Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Gimnazjum w Borui Kościelnej na rok szkolny 2016/2017 /dotyczy dzieci zamieszkałych poza obwodem Gimnazjum w Borui Kościelnej; wniosek należy złożyć w Gimnazjum pierwszego wyboru w terminie do 10 czerwca 2016r./ WYBRANE Gimnazja wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Gimnazjum Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru 1. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka 2. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka: Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych Miejsce pracy Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych Miejsce pracy
3. Dodatkowe, dołączone do wniosku informacje o dziecku: stanie zdrowia, orzeczeniu lub opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzebie szczególnej opieki, stosowanej diecie, zaleceniach lekarskich, innych: jakich /właściwe podkreślić lub wpisać/ tak nie 4. Dodatkowe, dołączone do wniosku informacje o preferowanym wyborze rodzaju oddziału w Gimnazjum oraz drodze kandydata do szkoły: * *- Załącznik Nr 1 - obowiązkowy tak nie 5. KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) 1. Kryteria przyjęć wynikające ze statutu Gimnazjum Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja uczęszcza do Gimnazjum w Borui Kościelnej 2. Kandydat wychowuje się w rodzinie wielodzietnej 3. Rodzice lub jeden z rodziców/ prawnych opiekunów kandydata są zatrudnieni na terenie Gminy Nowy Tomyśl Uwagi: 1. Warunkiem przyjęcia kandydata do wybranego oddziału w szkole jest ponadto spełnienie szczegółowych kryteriów określonych w regulaminach naboru do poszczególnych typów oddziałów. 2. Potwierdzeniem spełniania kryteriów, o których mowa w punkcie 5 podpunkt 1 jest dokumentacja Gimnazjum, a podpunktów 2-3 wniosku są oświadczenia rodziców/ prawnych opiekunów. 3. W przypadku nie przedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że kandydat nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.. podpis matki lub opiekunki prawnej... podpis ojca lub opiekuna prawnego
Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 2135, zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takim jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2016/2017. Powyższe dane będą przechowywane przez cały okres edukacji w Gimnazjum w Borui Kościelnej. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych lub liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna prawnego, oświadczenie
Załącznik Nr 1 Dodatkowe, dołączone do wniosku informacje o drodze kandydata do szkoły oraz o preferowanym wyborze rodzaju oddziału w Gimnazjum w Borui Kościelnej na rok szkolny 2016/2017: Informuję, że w szkole podstawowej, moje dziecko / imię i nazwisko dziecka/ jako obowiązkowego języka obcego uczyło się: :/wskaż odpowiedni kwadrat/: języka angielskiego języka niemieckiego. W Gimnazjum proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej: (proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat): oddział z dodatkowym modułem zajęć z wiedzy o kulturze krajów anglojęzycznych w języku angielskim oddział o podstawowym ramowym planie nauczania DROGA UCZNIA DO SZKOŁY Rodzice (prawni opiekunowie) uczniów spoza obwodu Gimnazjum w Borui Kościelnej zobowiązani są zapewnić dowóz i odwóz dziecka we własnym zakresie. Proszę zaznaczyć w jaki sposób dziecko będzie dojeżdżało do szkoły: dowóz własny autobus PKS Przybliżona odległość do szkoły w kilometrach:...... /podpisy rodziców/opiekunów/
.. /pieczątka Gimnazjum/ POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Gimnazjum w Borui Kościelnej potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły i wprowadził do ewidencji przyjmowania wniosków pod numerem... Boruja Kościelna, dn.... /pieczątka i podpis dyrektora/