WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Podobne dokumenty
WNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

MODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

MODUŁ I Obszar D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

nr wniosku PON.616.MI ET

5. Rodzaj niepełnosprawności: Przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD

Pieczęć PCPR... nr wniosku

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Powiat Województwo Tel/fax z nr kierunkowym (tel.

MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 5 POMOC W ZAKUPIE SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM LUB OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 4 POMOC W ZAKUPIE I MONTAŻU OPRZYRZĄDOWANIA DO POSIADANEGO SAMOCHODU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

/wypełnia pracownik PCPR/

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 2 POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

MODUŁ I Obszar A Zadanie nr 2

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Numer kontaktowy... Imię i nazwisko... rodzic/ustanowiony opiekun prawny* PESEL...

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier (zaznacz właściwe)

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

S t r o n a 1. Numer sprawy:

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Lubin, ul. Składowa 3

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Imię i nazwisko.. (rodzic/ ustanowiony opiekun prawny)* PESEL...

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

Numer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

Wypełnia Realizator programu

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt:

(data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, właściwe odpowiedzi zaznaczyć znakiem, ewentualnie wpisać: "NIE DOTYCZY". W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać "w załączeniu - załącznik nr..." czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: DOWÓD OSOBISTY: SERIA NR WYDANY PRZEZ ADRES / MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 WAŻNY DO DNIA ULICA NR DOMU NR LOK. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY: - DANE PERSONALNE: PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY, OPIEKUNA PRAWNEGO, PEŁNOMOCNIKA, KURATORA NIE DOTYCZY IMIĘ NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: DOWÓD OSOBISTY: SERIA NR WYDANY PRZEZ ADRES / MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 WAŻNY DO DNIA ULICA NR DOMU NR LOK. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY: - DANE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO DO WYSTĘPOWANIA W IMIENIU WNIOSKODAWCY: ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, JEŚLI JEST INNY OD ADRESU ZAMIESZKANIA: NIE DOTYCZY DANE KONTAKTOWE TELEFON E-MAIL Wniosek dotyczący dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier technicznych strona: 1 z 5

STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ZNACZNY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI I GRUPA UMIARKOWANY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY II GRUPA LEKKI CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY III GRUPA ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ( DZIECI DO 16 ROKU ŻYCIA ) ORZECZENIE WAŻNE: BEZTERMINOWO, OKRESOWO DO DNIA: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE 02-P CHOROBY PSYCHICZNE 03-L ZABURZENIA GŁOSU, MOWY I CHOROBY SŁUCHU 04-O NARZĄD WZROKU O5-R NARZĄD RUCHU 06-E EPILEPSJA 07-S ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA 08-T POKARMOWEGO 09-M MOCZOWO - PŁCIOWEGO INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE? 10-N CHOROBY NEUROLOGICZNE 11-I INNE 12-C CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE WNIOSKODAWCA PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA INWALIDZKIEGO: NIE TAK: SAMODZIELNIE, PRZY POMOCY OSÓB DRUGICH, OSOBA LEŻĄCA WNIOSKODAWCA PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY: OSÓB DRUGICH, BALKONIKA, LASKI, KUL, INNE, JAKIE? WNIOSKODAWCA POSIADA DYSFUNKCJĘ: SŁUCHU, MOWY, SŁUCHU I MOWY WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ: NIEDOWIDZĄCĄ, NIEWIDOMĄ, GŁUCHONIEWIDOMĄ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY JEST SPRZĘŻONA U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIE TAK: 2 PRZYCZYNY, 3 PRZYCZYNY WNIOSKODAWCA ZAMIESZKUJE: SAMOTNIE, Z RODZINĄ, Z OSOBAMI NIESPOKREWNIONYMI GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY: SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA); WSPÓLNE W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY SĄ TAKŻE INNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE, POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NIE TAK, ILOŚĆ OSÓB (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ) strona: 2 z 5

SYTUACJA ZAWODOWA WNIOSKODAWCY ZATRUDNIONY/A PROWADZĄCY DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ ZAREJESTROWANY/A W PUP JAKO: BEZROBOTNY/A, POSZUKUJĄCY/A PRACY NIEZATRUDNIONY/A RENCISTA / EMERYT NIE ZAINTERESOWANY PODJĘCIEM PRACY OSOBA W WIEKU 18-24, UCZĄCA SIĘ LUB STUDIUJĄCA DZIECI I MŁODZIEŻ DO LAT 18 INNE (JAKIE?) INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON - ZA OKRES OSTATNICH 5 LAT CZY WNIOSKODAWCA LUB CZŁONEK JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU), W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS? CEL (NAZWA ZADANIA USTAWOWEGO ORAZ /LUB NAZWA PROGRAMU, W RAMACH KTÓREGO PRZYZNANA ZOSTAŁA POMOC) NR ZAWARCIA UMOWY (O ILE DOTYCZY) DATA PRZYZNANIA DOFINANS. STAN ROZLICZENIA - W TRAKCIE REALIZACJI - W TRAKCIE ROZLICZENIA, - ROZLICZONA, - NIEROZLICZONA TAK NIE KWOTA ROZLICZONA RAZEM: CZY WNIOSKODAWCA w CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU BYŁ STRONĄ UMOWY ZAWARTEJ Z PFRON I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH TAK NIE PO JEGO STRONIE? JEŚLI TAK TO NALEŻY PODAĆ NR I DATĘ ZAWARTEJ UMOWY A TAKŻE PRZYCZYNĘ JEJ ROZWIĄZANIA: CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON?: TAK NIE CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC MOPS?: TAK NIE JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA: UWAGA! ZA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ CZY WNIOSKODAWCA OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE W RAMACH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH? NIE TAK, w ROKU ORGAN UDZIELAJĄCY POMOCY NIE TAK, w ROKU NALEŻY WYMIENIĆ DOFINANSOWANY SPRZĘT: ORGAN UDZIELAJĄCY POMOCY Wniosek dotyczący dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier technicznych strona: 3 z 5

WNIOSKODAWCA, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON: INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE POSIADANY SPRZĘT (NALEŻY PODAĆ RODZAJ, PRZYBLIŻONY WIEK, DATĘ ZAKUPU): PRZEDMIOT I CEL DOFINANSOWANIA: (wpisać rodzaj sprzętu lub urządzenia i cel jakiemu będzie ono służyć) MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA: INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA INFORMACJA O OGÓLNEJ WARTOŚCI NAKŁADÓW DOTYCHCZAS PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK WRAZ Z PODANIEM DOTYCHCZASOWYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA: UZASADNIENIE WNIOSKU: PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA ZADANIA: PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA: PRZEWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA KOSZT OGÓLNY: WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA: ŚRODKI WŁASNE NA REALIZACJĘ ZADANIA (MINIMUM 5 %): W TYM: INFORMACJA O INNYCH ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA (JAKICH?) zł 100 % strona: 4 z 5

OŚWIADCZAM ŻE: 1. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz, że wszystkie informacje zawarte we wniosku o dofinansowanie i w załącznikach do tego wniosku, są zgodne ze stanem faktycznym - przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych informacji eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny /DZ. U. 1997 r. Nr 88 poz. 553, ze zm./. 2. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że w przypadku ujawnienia podania we wniosku informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez MOPS środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania. 3. Oświadczam, że o dofinansowanie ze środków PFRON w/w przedmiotu wniosku ubiegam się wyłącznie w MOPS w Mysłowicach. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez MOPS w Mysłowicach wszystkich danych osobowych podanych przeze mnie w niniejszym wniosku, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity DZ. U. 2018r. poz. 1000/. Wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Miasto, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych z związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/45/WE. 5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania: likwidacja barier oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków zadania także w dniu podpisania umowy. 6. Zobowiązuje się, niezwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku, nie później jednak niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS w Mysłowicach oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych następuje na konto Sprzedawcy / Wykonawcy, na podstawie przedstawionej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innego dokumentu księgowego. 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że kwota dofinansowania do likwidacji barier technicznych wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia oraz, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 10. Oświadczam, że w przypadku przyznania dofinansowania będę dysponował/ła środkami finansowymi na opłacenie udziału własnego w postaci różnicy pomiędzy kwotą dofinansowania, ewentualnym dofinansowaniem z innych źródeł, a całkowitym kosztem realizacji zadania. miejscowość dnia / /20 r. CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY LUB PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO, PEŁNOMOCNIKA 1 miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe. O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. Wniosek dotyczący dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier technicznych strona: 5 z 5