DANE PERSONALNE. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez..., ważny do dnia...r.

Transkrypt

1 WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. ( należy zaznaczyć wł aściwy obszar przez zakreślenie pola ) 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola Imię... Data urodzenia...r. DANE PERSONALNE Nazwisko... Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu......r. przez..., ważny do dnia...r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu...nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.. /nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - PCPR - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adre sem: oraz

2 STRONA 2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma Lewe oko: Ostrość wzoru (w korekcji): Zwężenie pola widzenia:... stopni Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji): Zwężenie pola widzenia:... stopni INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy:... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...

3 STRONA 3 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Oświadczenie Łączna liczba semestrów /półroczy, w których Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w ramach różnych form kształcenia na poziomie wyższym do dnia złożenia wniosku (dot. także wsparcia w ramach programów PFRON: Student i Student II ) (liczba semestrów / półroczy) Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

4 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania Moduł II STRONA 4 Wnioskodawca, w ramach danej formy kształcenia, zmieniając kierunek lub szkołę/uczelnię w trakcie pobierania nauki, ponownie pobiera naukę na poziomie (semestr półrocze) objętym uprzednio dofinasowaniem ze środków PFRON - tak - nie ( J e ś l i T A K d o d a t e k n a p o k r y c i e k o s z t ó w k s z t a ł c e n i a n i e p r z y s ł u g u j e ). Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych form kształcenia, lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia - tak - nie J e ś l i T A K p o n i ż s z ą t a b e l ę n a l e ż y s k o p i o w a ć i w y p e ł n i ć d l a k a ż d e j s z k o ł y ( k i e r u n k u n a u k i ) o d d z i e l n i e. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie s t u d i a p i e r ws z e g o s t o p n i a s t u d i a d r u g i e g o s t o p n i a s t u d i a p o d y p l o m o we s t u d i a d o k t o r a n c k i e n a u k a w k o l e g i u m p r a c o wn i k ó w s ł u ż b s p o ł e c z n y c h n a u k a w k o l e g i u m n a u c z y c i e l s k i m n a u k a n a u c z e l n i z a g r a n i c z n e j n a u k a w n a u c z y c i e l s k i m k o l e g i u m j ę z y k ó w o b c y c h s t a ż z a wo d o wy za granicą w r a m a c h p r o g r a m ó w U n i i E u r o p e j s k i e j n a u k a w s z k o l e p o l i c e a l n ej p r z e p r o wa d z e n i e p r z e wo d u d o k t o r s k i e g o ( d o t. o s ó b, n i e b ę d ą c y c h u c z e s t n i k a m i s t u d i ó w d o k t o r a n c k i c h ) Okres trwania nauki w szkole..(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym - przez Internet Pełna nazwa szkoły:.. Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu Adres Wnioskodawca pobiera naukę Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki Wydział odpłatnie: - tak - nie Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego) - t a k - nie 4. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Opłata za naukę (czesne):.. (nazwa kierunku) lub przeprowadzenie przewodu doktorskiego Opłata za naukę (czesne):.. (nazwa kierunku) Opłata za naukę (czesne):.. (nazwa kierunku) DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Przysługujące zwiększenia dodatku: w sytuacjach, gdy Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się gdy Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania gdy Wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny gdy Wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/ nauki gdy Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub w 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. gdy Wnioskodawca studiuje w przyśpieszonym trybie gdy Wnioskodawca korzysta z usług tłumacza języka migowego Razem Koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

5 STRONA 5 5. Informacje uzupełniające Średnia ocen:. W skali: - (od 1 do 5), - innej, jakiej. P r z e z ś r e d n i ą o c e n n a l e ż y r o z u m i e ć ś r e d n i ą w y l i c z o n ą z d o k ł a d n o ś c i ą d o d w ó c h m i e j s c p o p r z e c i n k u ( j a k o ś r e d n i ą a r y t m e t y c z n ą ) n a p o d s t a w i e w s z y s t k i c h o c e n u z y s k a n y c h w r o k u a k a d e m i c k i m ( s z k o l n y m ) p o p r z e d z a j ą c y m r o k a k a d e m i c k i ( s z k o l n y ), k t ó r e g o d o t y c z y w n i o s e k ( w s z y s t k i e u d o k u m e n t o w a n e o c e n y z e g z a m i n ó w i z a l i c z e ń ), w p r z y p a d k u s t u d i ó w p o b i e r a j ą c y c h n a u k ę n a p i e r w s z y m r o k u s t u d i ó w d r u g i e g o s t o p n i a, b r a n a j e s t p o d u w a g ę ś r e d n i a o c e n z o s t a t n i e g o r o k u s t u d i ó w p i e r w s z e g o s t o p n i a Wnioskodawca posiada znaczny stopień niepełnosprawności z symbolem innym niż 05-R lub 04-O, a następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia są bariery w poruszaniu się (potwierdzone zaświadczeniem lekarskim lub odpowiednim dokumentem) Wnioskodawca posiada znaczny stopień niepełnosprawności i ponosi dodatkowe koszty w związku z korzystaniem z pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej (potwierdzone odpowiednimi dokumentami) - tak - nie - tak - nie Wnioskodawca posiada ważną Kartę Dużej Rodziny - tak - nie Niepełnosprawność wnioskodawcy jest sprzężona (u wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności). - n i e - t a k - 2 p r z yc z yn y - 3 p r z yc z yn y n i e p e ł n o s p r a wn o ś c i Dane Rachunku Bankowego Wnioskodawcy* na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Numer rachunku bankowego.. (dopuszcza się uzupełnienia tych danych po podjęciu o przyznaniu dofinansowania) Nazwa banku *lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora. 2. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Buskiego Tak Nie 3. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: centrumbusko.pl 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy placówki, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 9. posiadam środki finansowe przeznaczone na udział własny nie dotyczy Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy

6 STRONA 6 6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe 1. WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mający wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. 5. W przypadku studiów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu 6. W przypadku Wnioskodawców, którzy SA zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) Kserokopia ważnej Karty Dużej Rodziny (oryginał do wglądu) Dokument potwierdzający status osoby poszkodowanej w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych