23. Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) Tak Nie Odmowa udzielenia informacji

Transkrypt

1 Załącznik Obowiązkowy nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczniów i ich udziału w projekcie Wiśniowa gra Dane podstawowe ucznia: 1. Imię 2. Nazwisko FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Wiśniowa gra 3. Płeć (zaznaczyć x) dziewczyna chłopiec 4. PESEL Dane kontaktowe ucznia: 5. Województwo: małopolskie 6. Powiat 7. Gmina 8. Miejscowość 9. Ulica 10. Numer budynku/lokalu 11. Kod pocztowy 12. Numer telefonu ucznia Adres ucznia 14. Szkoła, do której uczeń będzie uczęszczał/uczęszcza w nowym roku szkolnym tj. 2018/2019 (1) Szkoła Podstawowa w Lipniku, (2) Szkoła Podstawowa w Węglówce, (3) Szkoła Podstawowa w Wiśniowej, Klasa: GIM Dane dodatkowe: 15. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego 16. Numer telefonu rodzica/opiekuna prawnego 17. Adres rodzica/opiekuna prawnego 18. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Tak Nie Odmowa udzielenia 19. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Tak Nie Odmowa udzielenia 20. Osoba z niepełnosprawnościami Tak Nie Odmowa udzielenia 21. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Tak Nie Odmowa udzielenia 22. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Tak Nie Odmowa udzielenia 23. Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) Tak Nie Odmowa udzielenia Proszę zaparafować każdą stronę strona 1 z 6

2 Załącznik Obowiązkowy nr 2 do Regulaminu rekrutacji uczniów i ich udziału w projekcie Wiśniowa gra Deklaracja i oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego ucznia o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych Oświadczam, że: jestem prawnym opiekunem... imię i nazwisko Kandydata/-tki na uczestnika/-czkę projektu zapoznałem/-am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie, akceptuję go bez zastrzeżeń i zobowiązuję się do jego przestrzegania, zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie uczestnictwa w projekcie moje dziecko spełnia kryteria kwalifikujące je do udziału, nie istnieją żadne przeciwskazania zdrowotne do uczestnictwa mojego dziecka w projekcie. Deklaruję zapoznanie się z zasadami udziału w projekcie o nazwie Wiśniowa gra i numerze RPMP /16 oraz dobrowolnie wyrażam wolę uczestnictwa w nim mojego dziecka, Wyrażam zgodę na: organizację wybranych form wsparcia poza terenem szkoły, upublicznienie imienia, nazwiska i wizerunku mojego dziecka przez Lidera lub Partnera Projektu Wiśniowa gra wyłącznie w materiałach niezbędnych do realizacji projektu, np. listy rankingowe, strona internetowa projektu Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Kandydata/- tki na Uczestnika/-czkę projektu OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO KANDYDATA/-KI NA UCZESTNIKA/-CZKĘ o spełnianiu warunków premiujących związanych z udziałem w projekcie Oświadczam, że dziecko spełnia warunki premiujące związane z udziałem w projekcie, ponieważ (zaznaczyć odpowiednio x): podejmowało aktywność pozalekcyjną i społeczną, która powodowała zaangażowanie na poziomie minimum 40 (czterdzieści) godzin za rok szkolny 2017/2018, np. harcerstwo, wolontariat, kółka zainteresowań itp. (należy dołączyć pisemne zaświadczenia nt. ucznia potwierdzone przez strony trzecie) uzyskało wzorową ocenę z zachowania (należy załączyć kopię ostatniego świadectwa) liczba uczących się dzieci w rodzinie wynosi: * (słownie:...) dochód na członka rodziny wynosi poniżej 800 PLN za 2017 rok * wliczamy dzieci uczące się na studiach stacjonarnych i niestacjonarnych, nie wliczamy dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Kandydata/- tki na Uczestnika/-czkę projektu Proszę zaparafować każdą stronę strona 2 z 6

3 Załącznik Obowiązkowy nr 3 do Regulaminu rekrutacji uczniów i ich udziału w projekcie Wiśniowa gra OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/-CZKI PROJEKTU Wiśniowa gra W związku z przystąpieniem do projektu pn. Wiśniowa gra nr RPMP /16 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, Kraków, 2. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru danych Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej 2/4, Warszawa, 3. przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit g) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata na podstawie: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. moje dane osobowe w zakresie wskazanym w pkt. 1 oraz pkt. 2 będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Wiśniowa gra nr RPMP /16, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM); 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, ul. Jasnogórska 11, Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt - SYSTEMA Sp. z o.o., ul. Partyzantów 54F, Stary Sącz. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 1, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyty w ramach RPO WM; 6. moje dane osobowe będą przechowywane do momentu zakończenia realizacji i rozliczenia projektu i zamknięcia i rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego oraz zakończenia okresu trwałości dla projektu i okresu archiwizacyjnego, w zależności od tego, która z tych dat nastąpi później; 7. podanie danych ma charakter dobrowolny, aczkolwiek jest wymogiem ustawowym a konsekwencją odmowy ich 1 Powierzający oznacza IZ RPO WM lub minister właściwy do spraw rozwoju strona 3 z 6

4 podania jest brak możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 8. posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych zgodnie z art RODO; 9. posiadam prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w sposób opisany powyżej. Przetwarzanie danych zostanie zaprzestane, chyba że IZ/IP będzie w stanie wykazać, że w stosunku do przetwarzanych danych istnieją prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec interesów, praw i wolności lub dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń; 10. mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy RODO; 11. moje dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa; 12. moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane 13. mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, wyznaczonym przez ADO wskazanym w ust. 1, wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iodo@umwm.malopolska.pl lub pisemnie na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, Kraków; Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu strona 4 z 6

5 Załącznik Obowiązkowy nr 4 do Regulaminu rekrutacji uczniów i ich udziału w projekcie Wiśniowa gra Oświadczenie dotyczące sposobu odbioru dziecka w projekcie Wiśniowa gra... imię i nazwisko dziecka PESEL dziecka Proszę wstawić znak X (TYLKO PRZY JEDNYM WYBRANYM WARIANCIE) Wariant 1: moje dziecko, które ukończyło 7 (siedem) lat będzie samodzielnie przychodziło i wracało ze wsparcia realizowanego w projekcie Wiśniowa gra Wariant 2: moje dziecko, które ukończyło 7 (siedem) lat będzie odbierane przeze mnie bądź jedynie przez osoby wymienione w tabeli poniżej, po zakończeniu wsparć realizowanych w projekcie Wiśniowa gra Wariant 3: moje dziecko, KTÓRE NIE UKOŃCZYŁO 7 (siedem) lat musi być odbierane przeze mnie bądź jedynie przez osoby wymienione w tabeli poniżej, po zakończeniu wsparć realizowanych w projekcie Wiśniowa gra Tabela osób upoważnionych do odbioru mojego dziecka, którą wypełniany w przypadku zaznaczenia wariantu 2 lub 3: Lp. imię i nazwisko osoby upoważnionej seria i numer dowodu osobistego telefon kontaktowy Upoważnienie ważne jest do dnia zakończenia udzielania wsparcia w projekcie, Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odbioru przez wskazane wyżej osoby. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Kandydata/-tki na Uczestnika/-czkę projektu strona 5 z 6

6 Załącznik dodatkowy nr 5 do Regulaminu rekrutacji uczniów i ich udziału w projekcie Wiśniowa gra..... (pieczęć organizacji) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE w ramach projektu Wiśniowa gra Imię i nazwisko ucznia:... Data rozpoczęcia aktywności:. Data zakończenia aktywności:... Liczba zrealizowanych godzin w roku szkolnym 2017/2018:... (słownie... : ) Opis wykonywanej aktywności:.... Podpis i pieczęć osoby upoważnionej z ramienia instytucji, w której realizowana była aktywność Ucznia.. Imię i nazwisko, funkcja i telefon kontaktowy do osoby potwierdzającej aktywność Ucznia ** ** Informacje te posłużą do weryfikacji złożonych oświadczeń. W przypadku ich braku aktywność ucznia będzie odrzucona. strona 6 z 6