Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.MII..2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/PEŁNOMOCNIKU - należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna pełnomocnik opiekun prawny Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cyw ilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawc y: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m... Powiat... Województwo... nie dotyczy Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników).. nie dotyczy 1
2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa iiiiiiiiikiiiiinwalidzkainw Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje od: nie da się ustalić PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCA Z ORZECZENIA Czy Wnioskodawca posiada niepełnosprawność sprzężoną: Jeżeli tak proszę zaznaczyć właściwe: dwie przyczyny wydania orzeczenia trzy przyczyny wydania orzeczenia PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): tak nie 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ zatrudnienie na podstawie umowy o pracę: na czas nieokreślony określony (nie krótszy niż 3 miesiące) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w MUP osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu rencista / emeryt pracujący nie dotyczy 2
4. WYKSZTAŁCENIE ZDOBYTE PRZEZ OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie z maturą policealne wyższe: licencjat inżynier magister inne, jakie: II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1.Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, stronę nr 5 wniosku należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów UE nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole.. (ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów. Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Pełna nazwa uczelni / szkoły: Dokładny Adres uczelni / szkoły: Wydział Kierunek Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie Rok nauki Semestr nauki. tak nie 3
2. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt semestru/ półrocza (w zł) Dofinanso wanie do kosztów nauki ze źródeł innych niż PFRON * Obowiązkowy wkład własny: 15 % - osoba zatrudniona, 65 % -osoba zatrudniona więcej niż jeden kierunek, 50 % (osoba bezrobotna więcej niż jeden kierunek) Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne):..........** (nazwa kierunku) Opłata za naukę (czesne):..........** (nazwa kierunku) Opłata za naukę (czesne):......... ** (nazwa kierunku) Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia dla osób z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania X X X przypadku posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny przypadku, gdy wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki Przypadku, gdy wnioskodawca studiuje w przyspieszonym trybie Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z tytułu konieczności korzystania z pomocy tłumacza języka migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba poszkodowana w 2018 lub w 2019 r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych RAZEM * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów i udział procentowy wkładu własnego 4
III. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W MODULE II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM....... DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... nazwa banku... numer rachunku bankowego... (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby IV. Informacje uzupełniające 1. Czy Pan/Pani powtarzał(a) semestr/półrocze roku akademickiego/szkolnego: tak nie Jeżeli tak to, który semestr/półrocze nauki Pan/Pani powtarzał (a) 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o pomocy uzyskanej w ramach programów finansowanych ze środków PFRON na pokrycie kosztów kształcenia w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. Ja niżej podpisany(a) legitymujący(a) się dowodem osobistym seria. numer..... uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1, 2, 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, iż łączna ilość semestrów / półroczy objętych dofinansowaniem ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach udzielonego wsparcia z programów PFRON, tj.: - Student kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, - Student II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, - Aktywny Samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym stanowi łącznie semestrów / półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym. 5
3. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie 4. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie 5. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.. UWAGA! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął... dnia... /... /2019 r.... podpis Wnioskodawcy Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 3. posiadam/nie posiadam środki finansowe na wniesienie udziału własnego*, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 5. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem (am) do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: www.pfron.org.pl, a także www.mopr.kielce.pl 6. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora. * niepotrzebne skreślić... dnia... /... /2019 r.... podpis Wnioskodawcy W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzo ne w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 6
V. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe stanowią integralną część Wniosku: NAZWA ZAŁĄCZNIKA WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia/ uwagi 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym/umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Oświadczenie o wyrażaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkol 5. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów UE wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu 6. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) Inne załączniki (należy wymienić) 7. 8. 9. 10. 7. (data, podpis pracownika MOPR)