PESEL.. Wiek ... (ulica, numer domu, numer mieszkania) Kod pocztowy Miejscowość/poczta.. Województwo Nr tel. stacjonarnego..nr tel. komórkowego..

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji do projektu pn. Zwiększenie liczy miejsc wychowania przedszkolnego na terenie Miasta Nowego Sącza oraz rozszerzenie oferty dodatkowej ośrodków wychowania przedszkolnego Formularz zgłoszenia do projektu pn. Zwiększenie liczy miejsc wychowania przedszkolnego na terenie Miasta Nowego Sącza oraz rozszerzenie oferty dodatkowej ośrodków wychowania przedszkolnego Imię (imiona) Nazwisko Płeć: kobieta mężczyzna PESEL.. Wiek Adres zamieszkania: miasto wieś.. (ulica, numer domu, numer mieszkania) Kod pocztowy Miejscowość/poczta.. Województwo Nr tel. stacjonarnego..nr tel. komórkowego.. Nazwa szkoły Adres szkoły.. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem rekrutacji do projektu pn. Zwiększenie liczy miejsc wychowania przedszkolnego na terenie Miasta Nowego Sącza oraz rozszerzenie oferty dodatkowej ośrodków wychowania przedszkolnego... Data imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna osoby niepełnoletniej, której dane dotyczą/proszę wypełnić drukowanymi literami/ *.... czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna osoby niepełnoletniej *

2 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zwiększenie liczy miejsc wychowania przedszkolnego na terenie Miasta Nowego Sącza oraz rozszerzenie oferty dodatkowej ośrodków wychowania przedszkolnego Ja, niżej podpisana/y. (imię i nazwisko składającego oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego dziecka) 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka (imię i nazwisko) w projekcie nr RPMP /17 pn. Zwiększenie liczy miejsc wychowania przedszkolnego na terenie Miasta Nowego Sącza oraz rozszerzenie oferty dodatkowej ośrodków wychowania przedszkolnego realizowanym w ramach Poddziałania Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , przez Miasto Nowy Sącz. 2. Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji w projekcie Zwiększenie liczy miejsc wychowania przedszkolnego na terenie Miasta Nowego Sącza oraz rozszerzenie oferty dodatkowej ośrodków wychowania przedszkolnego i zobowiązuję się do regularnego uczęszczania dziecka do oddziału przedszkolnego. 3. Potwierdzam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym w trakcie projektu i po jego zakończeniu. 5. Oświadczam, iż w momencie rozpoczęcia udziału w projekcie złoże następujące dokumenty: a.,,oświadczenie uczestnika projektu stanowiące Załącznik nr 4 do Uchwały Nr 896/18Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 24 maja 2018 roku; b. wypełniony formularz,,zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania (jedynie w polach: Dane uczestników indywidualnych) stanowiący Załącznik nr 3 do Uchwały Nr 896/18Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 24 maja 2018 roku. 6. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowany o współfinansowaniu Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , realizowanego w ramach Osi Priorytetowej 10, Działania 10.1, Poddziałania Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... (Miejscowość i data). (Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego) Załącznik nr 4:

3 Oświadczenie uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. nr.. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, Kraków, 2. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej2/4, Warszawa, 3. przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit g) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata na podstawie: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. moje dane osobowe w zakresie wskazanym w pkt. 1 oraz pkt. 2 będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu..., w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM); 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt.. (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie

4 Powierzającego 1, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyty w ramach RPO WM; 6. moje dane osobowe będą przechowywane do momentu zakończenia realizacji i rozliczenia projektu i zamknięcie i rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego oraz zakończenia okresu trwałości dla projektu i okresu archiwizacyjnego, w zależności od tego, która z tych dat nastąpi później 2 ; 7. podanie danych ma charakter dobrowolny, aczkolwiek jest wymogiem ustawowym a konsekwencją odmowy ich podania jest brak możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 8. posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych zgodnie z art RODO; 9. posiadam prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w sposób opisany powyżej. Przetwarzanie danych zostanie zaprzestane, chyba że IZ/IP będzie w stanie wykazać, że w stosunku do przetwarzanych danych istnieją prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec interesów, praw i wolności lub dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń; 10. mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO; 11. moje dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa; 12. moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane 13. mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, wyznaczonym przez ADO wskazanym w ust. 1, wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iodo@umwm.malopolska.pl lub pisemnie na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, Kraków; 14. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji 3 ; 15. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy 4 ; 16. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej) 5... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Powierzający oznacza IZ RPO WM lub minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. 1 Powierzający oznacza IZ RPO WM lub minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. 2 Należy dostosować zapisy pod kątem danego typu projektu (m. in. decyduje tutaj kwestia pomocy publicznej, rozliczania VAT, mechanizmów odzyskiwania, archiwizacji itp.) 3 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 4 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy 5 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy

5 Załącznik nr 3: Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania Zakres danych osobowych użytkowników Centralnego systemu teleinformatycznego, wnioskodawców, beneficjentów/partnerów 1 Imię Użytkownicy Centralnego systemu teleinformatycznego ze strony instytucji zaangażowanych w realizację programów 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy 4 Adres 5 Login 1 Imię Użytkownicy Centralnego systemu teleinformatycznego ze strony beneficjentów/partnerów projektów (osoby uprawnione do podejmowania decyzji wiążących w imieniu beneficjenta/partnera) 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres 5 Kraj 6 PESEL Wnioskodawcy 1 Nazwa wnioskodawcy 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 Kraj 6 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres

6 Beneficjenci/Partnerzy 1 Nazwa beneficjenta/partnera 2 Forma prawna beneficjenta/partnera 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres: 7 Kraj Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres 8 Numer rachunku beneficjenta/odbiorcy Dane uczestników instytucjonalnych (osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą) 1 Kraj 2 Nazwa instytucji 3 NIP 4 Typ instytucji 5 Województwo 6 Powiat 7 Gmina 8 Miejscowość 9 Ulica 10 Nr budynku 11 Nr lokalu 12 Kod pocztowy 13 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 14 Telefon kontaktowy 15 Adres 16 Data rozpoczęcia udziału w projekcie

7 17 Data zakończenia udziału w projekcie 18 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 21 Data zakończenia udziału we wsparciu Dane uczestników indywidualnych 1 Kraj 2 Rodzaj uczestnika 3 Nazwa instytucji 4 Imię 5 Nazwisko 6 PESEL 7 Płeć 8 Wiek w chwili przystępowania do projektu 9 Wykształcenie 10 Województwo 11 Powiat 12 Gmina 13 Miejscowość 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lokalu 17 Kod pocztowy 18 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 19 Telefon kontaktowy 20 Adres 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 22 Data zakończenia udziału w projekcie 23 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 24 Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia 25 Wykonywany zawód

8 26 Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) 27 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 28 Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Młodych) 29 Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 30 Rodzaj przyznanego wsparcia 31 Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 32 Data zakończenia udziału we wsparciu 33 Data założenia działalności gospodarczej 34 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 35 PKD założonej działalności gospodarczej 36 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 37 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38 Osoba z niepełnosprawnościami 39 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 40 W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 41 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 42 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Dane dotyczące personelu projektu. 1 Imię 2 Nazwisko 3 Kraj 4 PESEL 5 Forma zaangażowania 6 Okres zaangażowania w projekcie 7 Wymiar czasu pracy 8 Stanowisko 9 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość

9 10 Nr rachunku bankowego 11 Kwota wynagrodzenia Osoby fizyczne i osoby prowadzące działalność gospodarczą, których dane będą przetwarzane w związku z badaniem kwalifikowalności środków w projekcie 1 Nazwa wykonawcy 2 Imię 3 Nazwisko 4 Kraj 5 NIP 6 PESEL 7 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 8 Nr rachunku bankowego 9 Kwota wynagrodzenia