PRZEWODNICZĄCY Dziennik Ustaw Nr 34 2219 R**^ Miasta Zgierza p 0 z. 282 282 Radosław Gc ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osoba prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 mar- osoby zarządzającej i członka organu zarządzająceca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, decyzje administracyjne w imieniu wójta poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: ~ stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L Miller WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 radnego gminy '2%^ dnia2. ±M~ (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać -nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘSC A Ja, niżej podpisany(a), (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ^.d!sji..^.cfi w.(^.s^./^.w.^. 1..^...LW-S.^-i..t).-C^h...^łf!A..A!?. : ^. h L ~ h.}y..<dr.-j(g.*}..<ći jyy.jwj:*. H...^J^^yh.2J.x^.^r>. hd*l:...]?djl. : ^..MaJ.^Z. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) * /mioicro łałrtihnionia ctannwiklrn luh flinlcrial po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 Zasoby pieniężne środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: JL $L^.../..W.?Z... "jr±: środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: t?.a.7 papiery wartościowe: II. na kwotę: 1. Dom o powierzchni: A.^.D. m 2, o wartoścu łf..$.q.^2a../ztf... tytuł prawny:..^^...^..^^.f.u^w.i^.(^.^.t^^orcj*.^ł.^.g^o 1^ km.^k.. 2. Mieszkanie o powierzchni:.....(.^l.rf,...(. rf <^.'rf m 2, o wartości:...w.....^..../..x79...^.>../..'^.. tytuł prawny: $A ^r^i.tr^.^i:.^.c^?.^.b^.rr^.^.?..c.^ 3. Gospodarstwo rolne: A / yi» / aj gospodarstwa: 9jf.*.^Ą...j^?l.!?.fh^, powierzchnia:..^{t^/!.l...\l.&.»wartości: 3..3...^n..t>..J.-kl rodzaj zabudowy:....i * 1 tytuł prawny:...!?^...!^.f{^y..\^sli?^j. ^.rr4/>hę<>r?7^.^!k...^^ Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomością j 1 l I / 2 powierzchnia- ^9.^d\ L/T..f?..'^.Jr..^.^.^...j.3o I k.* d.2& **t..c?^...().flv ^Aft^.y...'r^.-..kl.J^../?^!.. o wartości: tytut prawny: b^^..j^^.^.^>. :7^.e..p.^.^.T^VJ.k 1.Ai,..f.< III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych rch na/eży^podać najeży/poc liczbę i emitenta udziałów: 4a- Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji:.v^r.^x f *Jr.: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:, Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy n^leż^ podać liczbę i emitenta akcji: u. v «-.ńr..t^.f^...j Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ^.!.^>. «&e~t..-a.*?. ;p..s?..s^i. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): fłx?. <ŹJ:X^...&>...'^. -osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem t leży podać formę prawną i przedmiot działalności): ku\..?> /sfcfdrrt^..^. osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V ".V, J- W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): r^.'.^..??sf;.±r3./frh: - jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:,...t&zztt.yttdl Ki.V^.fnri f*.f^..!ź.h.ę...l.r!q &...Q.. il,. 3. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać maricę, model i rok produkcji):./. r.. le.f*a.ą G-^Ui*. l9ąl..sa r.zó. kst^zśtik jlo.,±^^lmi.. x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): irt.fe. &.'Ł.*..(ky. r : : z
t Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 S 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis)