WNIOSEK O LICENCJĘ...... ( oznaczenie przedsiębiorcy nazwa ) ( miejscowość, data )... Starostwo Powiatowe ( siedziba przedsiębiorcy ) w Przemyślu... ( NIP przedsiębiorcy ) Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej ( postawić tak )...osób... rzeczy na okres do dnia...( wpisać okres do 50 lat, nie krótszy niż dwa lata, który będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w dyspozycji wnioskodawcy ) wpisać liczbę i rodzaj pojazdów. samochód osobowy, o liczbie miejsc większej niż 5 łacznie z kierowcą, nie będący taksówką osobową samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej większej niż 3,5 tony, nie będący taksówką osobową...ilość pojazdów......rodzaj pojazdów...ilość pojazdów............rodzaj pojazdów Do wniosku dołączam: 1. Kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie. 2. Zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności osób i dobrej reputacji zał. nr 1. 3. Dokument potwierdzające spełnienie warunku o którym mowa w art. 7 rozporządzenia nr 1071/2009 WE z dnia 21 października 2009r. ( Dz. Urz. L300 z 14.11.2009r. ) tj. posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. W tym celu przedsiębiorca wykazuje poświadczone przez audytora lub odpowiednio upoważnioną osobę roczne sprawozdanie finansowe lub w drodze odstępstwa właściwy organ może zgodzić się, aby przedsiębiorca wykazał swoją zdolność finansową za pomocą zabezpieczenia takiego jak gwarancja bankowa lub ubezpieczenie, w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej z jednego lub kilku banków lub innych instytucji finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych składających solidarną gwarancję za przedsiębiorstwo. 9000 EURO na pierwszy pojazd samochodowy, 5000 EURO na każdy następny pojazd samochodowy 4. Oświadczenie: Przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy i zatrudnieni przez przedsiębiorcę kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewozy na jego rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy, przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami ( Dz. U. Nr 30, poz. 151 z późn. zm. ) oraz innych przepisów określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym
wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku zał. nr 2. 5. Wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi. 6. Oświadczenie o posiadaniu bazy zał. nr 3 7. Oświadczenie o zarządzającym transportem zał. nr 4. 8. Oświadczenie o osobie uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem na mocy umowy. 9. Dowód wpłaty za wydanie licencji. )... ( podpis wnioskodawcy pełnym imieniem i nazwiska Przyjęto dowód wpłaty nr...za udzielenie licencji w wysokości...złotych... podpis przyjmującego Udzielono licencji zgodnie z wnioskiem przedsiębiorcy a) Licencja nr druku. b) Wypisy nr druków...razem... szt.... podpis wydającego Potwierdzenie odbioru potwierdzam odbiór ww. dokumentów... czytelny podpis odbierającego, data
Zał nr 2 Przemyśl,... Oświadczenie Oświadczam, że osobiście wykonując przewozy i zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy, przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami ( Dz. U. Nr 30, poz. 151 z późn. zm. ) oraz innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy o transporcie drogowym.. ( podpis )
... Zał. nr 1 imię i nazwisko... adres Oświadczenie o niekaralności i dobrej reputacji... pesel Będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 1 k.k.) oświadczam że: 1. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwa umyślne, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu, 2. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za poważne przestępstwa umyślne, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub nałożono na nich karę administracyjną za najpoważniejsze naruszenia przepisów, o których mowa w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, 3. nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego Pouczenie: Na podstawie art. 233 2 k.k. pouczam, że zgodnie z art. 233 1 k.k. kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzącym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie własnoręcznym podpisem poświadczam zgodność w/w oświadczenia ze stanem faktycznym....
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
. Zał. nr 3... Oświadczenie o posiadaniu bazy Oświadczam, że: a) posiadam siedzibę położoną na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, pod adresem......... wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność i w której przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego, b) dysponuję co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami obowiązującymi na terenie Rzeczpospolitej Polskiej będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu, c) prowadzę działalność związaną z pojazdami, o których mowa w pkt. b), w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych w bazie eksploatacyjnej, która z znajduje się na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, pod adresem:......... Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.... miejscowość, data... czytelny podpis przedsiębiorcy
. Zał. nr 4 oznaczenie i siedziba przedsiębiorcy Oświadczenie o zarządzającym transportem Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie...... nazwa przedsiębiorcy Pan/i... imię i nazwisko został/a wyznaczony/a jako zarządzająca transportem i spełnia następujące wymagania: a) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamnetu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę rady 96/26/WE ( Dz. U. UEL.2009.300.51), b) posiada Certyfikat Kompetencji Zawodowych nr... c) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi ww. przedsiębiorstwa, d) ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem polegający na tym, ze jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą*, e) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty, f) w charakterze zarządzającego transportem, kieruję operacjami transportowymi nie więcej niż w czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów, Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.... miejscowość, data... czytelny podpis przedsiębiorcy
. Zał. nr 5 oznaczenie i siedziba przedsiębiorcy Oświadczenie o osobie uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem na mocy umowy Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie...... nazwa przedsiębiorcy Pan/i... imię i nazwisko został/a wyznaczony/a jako zarządzająca transportem i spełnia następujące wymagania: a) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty, b) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę rady 96/26/WE ( Dz. U. UEL.2009.300.51), c) posiada Certyfikat Kompetencji Zawodowych nr... d) umowa wiążąca przedsiębiorcę w ww. osobą precyzuje zadania, które ma ona wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem, e) w charakterze zarządzającego transportem, ww. osoba kieruje operacjami transportowymi nie więcej niż w czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów, f) ww. osoba wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie ww. przedsiębiorcy, a jej obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których wykonuje przewozy. Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.... miejscowość, data... czytelny podpis przedsiębiorcy niepotrzebne skreślić