Zamawiający: Gmina Płock pl. Stary Rynek Płock. Płock, 2007 rok

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 364/07 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 9 marca 2007r. KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE : PROMOCJI ZDROWIA W SZKOŁACH / PROFILAKTYCZNYCH SZCZEPIEŃ PRZECIWKO GRYPIE / PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ PRZESIEWOWYCH BIAŁA SOBOTA 2007 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Zamawiający: Gmina Płock pl. Stary Rynek Płock Płock, 2007 rok

2 I. Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie programu zdrowotnego w zakresie : promocji zdrowia w szkołach dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Gminę Płock z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu promocji zdrowia w szkołach, stanowiących załącznik nr 1a; profilaktycznych szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców miasta Płocka w wieku 65 lat i więcej z grupy podwyższonego ryzyka - z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie, stanowiących załącznik nr 1b; profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2007 dla mieszkańców miasta Płocka z zachowaniem założeń i schematu postępowania określonych w Szczegółowych materiałach informacyjnych dla programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2007, stanowiących załącznik nr 1c; II. Okres realizacji zamówienia: kwiecień - listopad 2007r. Termin rozpoczęcia udzielania świadczeń : kwiecień 2007r. III. W konkursie mogą wziąć udział świadczeniodawcy określeni w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz z późn. zm.) VI. Sposób przygotowania oferty: 1. Oferta: a) na realizację programu promocji zdrowia w szkołach powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2a; b) na realizację programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2b; c) na realizację programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2007 powinna być sporządzona na formularzu oferty, wg wzoru określonego w załączniku nr 2c; zgodnie z wytycznymi zawartymi w niniejszym dokumencie oraz w Szczegółowych materiałach informacyjnych określonych dla każdego z ww. programów zdrowotnych. Wraz z ofertą oferent składa wszystkie wymagane załączniki. 2. Formularze oferty wraz ze szczegółowymi materiałami informacyjnymi o przedmiocie konkursu można otrzymać w Wydziale Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Płocka ul. Zduńska 3 II piętro pokój nr 250, od poniedziałku do piątku w godz oraz w środy w godz lub pobrać ze strony internetowej Urzędu Miasta Płocka ( ). 3. Oferta musi być sporządzona w języku polskim, napisana na maszynie, komputerze lub nieścieralnym atramentem. 4. Oferta musi być podpisana i opieczętowana przez przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/ -nych do reprezentowania oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta. Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 5. Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 6. Załączniki do oferty, stanowiące oświadczenia oferenta, muszą być również podpisane przez upoważnionego/- nych przedstawiciela/-li oferenta. 7. Wszystkie strony oferty muszą być parafowane przez upoważnionego przedstawiciela oferenta i ponumerowane.

3 8. W przypadku dołączenia do oferty, jako załącznika, kopii jakiegoś dokumentu, powyższa kopia musi być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający dokument lub przez oferenta. 9. Wszystkie miejsca, w których oferent naniósł zmiany winny być parafowane przez osobę podpisującą ofertę. Poprawki mogą być dokonane jedynie przez czytelne przekreślenie błędnego zapisu i wstawienie obok poprawnego. 10.Ofertę należy umieścić w zamkniętej kopercie; kopertę należy opatrzyć następującą adnotacją : adresat: Urząd Miasta Płocka, Płock, Stary Rynek 1, oferta na konkurs na realizację programu zdrowotnego w zakresie: promocji zdrowia w szkołach / profilaktycznych szczepień przeciwko grypie / profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota Nie otwierać przed dniem r. godz. 15:30, nazwa i adres oferenta. 11. Oferent nie może wycofać oferty i wprowadzić w niej zmian po upływie terminu składania ofert. 12.Oferent może złożyć nie więcej niż jedną ofertę w ramach każdego z programów zdrowotnych, objętych przedmiotem niniejszego konkursu ofert. 13.Oferent ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zaleca się, aby oferent zdobył wszelkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty i podpisania umowy. V. Sposób przedstawienia ceny oferty: 1. Oferent przedstawi ofertę cenową brutto według kalkulacji kosztów określonej w pkt V formularza oferty. 2. Cena oferenta zostanie ustalona na okres ważności umowy i nie podlega zmianom z wyjątkiem odpowiednich zapisów w umowie. 3. Cena winna być określona przez oferenta z uwzględnieniem upustów, jakie oferent oferuje. 4. Jeżeli wystąpi rozbieżność pomiędzy ceną wyrażoną cyframi i słownie, ważna będzie cena wyrażona słownie. VI. Miejsce i termin składania ofert: 1. Ofertę należy złożyć w Wydziale Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Płocka, ul. Zduńska 3 II piętro pokój nr 250, od poniedziałku do piątku w godz oraz w środy w godz Ostateczny termin składania ofert upływa dnia r. o godz 15:30. W przypadku przesłania oferty drogą pocztową o terminie złożenia oferty decyduje data wpływu do Urzędu Miasta Płocka. 3. Wszystkie oferty otrzymane po terminie podanym w pkt 2 zostaną odrzucone. VII. Termin związania złożonej oferty: Oferent związany jest złożoną ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. VIII. Miejsce i termin otwarcia ofert: Otwarcie ofert nastąpi w dniu r. o godz. 10:00 w siedzibie Urzędu Miasta Płocka, ul. Stary Rynek 1, pokój nr 18. IX. Informacje o trybie otwarcia i oceny ofert: 1. Konkurs ofert prowadzi Komisja Konkursowa powołana przez Prezydenta Miasta Płocka. 2. Konkurs ofert składa się z części jawnej i niejawnej, oferenci (lub ich upoważnieni przedstawiciele) mogą uczestniczyć w części jawnej. 3. W części jawnej konkursu Komisja Konkursowa : a) stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę ofert złożonych na realizację poszczególnych programów zdrowotnych; b) otwiera koperty z ofertami i odczytuje istotne elementy złożonych ofert, w szczególności informację o liczbie świadczeń i kwocie globalnej z tytułu realizacji danego programu zdrowotnego, c) przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia. 4. W części niejawnej konkursu Komisja Konkursowa : 1Niepotrzebne skreślić

4 a) ustala, które ze złożonych ofert spełniają warunki określone w niniejszych Szczegółowych warunkach konkursu ofert i materiałach informacyjnych o przedmiocie konkursu, odrzuca oferty nie odpowiadające ww. warunkom oraz oferty złożone po terminie; b) wybiera ofertę najkorzystniejszą albo nie przyjmuje żadnej z ofert; c) niezwłocznie zawiadamia oferentów o zakończeniu konkursu i jego wynikach na piśmie. 5. Organizator zastrzega sobie prawo do : a) wyboru więcej niż 1 oferty w ramach programów objętych niniejszym konkursem. b) odstąpienia od realizacji programu z przyczyn obiektywnych (m.in. zmian w budżecie miasta Płocka dotyczących środków na realizację programów zdrowotnych). 6. W przypadku dopuszczenia możliwości składania ofert częściowych Komisja w części niejawnej konkursu może przeprowadzić indywidualne negocjacje z oferentami w celu ustalenia : a) liczby planowanych do udzielenia świadczeń zdrowotnych, b) ceny za udzielane świadczenia zdrowotne, c) złożenia dodatkowych wyjaśnień w razie pojawienia się ewentualnych wątpliwości. X. Kryteria wyboru oferty: 1. Komisja Konkursowa porównuje oferty złożone na realizację poszczególnych programów zdrowotnych pod względem: a) zgodności zakresu świadczeń zdrowotnych oferowanych przez oferenta z zakresem określonym przez Zamawiającego, b) zgodności liczby i kwalifikacji zawodowych osób wskazanych przez oferenta, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych, z wymogami określonymi przez Zamawiającego, c) zgodności wyposażenia: sprzętu i aparatury medycznej, zabezpieczonego przez oferenta na potrzeby realizacji świadczeń zdrowotnych z wymogami określonymi przez Zamawiającego, d) ceny proponowanej przez oferenta za realizację programu zdrowotnego, e) spełnienia kryteriów dodatkowych określonych przez Zamawiającego dla poszczególnych programów zdrowotnych. 2. Podstawowym kryterium wyboru oferty na realizację programu zdrowotnego w zakresie: promocji zdrowia w szkołach / profilaktycznych szczepień przeciwko grypie / profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota będzie łączna liczba punktów uzyskanych za cenę zrealizowania świadczeń w ramach danego programu oraz za spełnienie dodatkowych kryteriów. 3. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu promocji zdrowia w szkołach oraz ich punktację: 1. Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu promocji zdrowia w szkołach na przestrzeni ostatnich trzech lat Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 2. dostępność do świadczeń w ramach programu we wszystkie dni robocze 1,00 pkt 4. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie oraz ich punktację: Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie na przestrzeni ostatnich trzech lat dostępność do świadczeń w ramach programu we wszystkie dni powszednie Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 1,00 pkt

5 5. Przyjmuje się następujące dodatkowe kryteria, które będą decydowały o wyborze oferty na realizację programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2007 oraz ich punktację: Wyszczególnienie doświadczenie w realizacji programu profilaktycznych profilaktycznych badań przesiewowych na przestrzeni ostatnich trzech lat dostępność do świadczeń zdrowotnych min. 4 godziny do danego specjalisty Punktacja za spełnienie kryterium przyjęta przez Komisję Konkursową 1 rok 0,25 pkt 2 lata 0,50 pkt 3 lata 1,00 pkt 1,00 pkt 6. Dla potrzeb porównania złożonych ofert przyjmuje się, iż cenę za realizację programu zdrowotnego Komisja Konkursowa wylicza wg stawek kapitacyjnych proponowanych przez oferenta i liczby świadczeń w wysokości określonej przez Zamawiającego jako minimum, przy czym przyjmuje się następującą punktację: a) cena najniższa we wszystkich ofertach - 10,00 pkt b) przy każdej wyższej oferowanej cenie liczbę punktów wylicza się ze wzoru: (cena najniższa / cena danej oferty) x 10,00 pkt, przy czym wynik zaokrągla się do dwóch miejsc po przecinku wg ogólnie przyjętych zasad. 7. Komisja Konkursowa dokonuje także oceny możliwości wykonania zadeklarowanej przez oferenta liczby świadczeń zdrowotnych. 8. W przypadku wyboru większej liczby ofert, Komisja może zaprosić oferentów do dalszych indywidualnych negocjacji mających na celu ustalenie ceny (w odniesieniu do ceny najkorzystniejszej dla zamawiającego) oraz liczby badań do wykonania przez każdego z nich. XI. Pouczenie o trybie składania protestów dotyczących konkursu: 1. Oferentowi przysługuje prawo składania protestu. 2. Oferent może złożyć do Zamawiającego umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 7 dni od daty otrzymania od Komisji Konkursowej zawiadomienia o zakończeniu konkursu i jego wyniku. 3. Wniesienie protestu jest dopuszczalne tylko przed zawarciem umowy z oferentem, którego oferta została wybrana. 4. Zamawiający rozpoznaje i rozstrzyga protest w ciągu 7. dni od daty jego złożenia. 5. O wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zamawiający zawiadamia niezwłocznie oferentów uczestniczących w postępowaniu konkursowym. 6. W przypadku uwzględnienia protestu Zamawiający powtarza konkurs ofert. XII. Projekt umowy na realizację programów zdrowotnych w zakresie : promocji zdrowia w szkołach / profilaktycznych szczepień przeciwko grypie / profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota stanowi załącznik nr 3. XIII. Postanowienia końcowe : W sprawach nieuregulowanych w niniejszym dokumencie mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Zatwierdził : Z upoważanienia Prezydenta Miasta Płocka Tomasz Kolczyński Zastępca Prezydenta

6 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1a Program promocji zdrowia w szkołach Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie promocji zdrowia w szkołach podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Gminę Płock 1. Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. W celu większej dostępności dla oferentów przedmiot konkursu obejmuje realizację świadczeń we wszystkich w/w szkołach, znajdujących się na następujących osiedlach ujętych w pakiety: 1) pakiet nr 1 osiedle Skarpa 2) pakiet nr 2 osiedle Dobrzyńska 3) pakiet nr 3 osiedle Łukasiewicza 4) pakiet nr 4 osiedle Tysiąclecia 5) pakiet nr 5 osiedle Stare Miasto 6) pakiet nr 6 osiedle Kolegialna 7) pakiet nr 7 osiedle Mickiewicza 8) pakiet nr 8 osiedle Wyszogrodzka 9) pakiet nr 9 osiedle Międzytorze 10) pakiet nr 10 osiedle Podolszyce Północ 11) pakiet nr 11 osiedle Podolszyce Południe 12) pakiet nr 12 osiedle Borowiczki 13) pakiet nr 13 osiedle Radziwie 14) pakiet nr 14 osiedle Góry 15) pakiet nr 15 osiedle Trzepowo Świadczeniodawca może złożyć ofertę na więcej niż 1 pakiet w ramach programu. 2. Adresaci programu Uczniowie uczęszczający do szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Gminę Płock. 3. Cel programu cel główny: przygotowanie uczestników programu do samodzielnego dokonywania wyboru zachowań właściwych dla zdrowia własnego i innych ludzi; cele szczegółowe: zapoznanie ze sposobami zachowania, umacniania i poprawy zdrowia, przekazanie zasad zdrowego stylu życia, przekazanie wiedzy na temat różnego rodzaju zagrożeń dla zdrowia oraz możliwości ich minimalizowania i eliminowania, rozwijanie zdolności do samokontroli, samoobserwacji i samopielęgnacji zdrowia, kształtowanie umiejętności różnorodnego rozwiązywania problemów zdrowotnych własnych oraz innych ludzi, wyrabianie postawy odpowiedzialności za własne zdrowie wraz z umiejętnością przewidywania skutków własnych zachowań dla zdrowia swojego i innych ludzi. 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od kwietnia do listopada 2007r. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu promocji zdrowia w szkołach wraz z harmonogramem działań zaplanowanych do realizacji w ramach ww. programu. 5. Świadczenia przewidziane w programie 1 Lista szkół prowadzonych przez Gminę Płock (program dotyczy szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych) znajduje się na stronie internetowej zarządu Jednostek Oświatowych JB

7 Zakres świadczeń w ramach programu promocji zdrowia w szkołach obejmuje przeprowadzenie: wykładów ćwiczeń z następujących zakresów: -) zdrowie promocja zdrowia, -) czynniki sprzyjające zachowaniu zdrowia, -) uwarunkowania zdrowia, -) czynniki ryzyka, -) choroba, niepełnosprawność, obejmujących 3 podstawowe sfery życia i aktywności ucznia: a) sfera życia ucznia jako jednostki, b) sfera życia ucznia jako członka rodziny i społeczności szkolnej, c) sfera życia ucznia jako członka społeczności pozarodzinnej i pozaszkolnej; przygotowanych w oparciu o Środowiskowy program wychowania zdrowotnego w szkole opracowany w Katedrze i Zakładzie Pielęgniarstwa Społecznego Wydziału Pielęgniarskiego Akademii Medycznej w Lublinie; prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej (według wzoru określonego w załączniku nr 1 do niniejszych materiałów informacyjnych). Ilość zajęć w każdej ze szkół jest proporcjonalna do liczby klas w danej szkole. 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty. 7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej programem, liczba osób, które zgłosiły się do programu. Efekty programu: większa ilość osób z umiejętnością udzielania pierwszej pomocy medycznej, większa ilość osób z umiejętnością dokonania oceny stanu swojego zdrowia, większa ilość osób posiadających znajomość podstawowych zasad higieny osobistej i otoczenia. 8. Kwalifikacje wymagane od realizatorów programu pielęgniarki ze specjalizacją: pielęgniarka środowiskowa w środowisku nauczania i wychowania, pielęgniarka środowiskowo rodzinna; higienistki szkolne. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, że osoby które będą udzielały świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w niezbędny sprzęt podstawowe wyposażenie gabinetu medycyny szkolnej, system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych.

8

9 Program promocji zdrowia w szkołach szczegółowe materiały informacyjne Załącznik nr 1 INFORMACJA nt. realizacji programu promocji zdrowia w szkołach wraz z potwierdzeniem przeprowadzenia zajęć za okres... Informacja nt. klas objętych programem zdrowotnym Wyszczególnienie klas klas łączna liczba godzin dzieci przeprowa uczestni dzonych -czących zajęć w zajęciach Informacja nt. zrealizowanych zajęć w ramach programu zdrowotnego tematyka przeprowadzonych zajęć liczba godzin z poszczególnych zajęć data przeprowadzenia poszczególnych zajęć realizatorzy zajęć: imię i nazwisko / podpis Pieczęć szkoły i podpis Dyrektora szkoły /lub Z-cy Dyrektora szkoły/ potwierdzające przeprowadzenie zajęć Nazwa i adres placówki / szkoły:

10

11 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1b Program profilaktycznych szczepień przeciwko grypie Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktycznych szczepień przeciwko grypie. Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. W celu zwiększenia dostępności dla pacjentów przedmiot konkursu obejmuje realizację świadczeń z uwzględnieniem lokalizacji obejmującej osiedla: 1) pakiet nr 1 Winiary, Skarpa, Dobrzyńska, Łukasiewicza, Tysiąclecia (od Wisły do ul. Bielskiej); 2) pakiet nr 2 Mickiewicza, Kolegialna, Stare Miasto, Wyszogrodzka, Międzytorze (od ul. Bielskiej w stronę Podolszyc); 3) pakiet nr 3 Podolszyce Północ, Podolszyce Południe, Zielony Jar, Imielnica, Borowiczki; 4) pakiet nr 4 Radziwie, Góry, Ciechomice, Pradolina Wisły. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu musi znajdować się na jednym z osiedli wymienionych w danym pakiecie. Świadczeniodawca może złożyć ofertę na więcej niż 1 pakiet w ramach programu. 2. Adresaci programu Mieszkańcy miasta Płocka w wieku 65 lat i więcej z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjenci zgłaszają się do programu bez skierowania. Zaproszenie do uczestnictwa w programie nastąpi poprzez system indywidualnych zaproszeń i/lub akcję medialną prowadzoną przez realizatora programu oraz Urząd Miasta Płocka (informacje o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w internecie, w siedzibie realizatora programu, w siedzibie Urzędu Miasta Płocka). 3. Cel programu zmniejszenie ilości zachorowań na grypę i występowania powikłań pogrypowych 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od września do listopada 2007r. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie wraz z harmonogramem działań zaplanowanych do realizacji w ramach ww. programu. 5. Świadczenia przewidziane w programie Zakres świadczeń w ramach programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie obejmuje: zakup szczepionki przeciwko grypie na sezon 2007/2008, badanie lekarskie kwalifikację do wykonania szczepienia, podanie szczepionki, prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej (według wzoru określonego w załączniku nr 1 do niniejszych materiałów informacyjnych). 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty. 7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej programem, liczba osób, które zgłosiły się do programu. Efekty programu: zmniejszenie ilości zachorowań na grypę zmniejszenie ilości powikłań pogrypowych

12 8. Kwalifikacje wymagane od realizatorów programu 1 lekarz ze specjalizacją z dziedziny medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub medycyny rodzinnej; 1 pielęgniarka środowiskowo rodzinna, personel do obsługi organizacyjnej programu osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, że osoby które będą udzielały świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w sprzęt medyczny wyposażenie gabinetu lekarskiego i gabinetu szczepień system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych.

13

14 ... pieczątka przychodni Program profilaktycznych szczepień przeciwko grypie szczegółowe materiały informacyjne Załącznik nr 1 REJESTR PACJENTÓW OBJĘTYCH ŚWIADCZENIAMI W RAMACH PROGRAMU PROFILAKTYCZNYCH SZCZEPIEŃ PRZECIWKO GRYPIE DLA MIESZKAŃCÓW PŁOCKA W WIEKU 65 LAT I WIĘCEJ * INFORMACJA DLA PACJENTA! Złożenie podpisu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie przez Zleceniobiorcę danych osobowych osób biorących udział w programie na potrzeby związane z jego realizacją i rozliczeniem w ramach umowy zawartej z Urzędem Miasta Płocka. l.p. Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Przynależność do POZ Data udzielenia świadczenia Podpis pacjenta potwierdzający wykonanie świadczenia: badanie lekarskie + szczepienie *

15 l.p. Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Przynależność do POZ Data udzielenia świadczenia Podpis pacjenta potwierdzający wykonanie świadczenia: badanie lekarskie + szczepienie *

16 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 1c Program profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2007 Szczegółowe materiały informacyjne 1. Przedmiot programu Przedmiotem postępowania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktycznych porad specjalistycznych, na które okres oczekiwania w 2006r. wynosił 30 dni i więcej, wraz z zabiegami (np. spirometria, audiometria, drobne zabiegi dermatologiczne, badania okulistyczne, itp.). Świadczeniodawcy (oferenci) przystępujący do postępowania muszą spełniać kryteria i wymagania określone w niniejszym materiale. W celu zwiększenia dostępności dla pacjentów przedmiot konkursu obejmuje realizację świadczeń w następujących pakietach : 1) pakiet nr 1 porada okulistyczna, 2) pakiet nr 2 - porada dermatologiczna, 3) pakiet nr 3 porada neurologiczna (dla dorosłych i/lub dzieci), 4) pakiet nr 4 porada kardiologiczna, 5) pakiet nr 5 porada laryngologiczna, 6) pakiet nr 6 porada pulmonologiczna, 7) pakiet nr 7 porada reumatologiczna, 8) pakiet nr 8 - porada z zakresu zdrowia psychicznego, 9) pakiet nr 9 porada z zakresu urologii, 10) pakiet nr 10 porada z zakresu nefrologii, 11) pakiet nr 11 porada z zakresu endokrynologii (dla dorosłych i/lub dzieci), 12) pakiet nr 12 porada z zakresu leczenia jaskry, 13) pakiet nr 13 porada z zakresu alergologii (dla dorosłych i/lub dzieci). Świadczeniodawca może złożyć ofertę na więcej niż 1 pakiet w ramach programu. 2. Adresaci programu Mieszkańcy miasta Płocka. Pacjenci zgłaszają się do programu bez skierowania. Zaproszenie do uczestnictwa w programie nastąpi poprzez system indywidualnych zaproszeń i/lub akcję medialną prowadzoną przez realizatora programu oraz Urząd Miasta Płocka (informacje o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w internecie, w siedzibie realizatora programu, w siedzibie Urzędu Miasta Płocka). 3. Cel programu zwiększenie wykrywalności chorób przewlekłych we wczesnym stadium, zwiększenie dostępności do porad specjalistycznych. 4. Harmonogram realizacji programu Program będzie realizowany w okresie od marca do listopada 2007r. Świadczenia w ramach programu realizowane będą w soboty, minimum 3 razy w roku. Świadczeniodawca (oferent) przedstawia szczegółowy opis realizacji programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2007 wraz z harmonogramem działań zaplanowanych do realizacji w ramach ww. programu. 5. Świadczenia przewidziane w programie Zakres świadczeń w ramach programu obejmuje: badanie lekarskie specjalistyczne, drobne zabiegi, prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej (według wzoru określonego w załączniku nr 3 do niniejszych materiałów informacyjnych). 6. Sposób finansowania świadczeń Świadczenia będą finansowane według kalkulacji kosztów określonych przez świadczeniodawcę (oferenta) w pkt V formularza oferty.

17 7. Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja realizacji programu: wielkość populacji objętej programem, liczba osób, które zgłosiły się do programu. Efekty programu: zwiększenie dostępności do porad specjalistycznych, zwiększenie wykrywalności chorób przewlekłych we wczesnym stadium. 8. Kwalifikacje wymagane od realizatorów programu lekarze ze specjalizacją przynajmniej Iº z dziedziny : -) okulistyki -) dermatologii -) neurologii -) kardiologii -) laryngologii -) pulmonologii -) reumatologii -) zdrowia psychicznego, -) urologii, -) nefrologii, -) endokrynologii, -) alergologii, personel do obsługi organizacyjnej programu osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty oświadczenie, że osoby które będą udzielały świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszego programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 9. Wyposażenie w sprzęt medyczny wyposażenie gabinetu lekarskiego, sprzęt niezbędny przy wykonywaniu drobnych zabiegów z dziedziny okulistyki, dermatologii, laryngologii, itp. system komputerowy z drukarką do gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych.

18

19 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2a Oferta na przeprowadzenie programu promocji zdrowia w szkołach (pieczątka firmowa oferenta) (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta.

20 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu II. Dostępność do programu 1. Wybór pakietu (pakietów) 2. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 3. Dni tygodnia i godziny udzielania świadczeń w ramach programu, osobno: a) wykłady a) b) ćwiczenia b) III. Wykaz sprzętu, w tym medycznego, zabezpieczonego do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1. Wyposażenie gabinetu medycyny szkolnej 2. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 3. Inne wyposażenie

21 IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Pielęgniarki (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) osobno ze specjalizacją : a) pielęgniarka środowiskowa w środowisku nauczania i wychowania a) b) pielęgniarka środowiskowo rodzinna b) 2. Higienistki szkolne (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 3. Inny personel medyczny (zawód, liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) V. Oferta cenowa realizacji programu Wyszczególnienie świadczeń Liczba świadczeń proponowana przez oferenta Koszt realizacji świadczeń stawka za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł] Wykłady 1 Ćwiczenia 1 Koszt całkowity realizacji programu [brutto złotych] słownie złotych brutto:.. 1 UWAGA: Czas trwania zajęć w ramach programu promocji zdrowia w szkołach (zarówno wykładów, jak i ćwiczeń) wynosi min. 45 minut. VI. Informacje dodatkowe 1. Czy oferent realizował program promocji zdrowia w szkołach na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował zajęcia? 2006r. 2005r. 2004r.

22 2. Liczba placówek, w których odbywały się zajęcia w ramach programu na przestrzeni ostatnich trzech lat 2006 r r r. - Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Płocka o prowadzonym postępowaniu konkursowym na realizację programów zdrowotnych; 2. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3. przez cały okres realizacji programu na zlecenie Zamawiającego, zobowiązuje się do: a) zatrudnienia przy realizacji programu osób o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w odrębnych przepisach; b) zabezpieczenia dostępu do sprzętu, w tym sprzętu medycznego, niezbędnego do prawidłowego wykonywania świadczeń zdrowotnych i odpowiadających wymaganiom określonym w odrębnych przepisach; c) udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostępnymi mu metodami i środkami, respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej; d) utrzymania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, przez cały okres realizacji programu profilaktycznego oraz nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia; e) zabezpieczenia standardu świadczeń zdrowotnych w ramach programu na poziomie nie gorszym niż określony niniejszą ofertą (z uwzględnieniem dostępności do świadczeń zdrowotnych, zabezpieczenia sprzętu na potrzeby realizacji programu zdrowotnego, liczby i kwalifikacji osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych)... podpis i pieczątka przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/-ych do reprezentowania oferenta Załączniki: 1. Sporządzony przez oferenta szczegółowy opis realizacji programu promocji zdrowia w szkołach wraz z harmonogramem działań, zaplanowanych przez oferenta do realizacji w ramach ww. programu. 2. Aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę, o którym mowa w art 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(t.j. Dz.U.z 2005r. Nr226, poz z późniejszymi zmianami) 4, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia 5. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 4. Oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 5. Polisa bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. 6. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. badania własne, dokumentacja prasowa dot. działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia oferenta, rekomendacje wg uznania oferenta). 4 w zależności od statusu prawnego oferenta 5 w zależności od statusu prawnego oferenta

23

24 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2b Oferta na przeprowadzenie programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie (pieczątka firmowa oferenta) (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta.

25 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu II. Dostępność do programu 1. Wybór pakietu (pakietów) 2. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 3. Dni tygodnia i godziny udzielania świadczeń w ramach programu III. Wykaz sprzętu, w tym medycznego, zabezpieczonego do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1. Wyposażenie gabinetu lekarskiego 2. Wyposażenie gabinetu szczepień 3. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 4. Inne wyposażenie IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Lekarze (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem)

26 2. Pielęgniarki środowiskowo rodzinne (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 3. Personel do obsługi organizacyjnej programu : osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych (liczba osób, forma współpracy z oferentem) V. Oferta cenowa realizacji programu Wyszczególnienie świadczeń Liczba świadczeń proponowana przez oferenta Koszt realizacji świadczeń stawka za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł] Zakup szczepionki Badanie lekarskie kwalifikacja do szczepienia Wykonanie szczepienia Koszt całkowity realizacji programu [brutto złotych] słownie złotych brutto:.. VI. Informacje dodatkowe 1. Czy oferent realizował profilaktyczne szczepienia przeciwko grypie na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował szczepionki? 2. Liczba osób, które zostały zaszczepione przeciwko grypie na przestrzeni ostatnich trzech lat 2006r. 2005r. 2004r r r r. - Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Płocka o prowadzonym postępowaniu konkursowym na realizację programów zdrowotnych; 2. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3. przez cały okres realizacji programu na zlecenie Zamawiającego, zobowiązuje się do: a) zatrudnienia przy realizacji programu osób o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w odrębnych przepisach; b) zabezpieczenia dostępu do sprzętu, w tym sprzętu medycznego, niezbędnego do prawidłowego wykonywania świadczeń zdrowotnych i odpowiadających wymaganiom określonym w odrębnych przepisach;

27 c) udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostępnymi mu metodami i środkami, respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej; d) utrzymania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, przez cały okres realizacji programu profilaktycznego oraz nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia; e) zabezpieczenia standardu świadczeń zdrowotnych w ramach programu na poziomie nie gorszym niż określony niniejszą ofertą (z uwzględnieniem dostępności do świadczeń zdrowotnych, zabezpieczenia sprzętu na potrzeby realizacji programu zdrowotnego, liczby i kwalifikacji osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych)... podpis i pieczątka przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/-ych do reprezentowania oferenta Załączniki: 1. Sporządzony przez oferenta szczegółowy opis realizacji programu profilaktycznych szczepień przeciwko grypie wraz z harmonogramem działań, zaplanowanych przez oferenta do realizacji w ramach ww. programu. 2. Aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę, o którym mowa w art 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(t.j. Dz.U.z 2005r. Nr226, poz z późniejszymi zmianami) 4, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia 5. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 4. Oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 5. Polisa bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. 6. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. badania własne, dokumentacja prasowa dot. działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia oferenta, rekomendacje wg uznania oferenta). 4 w zależności od statusu prawnego oferenta 5 w zależności od statusu prawnego oferenta

28 Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2c Oferta na przeprowadzenie programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota (pieczątka firmowa oferenta) (miejscowość, data) Lp. Wyszczególnienie Odpowiedź oferenta I. Dane o oferencie 1. Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej 2. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 3. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej 1 4. Nazwa podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej Imię i nazwisko 2 5. Adres wraz z kodem pocztowym numer telefonu numer faxu 6. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru (np. ewidencji działalności gospodarczej) 3 7. NIP 8. Regon 9. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta 10. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej: nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 1 Do oferty należy dołączyć aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 2 Dotyczy osób, o których mowa w art. 5 ust. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta.

29 11. Osoba odpowiedzialna za realizację programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu 12. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie programu nazwisko i imię numer telefonu numer faxu II. Dostępność do programu 1. Wybór pakietu (można wybrać więcej, niż 1 pakiet) 2. Miejsce udzielania świadczeń w ramach programu (dokładny adres, krótki opis warunków lokalowych) 3. Dni tygodnia i godziny udzielania świadczeń w ramach programu 4. Sposób zgłaszania się do programu i rejestracji pacjentów a) osobiście (adres + w jakich godzinach) a) b) telefonicznie b) (nr telefonu + w jakich godzinach) III. Wykaz sprzętu, w tym medycznego, zabezpieczonego do realizacji programu Jeżeli sprzęt medyczny nie jest własnością oferenta, do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające dostęp do sprzętu medycznego (aparatury medycznej). 1 Wyposażenie gabinetu lekarskiego 2. Sprzęt medyczny do drobnych zabiegów 3. System komputerowy wraz z drukarką (typ, opis parametrów technicznych) 4. Inne wyposażenie

30 IV. Informacje o personelu medycznym, który będzie udzielał świadczeń w ramach programu Do oferty należy dołączyć oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia zdrowotne w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego 1. Lekarz (liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) ze specjalizacją : a) a) b) c) d) b) c) d) 2. Inny personel medyczny (zawód, liczba osób, wykaz imienny tych osób, kwalifikacje tych osób, forma współpracy z oferentem) 3. Personel do obsługi organizacyjnej programu : osoba odpowiedzialna za kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych (liczba osób, forma współpracy z oferentem) V. Oferta cenowa realizacji programu Wyszczególnienie świadczeń Specjalistyczna porada... 1 (określić rodzaj porady) Liczba świadczeń proponowana przez oferenta Koszt realizacji świadczeń stawka za świadczenie [cena brutto w zł] wartość programu [kwota brutto w zł] Specjalistyczna porada... (określić rodzaj porady) Koszt całkowity realizacji programu [brutto złotych] słownie złotych brutto:.. 1 UWAGA W koszt porady wliczone jest wykonanie drobnego zabiegu (np. dermatologicznego) lub diagnostyki niezbędnej do udzielenia porady lekarskiej (np. okulistycznej) VI. Informacje dodatkowe 1. Czy oferent realizował profilaktyczne badania przesiewowe na przestrzeni ostatnich trzech lat? (proszę wpisać tak lub nie) Kto finansował badania? 2006r. 2005r. 2004r.

31 2. Liczba osób, które korzystały z profilaktycznych badań przesiewowych na przestrzeni ostatnich trzech lat 2006 r r r. - Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Płocka o prowadzonym postępowaniu konkursowym na realizację programów zdrowotnych; 2. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3. przez cały okres realizacji programu na zlecenie Zamawiającego, zobowiązuje się do: a) zatrudnienia przy realizacji programu osób o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w odrębnych przepisach; b) zabezpieczenia dostępu do sprzętu, w tym sprzętu medycznego, niezbędnego do prawidłowego wykonywania świadczeń zdrowotnych i odpowiadających wymaganiom określonym w odrębnych przepisach; c) udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostępnymi mu metodami i środkami, respektując prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej; d) utrzymania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, przez cały okres realizacji programu profilaktycznego oraz nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia; e) zabezpieczenia standardu świadczeń zdrowotnych w ramach programu na poziomie nie gorszym niż określony niniejszą ofertą (z uwzględnieniem dostępności do świadczeń zdrowotnych, zabezpieczenia sprzętu na potrzeby realizacji programu zdrowotnego, liczby i kwalifikacji osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych)... podpis i pieczątka przedstawiciela/-li oferenta upoważnionego/-ych do reprezentowania oferenta Załączniki: 1. Sporządzony przez oferenta szczegółowy opis realizacji programu profilaktycznych badań przesiewowych Biała Sobota 2007 wraz z harmonogramem działań, zaplanowanych przez oferenta do realizacji w ramach ww. programu. 2. Aktualny wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę, o którym mowa w art 12 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich / indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich / grupowych praktyk lekarskich, o których mowa w art. 50, 50a, 50b ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(t.j. Dz.U.z 2005r. Nr226, poz z późniejszymi zmianami) 4, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, potwierdzające m.in. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta, ważne do 3 miesięcy od daty wystawienia 5. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień stosowne upoważnienia udzielone tym organom. 4. Oświadczenie oferenta, iż osoby realizujące świadczenia w ramach programu posiadają kwalifikacje wymagane przez zamawiającego. 5. Polisa bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. 6. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. badania własne, dokumentacja prasowa dot. działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia oferenta, rekomendacje wg uznania oferenta). 4 w zależności od statusu prawnego oferenta 5 w zależności od statusu prawnego oferenta