Hematologii) wykazało, że zapewniono minimum dwuosobową obsadę pielęgniarek w ciągu całej doby i stosownie do art. 97 ustawy o działalności leczniczej dyżurującym pielęgniarkom zapewniono wymaganą przerwę na odpoczynek. (dowód: akta kontroli str. 1834-1848) Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działania Dyrektora w zakresie organizacji czasu pracy w Szpitalu. 4. Wpływ informatyzacji na wielkość i strukturę zatrudnienia 4.1. Szpital posiadał zintegrowany system informatyczny wspomagający całościowe zarządzanie. System umożliwiał integrację programów informatycznych (dane pomiędzy programami przesyłane są automatycznie). (dowód: akta kontroli str. 1850-1855) 4.2. System ten tworzyły m.in. programy: Eskulap (wdrożony w 2012 r.), służącego m.in.: obsłudze ruchu chorych, tworzeniu dokumentacji medycznej, tworzeniu dokumentacji medycznej w postaci tylko elektronicznej (nie był wykorzystywany), rejestracji pacjentów do ambulatorium, gospodarce lekami, ordynacji leków na pacjenta (nie był wykorzystywany), prowadzeniu list osób oczekujących na udzielenie świadczenia; Infinity (wdrożony w 2012 r.), służący obsłudze laboratorium; AlteRIS (wdrożony w 2011 r.) służący diagnostyce (dane obrazowe). 4.3. W związku z wdrożeniem ww. systemu informatycznego nastąpił wzrost zatrudnienia w szpitalu o: 15 etatów medycznych i dwa etaty niemedyczne w 2011 r., 20 etatów medycznych i trzy etaty niemedyczne w 2012 r., 17 etatów medycznych w 2013 r. i sześć etatów medycznych i cztery etaty niemedyczne w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 1850-1855) 13

W związku z wdrożeniem systemu informatycznego nastąpiły zmiany w zatrudnieniu pracowników Szpitala polegające na: utworzeniu w 2011 r. 28 nowych etatów medycznych i 4 innych oraz redukcji 13 etatów medycznych i 2 innych; utworzeniu w 2012 r. 33 nowych etatów medycznych i 4 innych oraz redukcji 13 etatów medycznych i 1 innego; utworzeniu w 2013 r. 35 nowych etatów medycznych i 6 innych oraz redukcji 18 etatów medycznych i 6 innych; utworzeniu do 30.06.2014 r. 15 nowych etatów medycznych i 8 innych oraz redukcji 9 etatów medycznych i 4 innych. Ocena cząstkowa W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działania Dyrektora w zbadanym zakresie. Prawo zgłoszenia zastrzeżeń IV. Pozostałe informacje i pouczenia Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Gdańsku. Gdańsk, dnia 19 grudnia 2014 r. Kontroler: Joanna Andrzejewska Specjalista k.p. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku...... podpis podpis 14