Nr Poltax:. (wypełnia organ podatkowy) Nr BA... (wypełnia organ podatkowy) WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO DLA PODMIOTU, KTÓRY NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.. (imię i nazwisko) Żory, dnia.. (adres zamieszkania).. (numer pesel) Naczelnik Urzędu Skarbowego w Żorach WNIOSEK CZĘŚĆ I WSKAZANIE RODZAJU ULGI Na podstawie art.67a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012r. poz.749 ze zm.) zwracam się z prośbą o: Należy dokonać wyboru: a) lub b) lub c) UWAGA! Można w tym samym czasie wnioskować o udzielenie jednej z ulg. a) rozłożenie na raty zapłaty podatku/zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę* rodzaj zobowiązania podatkowego (tytuł podatkowy): za okres(y) (miesiąc, rok, inny okres rozliczeniowy): w kwocie głównej: proponowana liczba lub wysokość poszczególnych rat: 1
b) odroczenie terminu płatności podatku / zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę* rodzaj zobowiązania podatkowego (tytuł podatkowy): za okres(y) (miesiąc, rok, inny okres rozliczeniowy): w kwocie głównej: proponowany termin odroczenia (proszę wskazać: dzień, miesiąc, rok) c) umorzenie w całości / w części* zaległości podatkowej/ odsetek za zwłokę/ opłaty prolongacyjnej* rodzaj zobowiązania podatkowego (tytuł podatkowy): za okres(y) (miesiąc, rok, inny okres rozliczeniowy): w wysokości CZĘŚĆ II UZASADNIENIE... 2
CZĘŚĆ III INFORMACJA O SYTUACJI FINANSOWEJ PODATNIKA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE PRZEDMIOTOWEGO ZADŁUŻENIA 1. Miejsce pracy składającego oświadczenie (nazwa zakładu pracy i jego adres): 2. Źródła dochodów i ich wysokość (należy podać kwotę dochodu netto) za miesiąc poprzedni: RODZAJ Wynagrodzenie ze stosunku pracy Emerytury i renty krajowe / zagraniczne Najem lub dzierżawa Kredyty i pożyczki Inne podać jakie:... Kwota dochodu netto: 3. Miejsce pracy współmałżonka osoby składającej oświadczenie (nazwa zakładu pracy i jego adres): Źródła dochodów współmałżonka i ich wysokość (należy podać kwotę dochodu netto) za miesiąc poprzedni: Działalność gospodarcza RODZAJ Wynagrodzenie ze stosunku pracy Emerytury i renty krajowe / zagraniczne Najem lub dzierżawa Kredyty i pożyczki Inne podać jakie:... Kwota dochodu netto: 3
4. Czy istnieje rozdzielność majątkowa małżeńska (tak/nie)* W przypadku odpowiedzi tak prosi się o przedłożenie stosownego dokumentu potwierdzającego ten fakt. Dokument ten (kserokopia) powinien stanowić załącznik do niniejszego wniosku. 5. Liczba osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym: i ich dochody netto za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym złożono wniosek (wymienić):.................. 6.Liczba osób pozostających na utrzymaniu podatnika (ich wiek oraz stopień pokrewieństwa):.................. 7. Majątek osobisty podatnika: - nieruchomości (rodzaj i powierzchnia gruntów i budynków)................. - papiery wartościowe, akcje, obligacje, udziały, inne:................. - środki transportu (marka, rok produkcji):................. - oszczędności w kwocie:............... 8. Posiadane rachunki bankowe (należy podać pełną nazwę banku, numer rachunku bankowego, stan konta na dzień sporządzenia informacji)............... 9. Warunki mieszkaniowe (należy podać tytuł zajmowanego lokalu, powierzchnię, przybliżoną wartość wyposażenia lokalu)............... 10. Miesięczne koszty utrzymania ( składniki i wysokość stałych miesięcznych opłat, np.: czynsz, 4
energia, rata kredytu itp.)..................... 11. Inne okoliczności:................ 12. Prowadzenie działalności gospodarczej w okresie wcześniejszym (tak/nie)* *niepotrzebne skreślić A jeśli udzielono odpowiedzi tak to należy podać: okres prowadzenia działalności, rodzaj, nr NIP............ CZĘŚĆ IV ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Załączniki do wniosku powinny stanowić dokumenty potwierdzające sytuację przedstawioną w uzasadnieniu wniosku, dowody zawierające informacje o uzyskiwanych dochodach (zaświadczenie o zarobkach, decyzja o waloryzacji emerytury/renty, decyzja z urzędu pracy o przyznaniu statusu osoby bezrobotnej) oraz dowody potwierdzające wysokość ponoszonych kosztów utrzymania gospodarstwa domowego. Ponadto w uzasadnieniu wniosku należy podać wszelkie informacje wskazujące na wystąpienie przesłanek w postaci ważnego interesu podatnika lub interesu publicznego. Załączniki do wniosku podatnika stanowią dokumenty w postaci (należy wymienić dokumenty, ponumerować). 1).. 2).. 3).. 4).. 5)........... 5
Data: Telefon kontaktowy.. Podpis: Załącznik do wniosku może również stanowić pełnomocnictwo do reprezentowania Strony w postepowaniu o udzielenie ulgi w spłacie zadłużenia. Jednocześnie zauważa się, iż pełnomocnik obowiązany jest dołączyć do akt konkretnej sprawy oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa, z którego wynikają: dane osobowe mocodawcy i płenomocnika oraz zakres pełnomocnictwa. tzn. jakich czynności, w jakim postępowaniu, przed jakim organem może występować pełnomocnik w imieniu swojego mocodawcy. CZĘŚĆ V ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Potwierdzenie przekazania kserokopii wniosku do Samodzielnego Referatu Rachunkowości Podatkowej (data, podpis):. INNE UWAGI:........ 6