DIRPiRZON.II.3.611.20.r....... (miejscowość, data) 1... (pieczęć firmowa Organizatora robót) Powiatowy Urząd Pracy w Szczeci ul. Mickiewicza 39 70-383 Szczecin W N I O S E K o zorganizowa robót publicznych dla bezrobotnych osób na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864). I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA ROBÓT 1. Nazwa:... 2. Adres siedziby:... 3. Adres miejsca prowadzenia działalności:... 4. Nazwa banku:... Numer rachunku bankowego:... 5. NIP:... REGON:... 6. Forma organizacyjno-prawna:... 7. Rodzaj prowadzonej działalności:... Data rozpoczęcia:... PKD:... 8. Organizator robót jest (właściwe zaznaczyć): gminną jednostką samorządu terytorialnego, powiatową jednostką samorządu terytorialnego organizacją pozarządową statutowo zajmującą się problematyką: ochrony środowiska, kultury, oświaty, kultury fizycznej i turystyki, opieki zdrowotnej, bezrobocia oraz pomocy społecznej, spółką wodną lub jej związkiem, jeżeli prace te są finansowane lub dofinansowane ze środków samorządu terytorialnego, budżetu państwa, funduszy celowych, organizacji pozarządowych, spółek wodnych i ich związków. 9. Stopa ubezpieczenia wypadkowego:... % 10. Kont z Organizatorem robót:... (Imię i nazwisko, stanowisko/funkcja, nr telefonu)
11. Osoby/osoba upoważnione do podpisania umowy: a)... b)... (Imię i nazwisko, stanowisko/funkcja) II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH 1. Wnioskowana liczba osób bezrobotnych:... 2. Proponowany okres zatrudnia:... miesięcy, od dnia... do dnia... 3. Miejsce pracy skierowanych osób bezrobotnych:... 2 4. Stanowiska oraz rodzaj pracy, która ma być wykonywana przez skierowane osoby bezrobotne, a że proponowane wynagrodze brutto: a)......... b)......... c)......... (nazwa stanowiska pracy, rodzaj wykonywanych prac) (ilość osób) (wynagr. brutto) 5. Kwalifikacje oraz inne wymogi, które winny spełniać kierowane osoby bezrobotne (wykształce, zawód, uprawnia, umiejętności): a)... b)... c)... 6. Wymiar czasu pracy:... 7. Zmianowość:... 8. Godziny pracy:... 9. Osoby zatrudnione w ramach robót publicznych będą wykonywały czynności: a) w ramach działalności gospodarczej w..% (wpisać ilość czasu w procentach); b) w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą podlegającą pod pomoc de minimis w.% (wpisać ilość czasu w procentach). Uwaga! Suma % z pkt a) i b) = 100% 10. Po zakończonych pracach w ramach robót publicznych zosta zatrudnionych... na okres, co najmj 3 miesięcy*: na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy, na podstawie umowy cywilno-prawnej za wynagrodzem niższym niż minimalne wynagrodze za pracę. właściwe zaznaczyć
3 III. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczeci w zakresie aktywizacji zawodowej osób bezrobotnych po okresie zatrudnia w ramach robót publicznych w okresie ostatnich 36 miesięcy przed dm złożenia nijszego wniosku. Numer umowy o zorganizowa robót publicznych liczba osób skierowanych liczba osób zatrudnionych (na umowę o pracę lub umowę cywilno-prawną) po zakończeniu umowy liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy, które utrzymały zatrud przez okres kolejnych 3 miesięcy IV. OŚWIADCZENIE Pracodawca oświadcza, że: właściwe zaznaczyć 1) Nie zalega w dniu złożenia wniosku z wypłacam wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpiecze zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. Zalega w dniu złożenia wniosku z wypłacam wynagrodzeń pracownikom lub opłacam należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpiecze zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2) Otrzymał pomoc de minimis w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień ` wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy.** Nie otrzymał pomocy de minimis w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy. 3) Otrzymał pomoc publiczną w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy, dotyczącą tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.** Nie otrzymał pomocy publicznej w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy, dotyczącą tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 4) Nie zalega z opłacam w termi innych danin publicznych. Zalega z opłacam w termi innych danin publicznych. **Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udziele pomocy: 1. Wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 2. Oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis; 3. Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik nr 1.
4 Do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc zaświadczeń, oświadczeń lub informacji o których mowa wyżej, wniosek zosta rozpatrzony. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy w Szczeci, zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Załączniki:... (data i podpis Organizatora robót) 1. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy przez osobę/osoby podpisującą/e wniosek i umowę. 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. nr 1 do wniosku) w przypadku, gdy pracodawca wykazał w punkcie 9 lit. b) na stro 2 wniosku, że osoby zatrudnione w ramach robót publicznych będą wykonywały czynności w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą podlegającą pod pomoc de minimis. 3. Zgłosze Krajowej Oferty Pracy. I N FO R MA C JA Zasady organizacji robót publicznych regulują następujące akty prawne: 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 13.06.2013 r. poz. 674 ze zmianami). 2) Rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. 2014 r., poz.864). 3) Rozporządze Komisji Wspólnot Europejskich Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządze (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007). 4) Rozporządze Komisji Wspólnot Europejskich Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) 5) Rozporządze Komisji Wspólnot Europejskich Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) 6) Rozporządze Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. 2010 nr 53 poz. 315). Po przeanalizowaniu nijszego wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Szczeci w ciągu 30 dni podejmie decyzję na temat organizacji robót publicznych. W przypadku przyjęcia wniosku zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy. Złoże wniosku gwarantuje przyznania robót publicznych. Informacje na temat robót publicznych w Po wiatowym Urzędzie Pracy w Szczeci, pok. 267 lub pod numerem tel. 91 42 54 963
5 UWAGA! Formularz wypełniają tylko ci pracodawcy, którzy w pkt. 9 lit. b) na stro 2 wniosku wykazały, że osoby zatrudnione w ramach robót publicznych będą wykonywały czynności w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą podlegającą pod pomoc de minimis. Załącznik nr 1 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. nr 53, poz. 311 oraz z 2013 r. poz. 276) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa..... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby......... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
6 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka). 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : l) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)....... 8. Data utworzenia... 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
7 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy l) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów.
8 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis 9 Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?... 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. l, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
10 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznacze pomocy 1. 2. 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".
11 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: l) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe
12
13 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY (w ramach robót publicznych) I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy............... 3. Pracodawca jest agencją zatrudnia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej * TAK NIE 4. Imię i nazwisko pracodawcy lub osoby wskazanej przez pracodawcę w sprawie oferty... telefon lub inny sposób porozumienia się (adres e-mail)... 2. Adres pracodawcy Kod pocztowy.. -. ulica..... miejscowość..... gmina... adres e-mail.... Oświadczam, że w okresie do 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za narusze praw pracowniczych i jestem objęty postępowam wyjaśniającym w tej sprawie. pieczątka i podpis 5. Forma prawna prowadzonej działalności* 1) spółka prawa cywilnego 2) spółka prawa handlowego 6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 7. Częstotliwość kontów PUP z osobą wskazana przez pracodawcę: 1. co 3 dni 8. Liczba zatrudnionych pracowników... 3) działalność gospodarcza 4) jednostka państwowa 2. co dni 9. Numer statystyczny pracodawcy (REGON). 10. NIP.... 11. Forma upowszechniania krajowej oferty pracy* 1) zawierającej dane umożliwiające identyfikacje 12. Oferta jest w tym samym czasie zgłoszona do innego PUP * 13. Forma kontu z pracodawcą*: 1) Kont osobisty 2) Kont telefoniczny 3) CV na adres e-mail pracodawcy krajowego TAK NIE 4) CV + list motywacyjny przesłać pocztą 5) Inny 2) zawierająca tych danych II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnia lub przygotowania zawodowego 14. Nazwa zawodu... 15. Nazwa stanowiska... 16. Liczba wolnych miejsc zatrudnia.......... - w tym dla osób pełnosprawnych..... 17. Kod zawodu wg KZiS...... 18. Wnioskowana liczba kandydatów. 19. Adres miejsca wykonywania 20. Przekaza oferty pracy 21. Rodzaj umowy * 22. Oferta pracy jest ofertą pracy pracy w celu upowszechnia 1) na czas określony tymczasowej*. w innym PUP 2) na czas określony. 3) na okres próbny TAK NIE. 4) umowa na zastępstwo 5) umowa zlece 6) umowa o dzieło
. 14 7) umowa o pracę 8) inne tymczasową 23. Dodatkowe informacje * 24. Inne koczne informacje * 26. Wymiar czasu pracy * 27. System i rozkład czasu Wymagana informacja do pracy * 1) możliwość wniosku celem uzyskania przez 1) pełen etat zakwaterowania podmiot zezwolenia na 1) jednozmianowa zatrud cudzoziemca 2) inny. 2) dwie zmiany 2) praca w wolne dni 3) trzy zmiany TAK NIE 4) ruch ciągły 3) pracodawca pokrywa koszt 25. Pracodawca zainteresowany 5) czas równoważny zatrudm kandydatów 6) przerywany dojazdu do Polski krajów EOG* 7) inny. 28. Wysokość wynagrodzenia 29. System wynagradzania (miesięcz brutto) (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja).. 32. Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy: Poziom wykształcenia... Umiejętności... Uprawnia... Doświadcze zawodowe... Znajomość języków obcych, z uwzględm poziomu ich znajomości (słaby, biegły) III. Adnotacje urzędu pracy TAK NIE w godz. od...do.. Jeśli zaznaczono TAK wypełnić załącznik 1! 30. Data rozpoczęcia 31. Data ważności oferty zatrudnia 33. Ogólny zakres obowiązków:............... 34. Numer pracodawcy 35. Data przyjęcia zgłoszenia 36. Numer zgłoszenia 40. Sposób przyjęcia oferty 1) osobiście 37. Data odwołania oferty 38. Pośrednik pracy realizujący 39. Forma realizacji ofert 2) pisem ofertę pracy 1) Skierowania 3) inna forma 2) Giełda Pracy 4) faks 3) Inne 5) e-mail * właściwe zaznaczyć UWAGA! Zgod z art. 36 ust. 5epkt. 2 Ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy w przypadku zaistnia okoliczności powiatowy urząd pracy może przyjąć oferty pracy