Załącznik nr 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Transkrypt

1 Załącznik nr. Deklaracja uczestnictwa w projekcie DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Deklaracja udziału w projekcie została przygotowana zgodnie z wymogami formalnymi, obowiązującymi dla projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.. Wypełnienie deklaracji jest warunkiem uczestnictwa w projekcie. Wszystkie pola Deklaracji muszą być wypełnione zgodnie z poniższą instrukcją.. Deklarację Uczestnictwa należy wypełnić czytelnie. 4. Każda część deklaracji musi być podpisana. Kolejne części deklaracji podpisuje: a. pełnoletni uczeń mający pełną zdolność do czynności prawnych oraz b. przedstawiciel ustawowy (rodzic/opiekun prawny) ucznia niepełnoletniego/niemającego pełnej zdolności do czynności prawnych. 5. Brak wypełnienia wszystkich wymaganych pół formularza i brak wszystkich własnoręcznych podpisów wymaganych w kolejnych częściach Deklaracji traktowane są jako błędy formalne. Uczestnik projektu lub przedstawiciel ustawowy uczestnika projektu (rodzic/opiekun prawny) zostanie poinformowany o konieczności uzupełnienia ewentualnych braków. Brak uzupełnienia skutkuje odrzuceniem Deklaracji. 6. W Deklaracji należy wpisać imię i nazwisko ucznia/uczennicy oraz nazwę zespołu szkół, nazwę szkoły (mechaniczna, elektroniczna, obróbki skrawaniem itp.) oraz jej typ (zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła branżowa I stopnia, technikum). Deklarację należy podpisać czytelnie. Podpisy składają uczniowie i uczennice oraz w przypadku osób niepełnoletnich ich rodzic lub opiekun prawny. 7. W załączniku nr. Należy: - uzupełnić wyłącznie pola niezaciemnione, tj. odpowiadające na pytania nr, 4-7, 0-7, 9-0, w punktach 5-4 należy wybrać odpowiedź. - w przypadku niezaznaczenia któregokolwiek z punktów konieczne będzie uzupełnienie formularza. W przypadku zaznaczenia więcej niż odpowiedzi konieczne będzie ponowne wypełnienie formularza. 8. W załączniku nr. należy uzupełnić miejscowość, datę i złożyć czytelny podpis a w przypadku osoby niepełnoletniej należy uzupełnić także podpis rodzica lub opiekuna. 9. W załączniku nr 4. należy wybrać maksymalnie formy wsparcia w zajęciach podstawowych i minimum formy wsparcia w zajęciach dodatkowych Ja, niżej podpisany/a... uczeń / uczennica szkoły (imię i nazwisko) (proszę wpisać nazwę zespołu szkół oraz nazwę i typ szkoły, której uczniem jest dana osoba) deklaruję udział w projekcie pn. Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechanicznogórniczym (nr projektu: RPMP /6) Powiatu Chrzanowskiego (zwanego dalej Projektem CKZ), dofinansowywanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 04-00, 0 Oś priorytetowa Wiedza i kompetencje, Działanie 0. Rozwój kształcenia zawodowego, Poddziałanie 0.. Kształcenie zawodowe uczniów - SPR realizowanego w okresie od do Oświadczam, iż:. Zapoznałam/-łem się z regulaminem uczestnictwa w Projekcie CKZ i zobowiązuję się do regularnego udziału w formach wsparcia, do których zostałam/-łem zakwalifikowana/-y oraz każdorazowego poświadczania swojej obecności własnoręcznym podpisem na listach obecności. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie.. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu.. Oświadczam, iż do deklaracji uczestnictwa dołączam następujące dokumenty (właściwe podkreślić): a) Załącznik nr Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania b) Załącznik nr Oświadczenie uczestnika projektu c) Załącznik nr 4 Formy wsparcia d) Zaświadczenie ze szkoły e) inne, jakie? (należy wymienić) 4. Oświadczam, iż zostałam/-łem poinformowany o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Oświadczam, iż zostałam/-łem pouczona/-y o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą (Miejscowość i data) (Czytelny podpis uczestnika projektu) (Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego) W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać podpisana zarówno przez daną osobę, jak również jej prawnego opiekuna

2 Załącznik nr. Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania Dane wspólne Lp. Nazwa Nazwa Tytuł projektu Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechaniczno-górniczym Nr projektu RPMP /6 Oś priorytetowa 0 WIEDZA I KOMPETENCJE 4 Nr działania 0. ROZWÓJ KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO 5 Poddziałanie 0.. Kształcenie zawodowe uczniów SPR Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa Uczestnik Kraj Rodzaj uczestnika (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego Nazwa instytucji (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 wiek, w chwili przystępowania do projektu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 9 Wykształcenie (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego systemu teleinformatycznego) 0 Województwo powiat gmina miejscowość 4 ulica 5 nr budynku 6 nr lokalu 7 kod pocztowy 8 obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 9 telefon kontaktowy 0 adres data rozpoczęcia udziału w projekcie (dane wypełnia osoba upoważniona do

3 Centralnego data zakończenia udziału w projekcie (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 4 wykonywany zawód (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 5 zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 6 sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 7 inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 8 zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 9 rodzaj przyznanego wsparcia (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 0 data rozpoczęcia udziału we wsparciu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego data zakończenia udziału we wsparciu (dane wypełnia osoba upoważniona do Centralnego 5 osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia tak nie 6 osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań tak nie 7 osoba z niepełno sprawnościami tak nie 8 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej tak nie Będąc świadomym odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 97 ust. Kodeksu Karnego, oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą i są zgodne ze stanem faktycznym (Miejscowość i data) (Czytelny podpis uczestnika projektu) (Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego) Jw. Zgodnie z pakietem zmian w rozporządzeniach unijnych z dniem sierpnia 08r. traci moc podstawa prawna zbierania danych dotyczących sytuacji gospodarstw domowych uczestników projektu.

4 Załącznik nr OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechaniczno-górniczym, nr RPMP /6. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 04 00, z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej, -56 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 0-07 Kraków,. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej /4, Warszawa,. przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. lit. c) oraz art. 9 ust. lit g) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 06/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata na podstawie: ) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 0/0 z dnia 7 grudnia 0 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 08/006; ) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 04/0 z dnia 7 grudnia 0 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 08/006; ) ustawy z dnia lipca 04 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 04 00; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 0/04 z dnia września 04 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 0/0 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. moje dane osobowe w zakresie wskazanym w pkt. oraz pkt. będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Rozwój edukacji zawodowej w powiecie chrzanowskim poprzez utworzenie CKZ i rozszerzenie oferty edukacyjnej w obszarze głównym elektryczno-elektronicznym i pomocniczym mechaniczno-górniczym, nr RPMP /6w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM); 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, ul. Jasnogórska, -58 Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt Powiatowi Chrzanowskiemu, ul. Partyzantów, -500 Chrzanów oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Powiatowemu Centrum Edukacyjnemu w Chrzanowie, ul. Fabryczna 7, -500 Chrzanów realizatorowi Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta lub Realizatora projektu. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyty w ramach RPO WM; Moje dane osobowe mogą zostać przekazane w zależności od rodzaju wsparcia, z jakiego korzystam w ramach projektu: członkom Centrum Kompetencji Zawodowych w Powierzający oznacza IZ RPO WM lub minister właściwy do spraw rozwoju

5 Chrzanowie, które zostało powołane Porozumieniem Nr /CKZ/07 z dnia 6..07r. zawartym przez Powiatowe Centrum Edukacyjne w Chrzanowie, Zespół Szkół w Libiążu, TAURON Wydobycie S.A. w celu realizacji projektu, nauczycielom oraz instruktorom prowadzącym kursy, zajęcia, wyjazdy zawodoznawcze i na targi edukacyjne w ramach niniejszego projektu, firmom zewnętrznym prowadzącym kursy objęte projektem na Zlecenie realizatora projektu, doradcom zawodowym, Przedsiębiorcy lub Firmie, w której realizowany będzie mój staż, jak również firmie ubezpieczeniowej obejmującej mnie ubezpieczeniem NNW (jeżeli dotyczy), lekarzowi w przypadku organizacji stażu/ kursów, gdzie takie zaświadczenia są wymagane w celu realizacji rodzaju wsparcia w projekcie oraz członkom zespołu zarządzającego projektem 6. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 4, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyty w ramach RPO WM; 7. moje dane osobowe będą przechowywane do momentu zakończenia realizacji i rozliczenia projektu i zamknięcie i rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego oraz zakończenia okresu trwałości dla projektu i okresu archiwizacyjnego, w zależności od tego, która z tych dat nastąpi później 5 ; 8. podanie danych ma charakter dobrowolny, aczkolwiek jest wymogiem ustawowym a konsekwencją odmowy ich podania jest brak możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 9. posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych zgodnie z art. 5-0 RODO; 0. posiadam prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w sposób opisany powyżej. Przetwarzanie danych zostanie zaprzestane, chyba że IZ/IP będzie w stanie wykazać, że w stosunku do przetwarzanych danych istnieją prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec interesów, praw i wolności lub dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;. mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy RODO;. moje dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa;. moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane 4. mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, wyznaczonym przez ADO wskazanym w ust., wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iodo@umwm.malopolska.pl lub pisemnie na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 0-07 Kraków; 5. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji 6 ; 6. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy 7 ; 7. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej) 8... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU i rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku osoby niepełnoletniej 4 Powierzający oznacza IZ RPO WM lub minister właściwy do spraw rozwoju 5 Należy dostosować zapisy pod kątem danego typu projektu (m. in. decyduje tutaj kwestia pomocy publicznej, rozliczania VAT, mechanizmów odzyskiwania, archiwizacji itp.) 6 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 7 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 8 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy

6 Załącznik 4. Formy wsparcia Zajęcia podstawowe Proszę o wybranie maksymalnie pozycji od do 9 i zaznaczenie w polach, i znakiem. oznacza najważniejsze, oznacza najmniej ważne. Można zaznaczyć jedna formę wsparcia w kolumnie, jedną formę w kolumnie, jedną formę w kolumnie. W pozycjach -7 Kursy przygotowujące do uzyskania uprawnień zawodowych:. kurs SEP. kurs spawacza metodą MAG. kurs spawacza metodą MIG 4. kurs spawacza metodą TIG 5. kurs operatora wózka jezdniowego z wymianą butli LPG 6. kurs operatora wózka widłowego z wymianą butli LPG W pozycjach 8-5 Kursy umiejętności zawodowych: 8. programowanie sterowników PLC z zastosowaniem w układach sterowania 9. montaż i uruchamianie układów elektropneumatycznych 0. projektowanie i programowanie układów mechatronicznych. operator obrabiarek CNC. konserwacja i naprawa maszyn, urządzeń i instalacji elektrycznych. maszynowa obróbka skrawaniem W pozycjach 6-9 Kursy z oprogramowań inżynierskich: 5. obsługa programu ZERO OSN 6. obsługa programu SOLID EDGE 7. obsługa programu AUTO CAD 8. obsługa programu EDGE CAM Proszę o zaznaczenie pozycji, w przypadku zainteresowania stażem poprzez zaznaczenie w kolumnie. Pozostałe: 9. staże płatne Zajęcia dodatkowe Proszę o wybranie pozycji od do 5 i zaznaczenie w kolumnach, i znakiem. oznacza najważniejsze, oznacza najmniej ważne. Można zaznaczyć jedna formę wsparcia w kolumnie, jedną formę w kolumnie, jedną formę w kolumnie. Zajęcia językowe:. język angielski zawodowy. język niemiecki zawodowy Pozostałe:. udział w wyjazdach zawodoznawczych 4. wyjazdy na targi zawodowe/edukacyjne 5. doradztwo zawodowe 6. stypendia (Miejscowość i data) (Czytelny podpis uczestnika projektu) (Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)

7 Załącznik nr 5 Zaświadczenie ze szkoły (miejscowość, data) (pieczęć szkoły) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że uczeń/uczennica...klasa... (imię i nazwisko) jest uczniem/uczennicą szkoły zawodowej kształcącej w obszarze elektryczno-elektronicznym lub mechaniczno-górniczo-hutniczym i pobiera naukę w województwie małopolskim. Ponadto informuję, iż: uczeń/uczennica Dodatkowe informacje (proszę wstawić znak w odpowiednim polu TAK NIE Uczeń/uczennica uczęszcza do technikum (dotyczy staży) Uczeń/uczennica uczęszcza do PCE Chrzanów lub ZS Libiąż (dotyczy stypendiów) Średnia ocen z przedmiotów zawodowych dla ucznia/uczennicy za ubiegły rok szkolny lub średnia ocen z przedmiotów ścisłych w przypadku uczniów/uczennic I klasy wynosi (proszę o podanie do miejsc po przecinku): Uczeń/uczennica uzyskał/uzyskała pierwsze, drugie lub trzecie miejsce w konkursie/konkursach zawodowym/-wych, w tym: Frekwencja na zajęciach szkolnych w ubiegłym roku szkolnym wynosiła (proszę o podanie wartości do miejsc po przecinku): Podpis osoby upoważnionej do wystawiania zaświadczeń