KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE :

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE : 1. PROMOCJI ZDROWIA W SZKOŁACH 2. PROFILAKTYCZNYCH SZCZEPIEŃ PRZECIWKO GRYPIE 3. PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ PRZESIEWOWYCH BIAŁA SOBOTA 2008 4. EDUKACJI PRZEDPORODOWEJ 5. STOMATOLOGII DLA DZIECI * Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych na realizację programów 1, 2 i 3 Zamawiający: Miasto Płock pl. Stary Rynek 1 09-400 Płock * niepotrzebne skreślić Płock, 2007 rok

I. Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie programu zdrowotnego w zakresie : promocji zdrowia w szkołach dla uczniów publicznych (lub posiadających status szkoły publicznej) szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z terenu Płocka z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu promocji zdrowia w szkołach, stanowiących załącznik nr 1a; profilaktycznych szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców miasta Płocka w wieku 65 lat oraz osób wskazanych przez Zamawiającego w uzasadnionych przypadkach - z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie, stanowiących załącznik nr 1b; profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 dla mieszkańców miasta Płocka z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008, stanowiących załącznik nr 1c; edukacji przedporodowej kobiet w II i III trymestrze ciąży, mieszkających w Płocku wraz z osobami towarzyszącymi z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu edukacji przedporodowej, stanowiących załącznik nr 1d; stomatologii dla dzieci, przeznaczonego dla dzieci uczęszczających do płockich przedszkoli, szkół podstawowych i gimnazjów - z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu stomatologicznego dla dzieci, stanowiących załącznik nr 1e. II. Okres realizacji zamówienia: styczeń - listopad 2008r. III. W konkursie mogą wziąć udział świadczeniodawcy określeni w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27.08.2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) VI. Sposób przygotowania oferty: 1. Oferta: a) na realizację programu promocji zdrowia w szkołach powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2a; b) na realizację programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2b; c) na realizację programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2c; d) na realizację programu edukacji przedporodowej powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2d; e) na realizację programu stomatologicznego dla dzieci powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2e; zgodnie z wytycznymi zawartymi w niniejszym dokumencie oraz w Szczegółowych materiałach informacyjnych określonych dla każdego z ww. programów zdrowotnych. Wraz z ofertą oferent składa wszystkie wymagane załączniki. 2. Formularze oferty wraz ze szczegółowymi materiałami informacyjnymi o przedmiocie konkursu można otrzymać w Wydziale Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Płocka ul. Zduńska 3, II piętro pokój nr 250, od poniedziałku do piątku w godz. 7 30 15 30 oraz w środy w godz. 9 30 17 30 lub pobrać ze strony internetowej Urzędu Miasta Płocka ( www.ump.pl ). 3. Oferta musi być sporządzona w języku polskim, napisana na maszynie, komputerze lub nieścieralnym atramentem. 4. Oferta musi być podpisana i opieczętowana przez przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/ -nych do reprezentowania oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta. Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom.

5. Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 6. Załączniki do oferty, stanowiące oświadczenia oferenta, muszą być również podpisane przez upoważnionego/-nych przedstawiciela/-li oferenta. 7. Wszystkie strony oferty muszą być parafowane przez upoważnionego przedstawiciela oferenta i ponumerowane. 8. W przypadku dołączenia do oferty, jako załącznika, kopii dokumentu, powyższa kopia musi być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający dokument lub przez oferenta. 9. Wszystkie miejsca, w których oferent naniósł zmiany winny być parafowane przez osobę podpisującą ofertę. Poprawki mogą być dokonane jedynie przez czytelne przekreślenie błędnego zapisu i wstawienie obok poprawnego. 10.Ofertę należy umieścić w zamkniętej kopercie z następującą adnotacją : adresat: Urząd Miasta Płocka, 09-400 Płock, pl. Stary Rynek 1, oferta na konkurs na realizację programu zdrowotnego w zakresie: promocji zdrowia w szkołach / profilaktycznych szczepień przeciwko grypie / profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 / edukacji przedporodowej / stomatologii dla dzieci 1 - nie otwierać przed dniem 08.01.2008r. godz. 11:10. nazwa i adres oferenta. 11. Oferent nie może wycofać oferty i wprowadzić w niej zmian po upływie terminu składania ofert. 12.Oferent może złożyć nie więcej niż jedną ofertę w ramach każdego z programów zdrowotnych, objętych przedmiotem niniejszego konkursu ofert. 13.Oferent ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zaleca się, aby oferent zdobył wszelkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty i podpisania umowy. V. Sposób przedstawienia ceny oferty: 1. Oferent przedstawi ofertę cenową brutto według kalkulacji kosztów określonej w pkt V formularza oferty. 2. Cena oferenta zostanie ustalona na okres ważności umowy i nie podlega zmianom z wyjątkiem odpowiednich zapisów w umowie. 3. Cena winna być określona przez oferenta z uwzględnieniem upustów, jakie oferent oferuje. 4. Jeżeli wystąpi rozbieżność pomiędzy ceną wyrażoną cyframi i słownie, ważna będzie cena wyrażona słownie. VI. Miejsce i termin składania ofert: 1. Ofertę należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miasta Płocka, ul. Zduńska 3 II, stanowisko Biuro podawcze, od poniedziałku do piątku w godz. 7 30-15 30 oraz w środy w godz. 9 30 17 30 2. Ostateczny termin składania ofert upływa dnia 07.01.2008r. o godz 15:30. W przypadku przesłania oferty drogą pocztową o terminie złożenia oferty decyduje data wpływu do Urzędu Miasta Płocka. 3. Wszystkie oferty otrzymane po terminie podanym w pkt 2 zostaną odrzucone. VII. Termin związania złożonej oferty: Oferent związany jest złożoną ofertą przez okres 30. dni od upływu terminu składania ofert. VIII. Miejsce i termin otwarcia ofert: Otwarcie ofert nastąpi w dniu 08.01.2008r. o godz. 11:10 w siedzibie Urzędu Miasta Płocka, pl. Stary Rynek 1, pokój nr 206. IX. Informacje o trybie otwarcia i oceny ofert: 1. Konkurs ofert prowadzi Komisja Konkursowa powołana przez Prezydenta Miasta Płocka. 2. Konkurs ofert składa się z części jawnej i niejawnej, oferenci (lub ich upoważnieni przedstawiciele) mogą uczestniczyć w części jawnej. 1 Wpisać nazwę wybranego programu

3. W części jawnej konkursu Komisja Konkursowa : a) stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę ofert złożonych na realizację poszczególnych programów zdrowotnych; b) otwiera koperty z ofertami i odczytuje istotne elementy złożonych ofert, w szczególności nazwę oferenta, informację o liczbie poszczególnych świadczeń oraz kwocie globalnej z tytułu realizacji danego programu zdrowotnego, c) przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia. 4. W części niejawnej konkursu Komisja Konkursowa : a) ustala, które ze złożonych ofert spełniają warunki określone w niniejszych Szczegółowych warunkach konkursu ofert i materiałach informacyjnych o przedmiocie konkursu, odrzuca oferty nie odpowiadające ww. warunkom oraz oferty złożone po terminie; b) wybiera ofertę najkorzystniejszą w ramach każdego z programów albo nie przyjmuje żadnej z ofert; c) niezwłocznie zawiadamia oferentów o zakończeniu konkursu i jego wynikach na piśmie. 5. Organizator zastrzega sobie prawo do : a) wyboru 1 oferty na następujące programy: edukacji przedporodowej i stomatologii dla dzieci; b) wyboru 1 oferty na każdy z wymienionych pakietów oraz przyjęcia ofert częściowych w ramach następujących programów : promocji zdrowia w szkołach, profilaktycznych szczepień przeciwko grypie oraz profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008. Poszczególne pakiety w ramach ww. programów są wymienione w załącznikach nr: 1a, 1b i 1c do niniejszego dokumentu, zawierających szczegółowe informacje o tych programach. 6. W przypadku dopuszczenia możliwości składania ofert częściowych Komisja w części niejawnej konkursu może przeprowadzić indywidualne negocjacje z oferentami w celu : a) ustalenia liczby planowanych do udzielenia świadczeń zdrowotnych, b) ustalenia jednolitej ceny za udzielane świadczenia zdrowotne, c) złożenia dodatkowych wyjaśnień w razie pojawienia się ewentualnych wątpliwości. 7. Organizator zastrzega sobie prawo do odstąpienia od realizacji programów z przyczyn obiektywnych (m.in. zmian w budżecie miasta Płocka na 2008r. dotyczących środków na realizację programów zdrowotnych). Zamawiający dopuszcza możliwość zwiększenia w trakcie realizacji ww. programów ilości świadczeń i kwoty przeznaczonej na ich realizację w sytuacji, gdy : wystąpią okoliczności, których nie można było przewidzieć na etapie podpisywania umowy; Zamawiający będzie posiadał środki finansowe na ten cel, a Świadczeniodawca potwierdzi możliwość i wyrazi zgodę na wykonanie większej, niż określona przy podpisywaniu umowy, ilości świadczeń w ramach programu. X. Kryteria wyboru oferty: 1. Komisja Konkursowa porównuje oferty złożone na realizację poszczególnych programów zdrowotnych pod względem: a) zgodności zakresu świadczeń zdrowotnych oferowanych przez oferenta z zakresem określonym przez Zamawiającego, b) zgodności liczby i kwalifikacji zawodowych osób wskazanych przez oferenta, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych, z wymogami określonymi przez Zamawiającego, c) zgodności wyposażenia: sprzętu i aparatury medycznej, zabezpieczonego przez oferenta na potrzeby realizacji świadczeń zdrowotnych z wymogami określonymi przez Zamawiającego, d) ceny proponowanej przez oferenta za realizację programu zdrowotnego, e) spełnienia kryteriów dodatkowych określonych przez Zamawiającego dla poszczególnych programów zdrowotnych. 2. Podstawowym kryterium wyboru oferty na realizację programu zdrowotnego w zakresie: promocji zdrowia w szkołach / profilaktycznych szczepień przeciwko grypie / profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 / edukacji przedporodowej / stomatologii dla dzieci - będzie łączna liczba punktów uzyskanych za cenę zrealizowania świadczeń w ramach danego programu oraz za spełnienie dodatkowych kryteriów. 3. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu promocji zdrowia w szkołach oraz ich punktację: 1. Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu promocji zdrowia w szkołach na przestrzeni ostatnich trzech lat Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt

2. dostępność do świadczeń w ramach programu we wszystkie dni robocze 1,00 pkt 4. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie oraz ich punktację: 1. 2. Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie na przestrzeni ostatnich trzech lat dostępność do świadczeń w ramach programu : a) we wszystkie dni powszednie b) w godzinach popołudniowych przynajmniej 2 x w tygodniu Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 0,50 pkt 0,50 pkt 5. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 oraz ich punktację: 1. 2. Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu profilaktycznych badań przesiewowych na przestrzeni ostatnich trzech lat dostępność do świadczeń zdrowotnych min. 4 godziny do danego specjalisty Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 1,00 pkt 6. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu edukacji przedporodowej oraz ich punktację: 1. Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu edukacji przedporodowej na przestrzeni ostatnich trzech lat Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 2. dostępność do świadczeń w ramach programu 2 x w tygodniu i więcej 1,00 pkt 7. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu stomatologicznego dla dzieci oraz ich punktację: 1. 2. Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu stomatologicznego dla dzieci na przestrzeni ostatnich trzech lat dostępność do świadczeń zdrowotnych: a) we wszystkie dni powszednie (od poniedziałku do piątku) b) porady profilaktyczne i wczesne leczenie z zakresu ortodoncji w godzinach popołudniowych przynajmniej 2 x w tygodniu Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 0,50 pkt 0,50 pkt 8. Dla potrzeb porównania złożonych ofert przyjmuje się, iż cenę za realizację programu zdrowotnego Komisja Konkursowa wylicza wg stawek kapitacyjnych proponowanych przez oferenta, przy czym przyjmuje się następującą punktację:

a) cena najniższa we wszystkich ofertach - 10,00 pkt b) przy każdej wyższej oferowanej cenie liczbę punktów wylicza się ze wzoru: (cena najniższa / cena danej oferty) x 10,00 pkt, przy czym wynik zaokrągla się do dwóch miejsc po przecinku wg ogólnie przyjętych zasad. 9. Komisja Konkursowa dokonuje także oceny możliwości wykonania zadeklarowanej przez oferenta liczby świadczeń zdrowotnych. XI. Pouczenie o trybie składania protestów dotyczących konkursu: 1. Oferentowi przysługuje prawo składania protestu. 2. Oferent może złożyć do Zamawiającego umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 7. dni od daty otrzymania od Komisji Konkursowej zawiadomienia o zakończeniu konkursu i jego wyniku. 3. Wniesienie protestu jest dopuszczalne tylko przed zawarciem umowy z oferentem, którego oferta została wybrana. 4. Zamawiający rozpoznaje i rozstrzyga protest w ciągu 7. dni od daty jego złożenia. 5. O wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zamawiający zawiadamia niezwłocznie oferentów uczestniczących w postępowaniu konkursowym. 6. W przypadku uwzględnienia protestu Zamawiający powtarza konkurs ofert. XII. Projekt umowy na realizację programów zdrowotnych w zakresie : promocji zdrowia w szkołach / profilaktycznych szczepień przeciwko grypie / profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 / edukacji przedporodowej / stomatologii dla dzieci - stanowi załącznik nr 3. XIII. Postanowienia końcowe : W sprawach nieuregulowanych w niniejszym dokumencie mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Zatwierdzam Mirosław Milewski ( - ) Prezydent Miasta Płocka

Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1a Program promocji zdrowia w szkołach Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie promocji zdrowia wśród dzieci i młodzieży uczęszczających do publicznych (lub posiadających status publicznych) szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych na terenie miasta Płocka 1. Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. W celu większej dostępności dla oferentów przedmiot konkursu obejmuje realizację świadczeń we wszystkich szkołach, znajdujących się na następujących osiedlach ujętych w pakiety: 1) pakiet nr 1 osiedle Skarpa 2) pakiet nr 2 osiedle Dobrzyńska 3) pakiet nr 3 osiedle Łukasiewicza 4) pakiet nr 4 osiedle Tysiąclecia 5) pakiet nr 5 osiedle Stare Miasto 6) pakiet nr 6 osiedle Kolegialna 7) pakiet nr 7 osiedle Mickiewicza 8) pakiet nr 8 osiedle Wyszogrodzka 9) pakiet nr 9 osiedle Międzytorze 10) pakiet nr 10 osiedle Podolszyce Północ 11) pakiet nr 11 osiedle Podolszyce Południe 12) pakiet nr 12 osiedle Borowiczki 13) pakiet nr 13 osiedle Radziwie 14) pakiet nr 14 osiedle Góry 15) pakiet nr 15 osiedle Trzepowo Świadczeniodawca może złożyć ofertę na więcej niż 1 pakiet w ramach programu. Świadczeniodawca musi uzyskać zgodę dyrekcji każdej ze szkół wchodzących w skład pakietu na realizację programu w danej placówce. 2. Adresaci programu Uczniowie uczęszczający do publicznych (lub posiadających status publicznych) szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych na terenie miasta Płocka. 3. Cel programu Edukacja zdrowotna dzieci i młodzieży ukierunkowana szczególnie na zwalczanie czynników ryzyka chorób przewlekłych. Przekazanie zasad zdrowego stylu życia. 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od stycznia do listopada 2008r. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu promocji zdrowia w szkołach wraz z harmonogramem działań zaplanowanych do realizacji w ramach ww. programu. Świadczeniodawca przedstawia harmonogram działań odpowiednio dla typów szkół z uwzględnieniem podziału na klasy, tj: dla szkół podstawowych (klasy I-III) dla szkół podstawowych (klasy IV-VI) dla szkół gimnazjalnych (klasy I-III) dla szkół ponadgimnazjalnych (klasy I-III lub I-IV). Harmonogram powinien korespondować z kalendarium światowych i ogólnopolskich dni związanych z tematyką zdrowotną. 1 Lista szkół publicznych (lub posiadających status publicznych) na terenie miasta Płocka (program dotyczy szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych) znajduje się na stronie internetowej zarządu Jednostek Oświatowych JB www.bip.zjo.lo.pl

5. Zakres realizacji programu. Program obejmuje realizację następujących bloków tematycznych 1. Zdrowie promocja zdrowia. 2. Czynniki sprzyjające zachowaniu zdrowia. 3. Uwarunkowania zdrowia. 4. Zasady prawidłowego odżywiania. 5. Profilaktyka antynikotynowa. 6. Znaczenie aktywności fizycznej w życiu człowieka. 7. Zapobieganie urazom powstałym w wyniku wypadków. 8. Zapobieganie chorobom zakaźnym i zakażeniom. 9. Higiena osobista i higiena otoczenia. 10. Zdrowie psychiczne. 11. Udzielanie pierwszej pomocy. 12. Profilaktyka chorób nowotworowych. Formy realizacji programu to: wykłady, pogadanki, ćwiczenia, gry, zabawy, konkursy, filmy. 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty. 7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej programem, liczba dzieci i młodzieży, które zgłosiły się do programu. 8. Kwalifikacje minimalne wymagane od realizatorów programu pielęgniarki ze specjalizacją: pielęgniarka środowiskowa w środowisku nauczania i wychowania, pielęgniarka środowiskowo rodzinna; higienistki szkolne. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, że osoby które będą udzielały świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w niezbędny sprzęt podstawowe wyposażenie gabinetu medycyny szkolnej, system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych, materiały edukacyjne

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2a Oferta na przeprowadzenie programu promocji zdrowia w szkołach........ (pieczątka firmowa oferenta) (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ważne 3 m-ce od daty wystawienia. 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta ważne 3 m-ce od daty wystawienia.

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię II. Dostępność do programu 1. Wybór pakietu (pakietów) 2. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 3. Dni tygodnia i godziny udzielania świadczeń w ramach programu III. Wykaz sprzętu, w tym medycznego, zabezpieczonego do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1. Wyposażenie gabinetu medycyny szkolnej 2. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 3. Inne wyposażenie IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Pielęgniarki (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) osobno ze specjalizacją : a) pielęgniarka środowiskowa w środowisku nauczania i wychowania a) b) pielęgniarka środowiskowo rodzinna b)

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. 2. Higienistki szkolne (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 3. Inny personel medyczny (zawód, liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) V. Oferta cenowa realizacji programu Wyszczególnienie świadczeń Liczba świadczeń proponowana przez oferenta Koszt realizacji świadczeń stawka za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł] Koszt całkowity realizacji programu [brutto złotych] słownie złotych brutto:.. UWAGA: Czas trwania zajęć w ramach programu promocji zdrowia w szkołach wynosi min. 45 minut. VI. Informacje dodatkowe 1. Czy oferent realizował program promocji zdrowia w szkołach na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował zajęcia? 2. Liczba placówek, w których odbywały się zajęcia w ramach programu na przestrzeni ostatnich trzech lat 2007r. 2006r. 2005r. 2007 r. 2006 r. - 2005 r. - Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Płocka o prowadzonym postępowaniu konkursowym na realizację programów zdrowotnych; 2. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3. przez cały okres realizacji programu na zlecenie Zamawiającego, zobowiązuje się do: a) zatrudnienia przy realizacji programu osób o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w odrębnych przepisach; b) zabezpieczenia dostępu do sprzętu, w tym sprzętu medycznego, niezbędnego do prawidłowego wykonywania świadczeń zdrowotnych i odpowiadających wymaganiom określonym w odrębnych przepisach; c) udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostępnymi mu metodami i środkami, respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej; d) utrzymania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, przez cały okres realizacji programu profilaktycznego oraz nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia; e) zabezpieczenia standardu świadczeń zdrowotnych w ramach programu na poziomie nie gorszym niż określony niniejszą ofertą (z uwzględnieniem dostępności do świadczeń zdrowotnych, zabezpieczenia sprzętu na potrzeby realizacji programu zdrowotnego, liczby i kwalifikacji osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych)... podpis i pieczątka przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/-ych do reprezentowania oferenta Załączniki: 1. Sporządzony przez oferenta szczegółowy opis realizacji programu promocji zdrowia w szkołach wraz z harmonogramem działań, zaplanowanych przez oferenta do realizacji w ramach ww. programu. 2. Aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U.z 2005r. Nr226, poz. 1943 z późniejszymi zmianami) 4, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia 5. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 4. Oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 5. Polisa bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. 6. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. badania własne, dokumentacja prasowa dot. działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia oferenta, rekomendacje wg uznania oferenta). 4 w zależności od statusu prawnego oferenta 5 w zależności od statusu prawnego oferenta

Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1b Program profilaktycznych szczepień przeciwko grypie Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktycznych szczepień przeciwko grypie. Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. W celu zwiększenia dostępności dla pacjentów przedmiot konkursu obejmuje realizację świadczeń z uwzględnieniem lokalizacji obejmującej osiedla ujęte w pakiety : 1) pakiet nr 1 Winiary, Skarpa, Dobrzyńska; 2) pakiet nr 2 - Łukasiewicza, Tysiąclecia; 3) pakiet nr 3 Stare Miasto, Kolegialna; 4) pakiet nr 4 Mickiewicza (pomiędzy ulicami: Bielska, Jachowicza, Dworcowa); 5) pakiet nr 5 Wyszogrodzka, Międzytorze (od ul. Dworcowej i Kilińskiego w stronę Podolszyc); 6) pakiet nr 6 - Podolszyce Północ, Podolszyce Południe, Zielony Jar; 7) pakiet nr 7 - Imielnica, Borowiczki; 8) pakiet nr 8 Radziwie, Góry, Ciechomice, Pradolina Wisły. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu musi znajdować się na jednym z osiedli wymienionych w danym pakiecie. Świadczeniodawca może złożyć ofertę na więcej niż 1 pakiet w ramach programu. 2. Adresaci programu Mieszkańcy miasta Płocka w wieku 65 lat i więcej oraz osoby wskazane przez Zamawiającego w uzasadnionych przypadkach. Pacjenci zgłaszają się do programu bez skierowania. Zaproszenie do uczestnictwa w programie nastąpi poprzez system indywidualnych zaproszeń i/lub akcję medialną prowadzoną przez realizatora programu oraz Urząd Miasta Płocka (informacje o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w internecie, w siedzibie realizatora programu, w siedzibie Urzędu Miasta Płocka). 3. Cel programu zmniejszenie ilości zachorowań na grypę i występowania powikłań pogrypowych. 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od września do listopada 2008r. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie wraz z harmonogramem działań zaplanowanych do realizacji w ramach ww. programu. 5. Świadczenia przewidziane w programie Zakres świadczeń w ramach programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie obejmuje: zakup szczepionki przeciwko grypie na sezon 2008/2009, badanie lekarskie kwalifikację do wykonania szczepienia, podanie szczepionki, realizacja szczepień w trakcie wizyt domowych w przypadku pacjentów nie opuszczających mieszkania z powodu stanu zdrowia lub niepełnosprawności (2% populacji), prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej (arkusz kalkulacyjny) - według wzoru załączonego do umowy. 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez Świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty.

7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej programem, liczba osób, które zgłosiły się do programu. Efekty programu: zmniejszenie ilości zachorowań na grypę, zmniejszenie ilości powikłań pogrypowych. 8. Kwalifikacje wymagane od realizatorów programu 1 lekarz ze specjalizacją z dziedziny medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub medycyny rodzinnej; 1 pielęgniarka środowiskowo rodzinna, personel do obsługi organizacyjnej programu osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, że osoby które będą udzielały świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w sprzęt medyczny wyposażenie gabinetu lekarskiego i gabinetu szczepień, system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych.

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2b Oferta na przeprowadzenie programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie........ (pieczątka firmowa oferenta) (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ważne 3 m-ce od daty wystawienia. 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta ważne 3 m-ce od daty wystawienia.

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię II. Dostępność do programu 1. Wybór pakietu (pakietów) 2. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 3. Dni tygodnia i godziny udzielania świadczeń w ramach programu III. Wykaz sprzętu, w tym medycznego, zabezpieczonego do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1. Wyposażenie gabinetu lekarskiego 2. Wyposażenie gabinetu szczepień 3. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 4. Inne wyposażenie IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Lekarze (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 2. Pielęgniarki środowiskowo rodzinne (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 3. Personel do obsługi organizacyjnej programu : osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych (liczba osób, forma współpracy z oferentem)

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. V. Oferta cenowa realizacji programu Wyszczególnienie świadczeń Zakup szczepionki Liczba świadczeń proponowana przez oferenta Koszt realizacji świadczeń stawka za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł] Badanie lekarskie kwalifikacja do szczepienia Wykonanie szczepienia Wykonanie szczepienia w trakcie wizyty domowej 1 Koszt całkowity realizacji programu [brutto złotych] słownie złotych brutto: 1 UWAGA Schemat postępowania określony przez Zamawiającego w warunkach programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie zakłada możliwość realizacji świadczeń w trakcie wizyt domowych w przypadku pacjentów, którzy nie opuszczają mieszkania z powodu stanu zdrowia lub niepełnosprawności. Ilość świadczeń tego typu do 2% populacji biorącej udział w programie. VI. Informacje dodatkowe 1. Czy oferent realizował profilaktyczne szczepienia przeciwko grypie na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował szczepionki? 2. Liczba osób, które zostały zaszczepione przeciwko grypie na przestrzeni ostatnich trzech lat 2007r. 2006r. 2005r. 2007 r. 2006 r. - 2005 r. - Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Płocka o prowadzonym postępowaniu konkursowym na realizację programów zdrowotnych; 2. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3. przez cały okres realizacji programu na zlecenie Zamawiającego, zobowiązuje się do: a) zatrudnienia przy realizacji programu osób o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w odrębnych przepisach; b) zabezpieczenia dostępu do sprzętu, w tym sprzętu medycznego, niezbędnego do prawidłowego wykonywania świadczeń zdrowotnych i odpowiadających wymaganiom określonym w odrębnych przepisach; c) udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostępnymi mu metodami i środkami, respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej;

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. d) utrzymania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, przez cały okres realizacji programu profilaktycznego oraz nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia; e) zabezpieczenia standardu świadczeń zdrowotnych w ramach programu na poziomie nie gorszym niż określony niniejszą ofertą (z uwzględnieniem dostępności do świadczeń zdrowotnych, zabezpieczenia sprzętu na potrzeby realizacji programu zdrowotnego, liczby i kwalifikacji osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych)... podpis i pieczątka przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/-ych do reprezentowania oferenta Załączniki: 1. Sporządzony przez oferenta szczegółowy opis realizacji programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie wraz z harmonogramem działań, zaplanowanych przez oferenta do realizacji w ramach ww. programu. 2. Aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2005r. Nr 226, poz. 1943 z późniejszymi zmianami) 4, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia 5. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 4. Oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 5. Polisa bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. 6. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. badania własne, dokumentacja prasowa dot. działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia oferenta, rekomendacje wg uznania oferenta). 4 w zależności od statusu prawnego oferenta 5 w zależności od statusu prawnego oferenta

Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1c Program profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktycznych porad specjalistycznych, wraz z zabiegami (np. spirometria, audiometria, drobne zabiegi dermatologiczne, badania okulistyczne, itp.). Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. W celu zwiększenia dostępności dla pacjentów przedmiot konkursu obejmuje realizację świadczeń w następujących pakietach : 1) pakiet nr 1 porada okulistyczna, 2) pakiet nr 2 - porada dermatologiczna, 3) pakiet nr 3 porada neurologiczna, 4) pakiet nr 4 porada kardiologiczna, 5) pakiet nr 5 porada laryngologiczna, 6) pakiet nr 6 porada pulmonologiczna, 7) pakiet nr 7 porada reumatologiczna, 8) pakiet nr 8 - porada z zakresu zdrowia psychicznego, 9) pakiet nr 9 porada z zakresu urologii, 10) pakiet nr 10 porada z zakresu nefrologii, 11) pakiet nr 11 porada z zakresu endokrynologii, 12) pakiet nr 12 porada z zakresu leczenia jaskry, 13) pakiet nr 13 porada z zakresu alergologii. Świadczeniodawca może złożyć ofertę na więcej niż 1 pakiet w ramach programu. 2. Adresaci programu Mieszkańcy miasta Płocka. Pacjenci zgłaszają się do programu bez skierowania. Zaproszenie do uczestnictwa w programie nastąpi poprzez system indywidualnych zaproszeń i/lub akcję medialną prowadzoną przez realizatora programu oraz Urząd Miasta Płocka (informacje o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w internecie, w siedzibie realizatora programu, w siedzibie Urzędu Miasta Płocka). 3. Cel programu zwiększenie wykrywalności chorób przewlekłych we wczesnym stadium, zwiększenie dostępności do porad specjalistycznych. 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od stycznia do listopada 2008r. Świadczenia w ramach programu realizowane będą w soboty, minimum 4 razy w roku. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008 wraz z harmonogramem działań zaplanowanych do realizacji w ramach ww. programu. 5. Świadczenia przewidziane w programie Zakres świadczeń w ramach programu obejmuje: badanie lekarskie specjalistyczne, drobne zabiegi, prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej (arkusz kalkulacyjny) - według wzoru załączonego do umowy. 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez Świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty.

7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej programem, liczba osób, które zgłosiły się do programu. Efekty programu: zwiększenie dostępności do porad specjalistycznych, zwiększenie wykrywalności chorób przewlekłych we wczesnym stadium. 8. Kwalifikacje wymagane od realizatorów programu lekarze ze specjalizacją przynajmniej Iº z dziedziny : -) okulistyki -) dermatologii -) neurologii -) kardiologii -) laryngologii -) pulmonologii -) reumatologii -) zdrowia psychicznego, -) urologii, -) nefrologii, -) endokrynologii, -) alergologii, personel do obsługi organizacyjnej programu osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, że osoby które będą udzielały świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w sprzęt medyczny wyposażenie gabinetu lekarskiego, sprzęt niezbędny przy wykonywaniu drobnych zabiegów z dziedziny okulistyki, dermatologii, laryngologii, itp. system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych.

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2c Oferta na przeprowadzenie programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2008........ (pieczątka firmowa oferenta) (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ważne 3 m-ce od daty wystawienia. 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta ważne 3 m-ce od daty wystawienia.

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię II. Dostępność do programu 1. Wybór pakietu (można wybrać więcej, niż 1 pakiet) 2. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 3. Daty i godziny udzielania świadczeń w ramach programu 4. Sposób zgłaszania się do programu i rejestracji pacjentów a) osobiście (adres + w jakich godzinach) b) telefonicznie (nr telefonu + w jakich godzinach) a) b) III. Wykaz sprzętu, w tym medycznego, zabezpieczonego do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1 Wyposażenie gabinetu lekarskiego 2. Sprzęt medyczny do drobnych zabiegów 3. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 4. Inne wyposażenie

Postępowanie konkursowe na realizację programów zdrowotnych, prowadzone na mocy Zarządzenia Nr 1338/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 20.12.2007r. IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Lekarz (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) ze specjalizacją : a) b) c) a) b) c) 2. Inny personel medyczny (zawód, liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 3. Personel do obsługi organizacyjnej programu : osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych (liczba osób, forma współpracy z oferentem) V. Oferta cenowa realizacji programu Wyszczególnienie świadczeń Liczba świadczeń proponowana przez oferenta Koszt realizacji świadczeń stawka za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł] Specjalistyczna porada... 1 (określić rodzaj porady) Specjalistyczna porada... (określić rodzaj porady) Koszt całkowity realizacji programu [brutto złotych] słownie złotych brutto:.. 1 UWAGA Świadczeniodawca może wskazać porady bez zabiegów i/lub porady z zabiegami (należy wówczas określić rodzaj zabiegu). VI. Informacje dodatkowe 1. Czy oferent realizował profilaktyczne badania przesiewowe na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował badania? 2. Liczba osób, które korzystały z profilaktycznych badań przesiewowych na przestrzeni ostatnich trzech lat 2007r. 2006r. 2005r. 2007 r. 2006 r. - 2005 r. -