Załącznik nr 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Podobne dokumenty
Załącznik nr 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli

Zakres danych osobowych do Centralnego Systemu Teleinformatycznego

posiadający/posiadająca numer PESEL: deklaruję uczestnictwo w projekcie MAŁOPOLSKIE TALENTY

Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla uczniów

Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

PESEL.. Wiek ... (ulica, numer domu, numer mieszkania) Kod pocztowy Miejscowość/poczta.. Województwo Nr tel. stacjonarnego..nr tel. komórkowego..

Wniosek. Utworzenie i rozwój Centrum Kompetencji Zawodowych Powiatu Miechowskiego na bazie Zespołu Szkół nr 1 i Zespołu Szkół nr 2

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Imię(imiona) Nazwisko Płeć

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

podstawowe gimnazjalne ...

Instrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu

23. Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) Tak Nie Odmowa udzielenia informacji

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz Zgłoszenia ucznia do projektu Małopolska Chmura Edukacyjna nowy model nauczania

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY

Zgłoszenie na studia podyplomowe... (nazwa studiów podyplomowych) w ramach projektu Wadowickie Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

Formularz zgłoszeniowy w projekcie Wadowickie Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego

DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

Formularz zgłoszeniowy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt pn. Częstochowa silna dzielnicami jest współfinansowany ze środków

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

Deklaracja uczestnictwa w projekcie konkursowym

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy w projekcie Wadowickie Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP /17

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w zajęciach z doradztwa edukacyjno-zawodowego w Szkolnych Punktach Informacji i Kariery w ramach projektu

1 Postanowienia ogólne

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

Transkrypt:

Załącznik nr. Deklaracja uczestnictwa w projekcie DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Deklaracja udziału w projekcie została przygotowana zgodnie z wymogami formalnymi, obowiązującymi dla projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.. Wypełnienie deklaracji jest warunkiem uczestnictwa w projekcie. Wszystkie pola Deklaracji muszą być wypełnione zgodnie z poniższą instrukcją.. Deklarację Uczestnictwa należy wypełnić czytelnie.. Każda część deklaracji musi być podpisana. Kolejne części deklaracji podpisuje: a. pełnoletni uczeń mający pełną zdolność do czynności prawnych oraz b. przedstawiciel ustawowy (rodzic/opiekun prawny) ucznia niepełnoletniego/niemającego pełnej zdolności do czynności prawnych.. Brak wypełnienia wszystkich wymaganych pół formularza i brak wszystkich własnoręcznych podpisów wymaganych w kolejnych częściach Deklaracji traktowane są jako błędy formalne. Uczestnik projektu lub przedstawiciel ustawowy uczestnika projektu (rodzic/opiekun prawny) zostanie poinformowany o konieczności uzupełnienia ewentualnych braków. Brak uzupełnienia skutkuje odrzuceniem Deklaracji.. W Deklaracji należy wpisać imię i nazwisko ucznia/uczennicy oraz nazwę zespołu szkół, nazwę szkoły (mechaniczna, elektroniczna, obróbki skrawaniem itp.) oraz jej typ (zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła branżowa I stopnia, technikum). Deklarację należy podpisać czytelnie. Podpisy składają uczniowie i uczennice oraz w przypadku osób niepełnoletnich ich rodzic lub opiekun prawny. 7. W załączniku nr. Należy: - uzupełnić wyłącznie pola niezaciemnione, tj. odpowiadające na pytania nr, -7, 0-7, 9-0, - - w punktach - należy wybrać odpowiedź. - w przypadku niezaznaczenia któregokolwiek z punktów konieczne będzie uzupełnienie formularza. W przypadku zaznaczenia więcej niż odpowiedzi konieczne będzie ponowne wypełnienie formularza. 8. W załączniku nr. należy uzupełnić miejscowość, datę i złożyć czytelny podpis a w przypadku osoby niepełnoletniej należy uzupełnić także podpis rodzica lub opiekuna. 9. W załączniku nr. należy wybrać maksymalnie formy wsparcia w zajęciach podstawowych i minimum formy wsparcia w zajęciach dodatkowych Ja, niżej podpisany/a... uczeń / uczennica szkoły (imię i nazwisko) (proszę wpisać nazwę zespołu szkół oraz nazwę i typ szkoły, której uczniem jest dana osoba) deklaruję udział w projekcie pn. Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechanicznogórniczym (nr projektu: RPMP.0.0.0--07/) Powiatu Chrzanowskiego (zwanego dalej Projektem CKZ), dofinansowywanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 0-00, 0 Oś priorytetowa Wiedza i kompetencje, Działanie 0. Rozwój kształcenia zawodowego, Poddziałanie 0.. Kształcenie zawodowe uczniów - SPR realizowanego w okresie od 0.0.07 do 0.09.00. Oświadczam, iż:. Zapoznałam/-łem się z regulaminem uczestnictwa w Projekcie CKZ i zobowiązuję się do regularnego udziału w formach wsparcia, do których zostałam/-łem zakwalifikowana/-y oraz każdorazowego poświadczania swojej obecności własnoręcznym podpisem na listach obecności. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie.. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu.. Oświadczam, iż do deklaracji uczestnictwa dołączam następujące dokumenty (właściwe podkreślić): a) Załącznik nr Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania b) Załącznik nr Oświadczenie uczestnika projektu c) Załącznik nr Formy wsparcia d) Zaświadczenie ze szkoły e) inne, jakie? (należy wymienić). Oświadczam, iż zostałam/-łem poinformowany o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.. Oświadczam, iż zostałam/-łem pouczona/-y o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą....... (Miejscowość i data) (Czytelny podpis uczestnika projektu) (Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego) W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać podpisana zarówno przez daną osobę, jak również jej prawnego opiekuna

Załącznik nr. Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania Dane wspólne Lp. Nazwa Nazwa Tytuł projektu Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechanicznogórniczym Nr projektu RPMP.0.0.0--07/ Oś priorytetowa 0 WIEDZA I KOMPETENCJE Nr działania 0. ROZWÓJ KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO Poddziałanie 0.. Kształcenie zawodowe uczniów SPR Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa Uczestnik Kraj Rodzaj uczestnika (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) Nazwa instytucji (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) Imię Nazwisko PESEL 7 Płeć 8 wiek, w chwili przystępowania do projektu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 9 Wykształcenie (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 0 Województwo powiat gmina miejscowość ulica nr budynku nr lokalu 7 kod pocztowy 8 obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 9 telefon kontaktowy 0 adres e-mail data rozpoczęcia udziału w projekcie (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego)

data zakończenia udziału w projekcie (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) wykonywany zawód (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 7 inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 8 zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 9 rodzaj przyznanego wsparcia (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 0 data rozpoczęcia udziału we wsparciu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) data zakończenia udziału we wsparciu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia tak nie odmowa udzielenia odpowiedzi osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań tak nie odmowa udzielenia odpowiedzi 7 osoba z niepełno sprawnościami tak nie odmowa udzielenia odpowiedzi 8 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej tak nie odmowa udzielenia odpowiedzi Będąc świadomym odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 97 ust. Kodeksu Karnego, oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą i są zgodne ze stanem faktycznym....... (Miejscowość i data) (Czytelny podpis uczestnika projektu) (Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr Jw. Zgodnie z pakietem zmian w rozporządzeniach unijnych z dniem sierpnia 08r. traci moc podstawa prawna zbierania danych dotyczących sytuacji gospodarstw domowych uczestników projektu.

W związku z przystąpieniem do projektu pn. Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechaniczno-górniczym, nr RPMP.0.0.0--07/. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 0-00 jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 0 00, z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej, - Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka, 0-07 Kraków,. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej /, 00-9 Warszawa,. przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. ust. lit. c) oraz art. 9 ust. lit g) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 0/79 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 0-00 na podstawie: ) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 0/0 z dnia 7 grudnia 0 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 08/00; ) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 0/0 z dnia 7 grudnia 0 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 08/00; ) ustawy z dnia lipca 0 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 0 00; ) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 0/0 z dnia września 0 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 0/0 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;. moje dane osobowe w zakresie wskazanym w pkt. oraz pkt. będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechanicznogórniczym, nr RPMP.0.0.0--07/w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 0 00 (RPO WM);. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, ul. Jasnogórska, -8 Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt Powiatowi Chrzanowskiemu, ul. Partyzantów, -00 Chrzanów oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Powiatowemu Centrum Edukacyjnemu w Chrzanowie, ul. Fabryczna 7, -00 Chrzanów realizatorowi Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta lub Realizatora projektu. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyty w ramach RPO WM; Moje dane osobowe mogą zostać przekazane w zależności od rodzaju wsparcia, z jakiego korzystam w ramach projektu: członkom Centrum Kompetencji Zawodowych w Chrzanowie, które zostało powołane Porozumieniem Nr /CKZ/07 z dnia..07r. zawartym przez Powiatowe Centrum Edukacyjne w Chrzanowie, Zespół Szkół w Libiążu, TAURON Wydobycie S.A. w celu realizacji projektu, nauczycielom oraz instruktorom prowadzącym kursy, zajęcia, wyjazdy zawodoznawcze i na targi edukacyjne w ra- Powierzający oznacza IZ RPO WM 0 00 lub minister właściwy do spraw rozwoju

mach niniejszego projektu, firmom zewnętrznym prowadzącym kursy objęte projektem na Zlecenie realizatora projektu, doradcom zawodowym, Przedsiębiorcy lub Firmie, w której realizowany będzie mój staż, jak również firmie ubezpieczeniowej obejmującej mnie ubezpieczeniem NNW (jeżeli dotyczy), lekarzowi w przypadku organizacji stażu/ kursów, gdzie takie zaświadczenia są wymagane w celu realizacji rodzaju wsparcia w projekcie oraz członkom zespołu zarządzającego projektem. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyty w ramach RPO WM; 7. moje dane osobowe będą przechowywane do momentu zakończenia realizacji i rozliczenia projektu i zamknięcie i rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego 0-00 oraz zakończenia okresu trwałości dla projektu i okresu archiwizacyjnego, w zależności od tego, która z tych dat nastąpi później ; 8. podanie danych ma charakter dobrowolny, aczkolwiek jest wymogiem ustawowym a konsekwencją odmowy ich podania jest brak możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 9. posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych zgodnie z art. -0 RODO; 0. posiadam prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w sposób opisany powyżej. Przetwarzanie danych zostanie zaprzestane, chyba że IZ/IP będzie w stanie wykazać, że w stosunku do przetwarzanych danych istnieją prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec interesów, praw i wolności lub dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;. mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy RODO;. moje dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa;. moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane. mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, wyznaczonym przez ADO wskazanym w ust., wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iodo@umwm.malopolska.pl lub pisemnie na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka, 0-07 Kraków;. w ciągu tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji ;. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy 7 ; 7. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej) 8... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU i rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku osoby niepełnoletniej Załącznik. Formy wsparcia Powierzający oznacza IZ RPO WM 0 00 lub minister właściwy do spraw rozwoju Należy dostosować zapisy pod kątem danego typu projektu (m. in. decyduje tutaj kwestia pomocy publicznej, rozliczania VAT, mechanizmów odzyskiwania, archiwizacji itp.) Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 7 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 8 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy

Zajęcia podstawowe Proszę o wybranie maksymalnie pozycji od do 9 i zaznaczenie w polach, i znakiem. oznacza najważniejsze, oznacza najmniej ważne. Można zaznaczyć jedna formę wsparcia w kolumnie, jedną formę w kolumnie, jedną formę w kolumnie. W pozycjach -7 Kursy przygotowujące do uzyskania uprawnień zawodowych:. kurs SEP. kurs spawacza metodą MAG. kurs spawacza metodą MIG. kurs spawacza metodą TIG. kurs prawa jazdy kat. B. kurs operatora wózka jezdniowego z wymianą butli LPG 7. kurs operatora wózka widłowego z wymianą butli LPG W pozycjach 8- Kursy umiejętności zawodowych: 8. programowanie sterowników PLC z zastosowaniem w układach sterowania 9. montaż i uruchamianie układów elektropneumatycznych 0. projektowanie i programowanie układów mechatronicznych. operator obrabiarek CNC. montaż i obsługa instalacji elektrycznych. konserwacja i naprawa maszyn, urządzeń i instalacji elektrycznych. maszynowa obróbka skrawaniem (tokarz) W pozycjach -9 Kursy z oprogramowań inżynierskich:. obsługa programu ZERO OSN 7. obsługa programu SOLID EDGE 8. obsługa programu AUTO CAD 9. obsługa programu EDGE CAM Proszę o zaznaczenie pozycji, w przypadku zainteresowania stażem poprzez zaznaczenie w kolumnie. Pozostałe: 0. staże płatne Zajęcia dodatkowe Proszę o wybranie pozycji od do i zaznaczenie w kolumnach, i znakiem. oznacza najważniejsze, oznacza najmniej ważne. Można zaznaczyć jedna formę wsparcia w kolumnie, jedną formę w kolumnie, jedną formę w kolumnie. Zajęcia językowe:. język angielski zawodowy. język niemiecki zawodowy Pozostałe: Stypendia. udział w wyjazdach zawodoznawczych. wyjazdy na targi zawodowe/edukacyjne. doradztwo zawodowe...... (Miejscowość i data) (Czytelny podpis uczestnika projektu) (Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)

Załącznik nr Zaświadczenie ze szkoły (miejscowość, data) (pieczęć szkoły) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że uczeń/uczennica...klasa... (imię i nazwisko) jest uczniem/uczennicą szkoły zawodowej kształcącej w obszarze elektryczno-elektronicznym lub mechaniczno-górniczo-hutniczym i pobiera naukę w województwie małopolskim. Ponadto informuję, iż: uczeń/uczennica Dodatkowe informacje (proszę wstawić znak w odpowiednim polu TAK NIE Uczeń/uczennica uczęszcza do technikum (dotyczy staży) Uczeń/uczennica uczęszcza do PCE Chrzanów lub ZS Libiąż (dotyczy stypendiów) Średnia ocen z przedmiotów zawodowych dla ucznia/uczennicy za ubiegły rok szkolny lub średnia ocen z przedmiotów ścisłych w przypadku uczniów/uczennic I klasy wynosi (proszę o podanie do miejsc po przecinku): Uczeń/uczennica uzyskał/uzyskała pierwsze, drugie lub trzecie miejsce w konkursie/konkursach zawodowym/-wych, w tym: - miejsce - miejsce - miejsce - miejsce Frekwencja na zajęciach szkolnych w ubiegłym roku szkolnym wynosiła (proszę o podanie wartości do miejsc po przecinku): Podpis osoby upoważnionej do wystawiania zaświadczeń Załącznik nr Arkusz oceny Kryteria formalne:

Lp. Nazwa kryterium Tak Nie Nie dotyczy. Uczeń/uczennica szkoły zawodowej w obszarze elektryczno-elektronicznym lub mechaniczno-górniczo-hutniczym (zaświadczenie ze szkoły). Uczeń/uczennica pobiera naukę w województwie małopolskim (zaświadczenie ze szkoły). Osoba jest uczniem/uczennicą technikum (zaświadczenie ze szkoły). Uczeń/uczennica jest pełnoletni/pełnoletnia (zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania). Uczeń/uczennica uczęszcza do PCE w Chrzanowie lub ZS w Libiążu i nie jest uczniem/uczennicą pierwszej klasy (zaświadczenie ze szkoły) Kryteria merytoryczne: Lp. Nazwa kryterium Możliwa do uzyskania liczba punktów. Średnia ocen z przedmiotów zawodowych (zaświadczenie ze szkoły) W przypadku braku rozstrzygnięcia punktacja będzie się odnosić do średniej z dokładnością do miejsc po przecinku.. Wyniki w konkursach zawodowych pierwsze miejsca 0 pkt. Średnia ocen z przedmiotów ścisłych z gimnazjum (w przypadku klas I w semestrze zimowym nie dotyczy stypendiów za osiągnięcia w nauce przedmiotów zawodowych) W przypadku braku rozstrzygnięcia punktacja będzie się odnosić do średniej z dokładnością do miejsc po przecinku. (średnia:,0-0 pkt, od,0-8 pkt, od,0 - pkt, od,0 - pkt, od,0 - pkt średnia:,0-0 pkt, od,0-8 pkt, od,0 - pkt, od,0 - pkt, od,0 - pkt. Frekwencja na zajęciach szkolnych powyżej 70% 0 pkt. Uczeń/uczennica uczęszcza do zasadniczej szkoły zawodowej pkt. Płeć ucznia/uczennicy kobieta - 0 pkt, mężczyzna - 0 pkt 7. Uczeń/uczennica z niepełnosprawnością (zaświadczenie od 0 pkt lekarza ) 8. Rodzina ucznia/uczennicy korzysta ze wsparcia Miejskiego pkt Ośrodka Pomocy Społecznej (zaświadczenie z MOPS) 9. Uczeń/uczennica jest w klasie programowo wyższej klasa IV - pkt, klasa III - pkt, klasa II - pkt, klasa I - pkt Łączna liczba punktów Podsumowanie oceny Załącznik c) formy wsparcia Liczba punktów Zajęcia podstawowe 0 0 Zajęcia dodatkowe 0 0 maksymalnie punkty Liczba punktów za formę wsparcia: Liczba uzyskanych punktów Łączna liczba punktów wg form wsparcia Łącznie do zdobycie jest 7 punkty. Komisja rekrutacyjna w składzie:. Józefa Zielińska przewodnicząca. Agata Bolek członek. Agnieszka Król członek Załącznik nr. Arkusz kwalifikacji do poszczególnych form wsparcia Kursy przygotowujące do uzyskania uprawnień zawodowych:

kurs SEP 7 8 9 0 kurs spawacza metodą MAG kurs spawacza metodą MIG kurs spawacza metodą TIG kurs prawa jazdy kat. B 7 8 9 0 kurs operatora wózka jezdniowego z wymianą butli LPG 7 8 9 0

kurs operatora wózka widłowego z wymianą butli LPG 7 8 9 0 Kursy umiejętności zawodowych: programowanie sterowników PLC z zastosowaniem w układach sterowania montaż i uruchamianie układów elektropneumatycznych projektowanie i programowanie układów mechatronicznych operator obrabiarek CNC montaż i obsługa instalacji elektrycznych konserwacja i naprawa maszyn, urządzeń i instalacji elektrycznych maszynowa obróbka skrawaniem (Tokarz) Kursy z oprogramowań inżynierskich: obsługa programu ZERO OSN obsługa programu SOLID EDGE obsługa programu AUTO CAD obsługa programu EDGE CAM ZAJĘCIA DODATKOWE Zajęcia językowe: język angielski zawodowy język niemiecki zawodowy POZOSTAŁE staże płatne, udział w wyjazdach zawodoznawczych wyjazdy na targi zawodowe/edukacyjne doradztwo zawodowe