INTELIGO Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna inteligo.pl tel. 800 121 121 lub +48 81 535 67 89 adres korespondencyjny: ul. Sienkiewicza 12/14, 00-944 Warszawa Załącznik do upoważnienia do przeniesienia rachunku - Wniosek o przeniesienie rachunku płatniczego przez konsumenta WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Właściwe pola należy zaznaczyć znakiem x 1. Dane konsumenta/-ów wnioskującego/-ych o przeniesienie (W przypadku gdy rachunek jest prowadzony dla dwóch lub więcej konsumentów, upoważnienia udzielają wszyscy konsumenci. We wniosku należy wówczas uzupełnić dane wszystkich tych konsumentów) * pola obowiązkowe Imię i nazwisko * PESEL * (dotyczy tylko obywateli polskich, którym został nadany PESEL) Data * i miejsce urodzenia Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość * Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, którym konsument legitymował się u dostawcy (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Adres zamieszkania Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Numer telefonu kontaktowego Adres e-mail Status rezydencji 2. Nazwa dostawcy 3. Przedmiot i zakres przeniesienia Rachunek: Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, ul. Puławska 15, 02-515 Warszawa Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS 0000026438 NIP: 525-000-77-38, REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 PLN STRONA 1 / 6
a) b) nr: nr: prowadzony w walucie: Zamknięcie rachunku: prowadzony w walucie: Zamknięcie rachunku: Przekazanie środków pieniężnych pozostających na rachunku: Przekazanie środków pieniężnych pozostających na rachunku: Przeniesienie wszystkich stałych zleceń: data, do której stałe mają być realizowane przez dostawcę (dd-mm-rrrr): data, od której stałe mają być ustanowione i realizowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mm-rrrr): Przeniesienie wszystkich poleceń : Przeniesienie wszystkich stałych zleceń: Przeniesienie wszystkich poleceń : data, do której stałe mają być realizowane przez dostawcę (dd-mm-rrrr): data, od której stałe mają być ustanowione i realizowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mm-rrrr): data, do której mają być akceptowane przez dostawcę (dd-mm-rrrr): data, od której mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mm-rrrr): data, do której mają być akceptowane przez dostawcę (dd-mm-rrrr): data, od której mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mm-rrrr): STRONA 2 / 6
Zaprzestanie akceptowania wszystkich przychodzących poleceń albo automatyczne przekierowywanie wszystkich przychodzących poleceń na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywanie: data, od której ma nastąpić zaprzestanie akceptowania albo przekierowywanie poleceń przez dostawcę (dd-mm-rrrr): Zaprzestanie akceptowania wszystkich przychodzących poleceń albo automatyczne przekierowywanie wszystkich przychodzących poleceń na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywanie: data, od której ma nastąpić zaprzestanie akceptowania albo (dd-mm-rrrr): Przeniesienie wybranych usług płatniczych (wypełnić, jeżeli przeniesieniu mają podlec tylko pojedyncze stałe i/lub i/lub ): Lp Rachunek a) b) 1 2 3 4 5 6 7 Usługa płatnicza Nazwa / identyfikator (NIP / NIW) wierzyciela dla poleceń / płatnika dla poleceń / beneficjenta dla stałych zleceń Identyfikator płatności dla poleceń / Numer rachunku płatnika dla poleceń / Numer rachunku beneficjenta dla stałych zleceń Data, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę * (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przyjmującego* (dd-mm-rrrr) STRONA 3 / 6
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 4. Dane dostawcy przyjmującego 1) Nazwa dostawcy przyjmującego 2) Numer rachunku u dostawcy przyjmującego STRONA 4 / 6
5. Instytucje, którym ma zostać przekazana kopia Upoważnienia do przeniesienia rachunku wraz z Wnioskiem o przeniesienie rachunku płatniczego przez konsumenta (nazwa i adres) Płatnicy dokonujący regularnie przychodzących poleceń na rachunek konsumenta 1)... 2).... 3).... Odbiorcy stosujący 1)... polecenie do pobierania 2)... środków pieniężnych z rachunku 3).... konsumenta 6. Żądanie otrzymania: Wykazu istniejących zleceń stałych dotyczących poleceń oraz dostępnych informacji o udzielonych zgodach na realizację poleceń, które mają zostać przeniesione: tak Dostępnych informacji o regularnie przychodzących ch oraz zleconych przez wierzyciela ch (zrealizowanych na rachunku konsumenta w ciągu 13 miesięcy poprzedzających dzień zwrócenia się o te informacje przez dostawcę przyjmującego do dostawcy ): tak 7. Data i podpis/podpisy konsumenta/ów * * Podpis/-y konsumenta/-ów zgodny/-e z wzorem/-ami podpis/-ów u dostawcy, o ile dostawca przekazujący posiada wzór/wzory tego/tych podpisu/-ów, lub kwalifikowany/-e podpis/-y elektroniczny/-e konsumenta/-ów. W przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej podpis/-y konsumenta/-ów nie jest/są wymagany/-ne, o ile Wniosek został złożony w drodze oświadczenia woli na odległość, zgodnie ze standardami obowiązującymi w tym zakresie u dostawcy przyjmującego, bądź w drodze weryfikacyjnego, o ile dostawca przyjmujący stosuje taką formę weryfikacji tożsamości klienta. STRONA 5 / 6
8. Potwierdzenie pozytywnej weryfikacji tożsamości konsumenta a) w przypadku złożenia wniosku w postaci papierowej: Tożsamość konsumenta sprawdzono, zaakceptowano do realizacji. Data i podpis za dostawcę przyjmującego b) w przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej: Dostawca przyjmujący oświadcza, że dokonał pozytywnej weryfikacji tożsamości konsumenta. * podpis/ podpisy klienta/-ów zgodny/-e z kartą wzorów podpisów w dotychczasowym banku STRONA 6 / 6